加速康復(fù)外科理念下多學(xué)科共管模式在胸腰椎骨折圍手術(shù)期中的應(yīng)用

周紅霞，劉雪萍，金偉燕

胸腰椎骨折是脊柱骨折中最常見類型，約占90%，多與交通事故、高處墜落和不慎跌倒等意外事件有關(guān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。目前，臨床治療胸腰椎骨折的方式主要包括保守治療和手術(shù)治療兩種類型，主要以后者為主，但其手術(shù)效果存在明顯差異[2]。研究表明合理有效的護(hù)理模式可提高手術(shù)療效。近年，加速康復(fù)外科（ERAS）理念引入國內(nèi)，在胸外科、普通外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科和骨科等各外科學(xué)中迅速發(fā)展，護(hù)理作為ERAS重要組成部分獲得臨床的肯定，但并無統(tǒng)一的具體方案[3-4]。此外，多學(xué)科共管模式是基于多學(xué)科協(xié)作（MDT）發(fā)展而來的另一新型護(hù)理模式，使護(hù)理工作規(guī)范化、系統(tǒng)化及綜合化，對提高整體診療水平具有十分重要的意義[5-6]。本研究探討ERAS理念下多學(xué)科共管模式在胸腰椎骨折圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果，旨在為胸腰椎骨折患者提供最佳護(hù)理方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集 2021年1月至2022年1月浙江省麗水市人民醫(yī)院收治的胸腰椎骨折患者進(jìn)行前瞻性研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為胸腰椎骨折且符合擇期手術(shù)指征，（2）患者自愿且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他骨折，（2）合并椎間盤損傷，（3）合并神經(jīng)損傷，（4）腫瘤所致病理性骨折，（5）存在認(rèn)知功能和精神障礙。共納入100例胸腰椎骨折患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組男30例，女20例；年齡20～80歲，平均（60.4±11.9）歲；文化程度：小學(xué)5例，初中8例，高中14例，大專及以上23例；骨折原因：交通傷15例，墜落傷22例，摔傷13例。觀察組男28例，女22例；年齡20～80歲；平均（60.6±11.6）歲；文化程度：小學(xué)7例，初中7例，高中16例，大專及以上20例；骨折原因：交通傷14例、墜落傷24例、摔傷12例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前檢查、評估和告知、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后巡視、遵醫(yī)囑執(zhí)行等。觀察組實施ERAS理念下多學(xué)科共管模式護(hù)理。第一，建立專業(yè)團(tuán)隊—由護(hù)理人員牽頭（護(hù)士長、1位副高護(hù)師和責(zé)任護(hù)師），聯(lián)合1位手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、影像科、檢驗師、輸血科、營養(yǎng)師、心理咨詢師和康復(fù)科醫(yī)師（要求職稱均為中級及以上），由護(hù)理人員負(fù)責(zé)各學(xué)科溝通協(xié)作。第二，設(shè)計并制定護(hù)理清單，將清單懸掛于患者病床床尾，并由責(zé)任護(hù)士依據(jù)清單內(nèi)容執(zhí)行打鉤并簽字，主要分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三部分。具體內(nèi)容如下，術(shù)前：（1）為骨科每天安排特定的手術(shù)間，并保證手術(shù)間和手術(shù)室人員充足，同時規(guī)范手術(shù)流程。（2）健康教育：每周一和周三定期開展健康知識講座，通過視頻、圖片及3D模型等多種方式告知患者及家屬不同部位胸腰椎骨折的影響、手術(shù)方式、自身須注意的地方及本研究方案的優(yōu)勢。（3）各學(xué)科評估：分別由影像科評估患者骨折部位及是否累及神經(jīng)、錐間盤等；由檢驗科醫(yī)師對檢驗結(jié)果進(jìn)行檢查及解釋，評估術(shù)前應(yīng)激水平和凝血功能等；由麻醉師評估患者麻醉風(fēng)險，制定并實施超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中擬定最佳麻醉方案和術(shù)后鎮(zhèn)痛方案；由心理咨詢師評估患者術(shù)前心理狀態(tài)，對心理狀態(tài)欠佳者制定干預(yù)計劃；由康復(fù)科醫(yī)師告知患者及家屬需要注意的情況，并制定康復(fù)護(hù)理計劃；由手術(shù)醫(yī)師完成患者及或家屬術(shù)前談話，告知可能發(fā)生情況但同時須提高其手術(shù)信心，增強圍手術(shù)期依從性；由護(hù)理人員根據(jù)患者創(chuàng)傷程度、基礎(chǔ)疾病和各器官功能等制定術(shù)中可能出現(xiàn)問題的護(hù)理應(yīng)對措施；由輸血科聯(lián)合麻醉及手術(shù)醫(yī)師制定患者用血計劃。術(shù)中：（1）麻醉醫(yī)師根據(jù)術(shù)前擬定的麻醉方案執(zhí)行，并根據(jù)患者術(shù)中情況制定相關(guān)變化預(yù)案。（2）手術(shù)護(hù)師實時監(jiān)測患者的情況變化，并準(zhǔn)備術(shù)前擬定護(hù)理應(yīng)對措施的相關(guān)醫(yī)療用品，以便最快最好地解決術(shù)中可能出現(xiàn)的問題。（3）輸血科醫(yī)師積極配合術(shù)中用血要求，保證手術(shù)順利完成。術(shù)后：（1）術(shù)后第1天多學(xué)科聯(lián)合查房，評估患者術(shù)后狀況，并針對可能并發(fā)癥制定預(yù)先護(hù)理干預(yù)計劃。（2）術(shù)后再次組織心理咨詢師對患者心理進(jìn)行評估，并為心理狀態(tài)較差的患者制定個性化心理療法，由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，此外叮囑護(hù)理人員定期為患者播放舒緩的音樂或搞笑的電影，同時向患者展覽成功案例。（3）康復(fù)師為患者制定專業(yè)、個體化康復(fù)計劃，提供視頻講解、具體方案及目標(biāo)，并由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)執(zhí)行及監(jiān)督。（4）術(shù)后在麻醉師的指導(dǎo)下上自控鎮(zhèn)痛泵，并實時根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整方案，以上均由責(zé)任護(hù)師執(zhí)行。（5）麻醉清醒后采用咀嚼口香糖法刺激腸道蠕動，待排氣后可少量進(jìn)水，后由營養(yǎng)師評估患者身體狀況后為其制定針對性飲食方案。第三，由護(hù)士長或副高職稱護(hù)師定期檢查清單，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，對于無法解決的問題可統(tǒng)一收集在多學(xué)科合作交流會上呈現(xiàn)討論，尋找最佳解決問題的方法。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（入院至手術(shù)時間、手術(shù)總時間和術(shù)中出血量）、應(yīng)激指標(biāo)[C-反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）]、營養(yǎng)指標(biāo)[轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）和白蛋白（ALB）]變化、恢復(fù)情況評估指標(biāo)（疼痛評估、總住院時間和腰椎功能評分）及術(shù)后并發(fā)癥情況。采用視覺模擬評分法（VAS）評估術(shù)前和出院時疼痛。采用日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）[7]評估術(shù)前和出院時腰椎功能。并發(fā)癥包括下肢深靜脈血栓（DVT）、肺部感染、尿路感染和壓瘡。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組入院至手術(shù)時間、手術(shù)總時間和術(shù)中出血量均少于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組應(yīng)激指標(biāo)和營養(yǎng)指標(biāo)變化比較 兩組術(shù)后3天CRP、IL-6、TRF和ALB差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)和營養(yǎng)指標(biāo)變化比較

2.3 兩組恢復(fù)情況評估指標(biāo)比較 兩組出院時VAS、JOA評分及總住院時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組恢復(fù)情況評估指標(biāo)比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 對照組發(fā)生DVT 1例，肺部感染3例，尿路感染4例，壓瘡1例，總發(fā)生率18.00%；觀察組肺部感染1例，尿路感染1例，總發(fā)生率4.00%；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（2=5.005，P＜0.05）。

3 討論

近年來，胸腰椎骨折發(fā)生率呈明顯上升趨勢，手術(shù)治療是胸腰椎骨折最有效的治療手段，故手術(shù)需求也與日俱增。但研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)效率、術(shù)后并發(fā)癥和康復(fù)效果等存在明顯差異，傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理模式已不能滿足患者需求[8]。ERAS是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出的加快患者手術(shù)恢復(fù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，近年ERAS理念引入我國外科臨床護(hù)理，但尚未形成統(tǒng)一規(guī)范，且其方案及效果均有待考究[9]。MDT是目前國內(nèi)各級公立醫(yī)院的關(guān)注重點，基于MDT的多學(xué)科共管模式發(fā)展迅速，其實質(zhì)是以護(hù)士為主導(dǎo)，并由多學(xué)科共同參與合作的模式，在改善患者病情、預(yù)防和減少并發(fā)癥具有重要意義，其自身優(yōu)越性和不可替代性日益凸顯[10]。本研究結(jié)果顯示觀察組入院至手術(shù)時間、手術(shù)總時間和術(shù)中出血量均少于對照組（均P＜0.05），分析原因可能為檢驗科、影像科和急診科等在接診后均以最快的速度完成診斷及術(shù)前檢查，后由麻醉科和手術(shù)醫(yī)生等進(jìn)行術(shù)前評估以制備完善的手術(shù)方案，并啟動手術(shù)室聯(lián)動機制，有效減少手術(shù)等待時間，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，最大程度降低手術(shù)風(fēng)險。

有研究表明應(yīng)激反應(yīng)和營養(yǎng)狀況是影響術(shù)后康復(fù)的重要因素[11-12]。本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后CRP和IL-6均低于對照組，但觀察組TRF和ALB高于對照組，這說明實施ERAS理念下多學(xué)科共管模式護(hù)理可減輕應(yīng)激反應(yīng)，提高營養(yǎng)水平。究其原因發(fā)現(xiàn)基于ERAS理念的多學(xué)科共管模式術(shù)前預(yù)先針對生理和心理進(jìn)行干預(yù)，減輕因手術(shù)和疾病本身及患者不良心理狀態(tài)對機體的應(yīng)激反應(yīng)，同時術(shù)后先后通過咀嚼口香糖法和營養(yǎng)師的專業(yè)飲食方案保證患者營養(yǎng)水平。此外，本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后VAS評分降低、JOA評分升高，這說明實施ERAS理念下多學(xué)科共管模式可減輕胸腰椎骨折患者疼痛，同時明顯改善腰椎功能，達(dá)到快速康復(fù)的目的。分析原因是因為疼痛管理貫穿術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，同時也有康復(fù)師制定的專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練計劃并有專業(yè)護(hù)理人員指導(dǎo)監(jiān)督完成，達(dá)到事半功倍的效果。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，其中骨科手術(shù)常見并發(fā)癥—DVT和壓瘡被扼殺在搖籃中，這可能是因為觀察組制定了針對性和專業(yè)性強的并發(fā)癥預(yù)先干預(yù)方案，但也不排除研究對象少所導(dǎo)致的結(jié)果偏倚。

綜上所述，ERAS理念下多學(xué)科共管模式不僅可提高胸腰椎骨折手術(shù)效率，還可減輕應(yīng)激反應(yīng)，提升營養(yǎng)，加快腰椎功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥。但本研究仍存在以下不足：（1）樣本量偏少，結(jié)果存在偏倚；（2）ERAS和多學(xué)科共管理念尚未在醫(yī)護(hù)及患者中完全普及，方案實施存在偏倚，使推廣受限。后續(xù)將加大ERAS和多學(xué)科共管理念的推廣，并增加研究對象人數(shù)，完善胸腰椎骨折護(hù)理方案。