改良消痔靈注射術治療直腸黏膜內脫垂40例

柯敏輝，黃鴻鈴，李雪玉，鄭霞霞

（1.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004）

直腸黏膜內脫垂（internal rectal prolapse，IRP）是引起出口梗阻型便秘的常見原因之一，臨床以肛門墜脹、排便頻繁及排便不盡感為主要癥狀，可嚴重影響患者的生活質量［1］。目前對IRP的發病機制尚未完全闡明，無論是保守治療還是手術介入，都仍存在著較大的局限性。內科保守治療可在一定程度緩解IRP患者的癥狀［2］，但無法有效地糾正直腸解剖異常形態，故只適用于輕度IRP。中重度IRP治療仍以手術切除脫垂的直腸黏膜為主［3］，但其術后排便癥狀改善情況并不理想，這與術后直腸腸壁伸展性及儲袋作用降低進而改變直腸順應性有關［4］。近年來，筆者在前期動物實驗［5-6］基礎上，對傳統消痔靈注射方法進行改良，采用該改良消痔靈注射術治療IRP 40例，療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 IRP診斷參照中華中醫藥學會制定的《中醫肛腸病常見疾病診療指南》［7］。

1.2 納入標準 ① 年齡18～60歲；② 自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ① 伴有直腸外脫垂者；② 懷孕及哺乳期女性；③ 合并潰瘍性結腸炎、克羅恩病等感染性消化道疾病者；④ 惡性腫瘤患者；⑤ 伴精神異常、不能配合手術者；⑥ 血友病或有出血傾向者。

1.4 一般資料 選取于2020年3月—2022年3月福建中醫藥大學附屬第二人民醫院肛腸科病房和門診就診的IRP患者40例，其中男17例，女23例；年齡32～60歲，平均（49.25±10.42）歲；病程3～24個月，平均（8.65±4.57）個月。

2 方 法

2.1 治療方法 40例IRP患者均行改良消痔靈注射術：患者取側臥位，1%利多卡因肛周局部浸潤麻醉后，采用5號針頭抽取消痔靈注射液10 mL＋利多卡因注射液5 mL＋滅菌注射用水5 mL配制的混合液；選取的2個注射平面分別距齒線5 cm與3 cm處脫垂的直腸黏膜，每個平面均在直腸前壁的1點和11點分別注射1.2～2.4 mL混合液，在直腸側壁的3點和9點分別注射0.8～1.6 mL混合液，在直腸后壁的5點和7點分別注射1.0～2.0 mL混合液。根據術前排糞造影與3D肛門直腸檢測結果，對黏膜脫垂明顯的部位，注射量宜大，反之量宜小。注射完畢后，手指在肛內反復按摩數次，以注射部位無硬結為度，使混合液在注射部位均勻分布、充分吸收。

2.2 觀察指標

2.2.1 癥狀積分評定 于治療前、術后8周參照《慢性便秘的診治指南》［8］中癥狀積分評定標準對臨床癥狀進行評分，見表1。癥狀總積分為各個癥狀積分之和。

表1 癥狀積分評定標準

2.2.2 3D直腸測壓檢查 于治療前、術后8周采用美國Sierra Scientific Instruments（SSI）公司生產的高分辨率固態測壓系統（型號：A100）進行3D直腸測壓檢查，測得肛管最大收縮壓、肛管靜息壓和直腸順應性。

2.2.3 直腸下段黏膜瞬時受體電位香草酸亞型1（TRPV1）與瞬時受體電位通道亞型A1（TRPA1）蛋白相對表達量測定 于治療前、術后8周在直腸鏡下，于齒狀線上3 cm、截石位11點位各取1塊直腸下段黏膜組織，采用Western blot測定其直腸下段黏膜TRPV1、TRPA1蛋白相對表達量。具體操作：將組織剪碎、裂解，充分研磨；以12 000 r/min轉速離心5 min后取上清液，使用分光光度計進行蛋白測量；用10%、SDS-PAGE分離膠電泳，轉移至PVDF膜上，用5%脫脂奶粉TPBS封閉1.5 h，孵育目的一抗（TRPA1抗體、TRPV1抗體、GAPDH抗體均用1%脫脂奶粉TPBS稀釋，稀釋比例分別為1∶1 000、1∶1 000、1∶1 500），4℃搖床過夜；次日TPBS洗膜10 min×3次后，室溫孵育相對應的二抗1 h（二抗稀釋比例均為1∶5 000），TPBS洗膜10 min×3次，最后滴加顯影液，Bio-Rad顯影系統獲取印記圖像；內參GAPDH進行灰度值比較，計算出每個指標的相對灰度值，即為該指標的蛋白相對表達量。

2.3 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據處理。計量資料呈正態分布的以（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗；非正態分布的以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3 結 果

3.1 治療前與術后8周癥狀積分比較 見表2。

表2 治療前與術后8周癥狀積分比較［M（P25，P75）］ 分

3.2 治療前與術后8周3D直腸測壓指標比較 見表3。

表3 治療前與術后8周3D直腸測壓指標比較（±s）

表3 治療前與術后8周3D直腸測壓指標比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05。

3.3 治療前與術后8周直腸下段黏膜TRPV1、TR?PA1蛋白相對表達量比較 見表4。

表4 治療前與術后8周直腸下段黏膜TRPV1、TRPA1蛋白相對表達量比較（±s）

表4 治療前與術后8周直腸下段黏膜TRPV1、TRPA1蛋白相對表達量比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05。

4 討 論

IRP屬于中醫脫肛病范疇，主要病機為氣虛下陷，使直腸黏膜與肌層固攝不牢并逐漸分離。消痔靈注射液主要作用成分為五倍子、明礬，二者味酸、澀，根據“酸可收斂，澀可固脫”之特性，故消痔靈注射液具有收斂、固脫的作用［9］。筆者前期在對IRP兔行消痔靈傳統均勻注射術，結果發現傳統注射術治療后，直腸不同位置的生物力學性質存在差異，影響脫垂的注射效果，因而針對IRP患者脫垂的不同情況進行“個體化”制定，以期更有針對性地改善脫垂的直腸黏膜［6］。本研究結果顯示：行改良消痔靈注射術后患者的排便頻率、排便時間、肛門墜脹感、直腸排空不盡感等癥狀均得到改善，其療效顯著，表明改良消痔靈注射術能有效地改善IRP患者的排便情況，可進一步在臨床推廣應用。

為進一步研究消痔靈改善排便癥狀的作用機制，對肛管最大收縮壓、肛管靜息壓、直腸順應性等反映直腸運動和排便反射的重要指標進行檢測。其中，肛管最大收縮壓和肛管靜息壓分別反映應激時和靜息時維持肛門自制的功能；直腸順應性則反映腸壁伸展性、儲袋功能、感覺閾值和排便閾值，這是影響排便反射的重要因素［10-11］。但IRP患者在排便時近側直腸黏膜向內套入遠端的腸腔或肛管內，致直腸的黏膜壁增厚，內腔容量變小，直腸內對糞便的貯存能力降低以及對直腸內壓力耐受下降，即直腸順應性降低，并使得直腸處于高敏感狀態，因而出現便意頻繁、排便不盡感等癥狀［12-13］。本研究結果顯示：治療后肛管最大收縮壓、肛管靜息壓無明顯變化，但直腸順應性明顯提高，說明改良消痔靈注射術既不會影響肛門自制功能，還可通過提高直腸順應性，提高直腸儲便能力，降低其敏感性，從而改善便意頻繁、墜脹感、排便不盡感等癥狀。

有研究發現TRPV1、TRPA1在IRP患者直腸黏膜中的表達明顯升高，并與直腸順應性降低有顯著的相關性［14-15］，提示引起IRP患者的直腸高敏感性的原因不單純是解剖異常所致的直腸內腔容量變小，還伴隨著一系列復雜的病理變化。TRPV1廣泛分布于腸道黏膜下神經叢，可參與腸道敏感性、運動的調節［16］；TRPA1作為腸嗜鉻細胞的感受器，通過5-羥色胺（5-HT）信號通路釋放5-HT，從而調節腸道運動［17］。在長期伴有便意頻繁、肛門墜脹不適癥狀患者的直腸黏膜中，TRPV1和TRPA1表達顯著升高，故二者的表達情況可在一定程度上反映腸道的敏感性及動力情況［18］。本研究結果顯示：術后8周直腸下段黏膜TRPV1、TRPA1蛋白相對表達量均顯著降低。由此推測直腸順應性的改變和TRPV1、TRPA1的表達是相互影響，其中的調控機制還有待后續進一步研究。

綜上所述，改良消痔靈注射術可顯著改善IRP患者的臨床癥狀，提高直腸順應性，并下調直腸下段黏膜TRPV1、TRPA1蛋白的表達。