骨科一體化全程康復模式在肘關節骨折術后患者中的應用效果

鐘志嬌 李娟 李亦嘉 馮亞青

肘關節作為人體內結構較為復雜的一處關節，其中存在較多重疊的骨質，是人體最常出現骨折情況的關節[1]。肘關節骨折多為外界因素引起，如跌落、車禍等，包括尺骨鷹嘴骨折、橈骨小頭骨折、肱骨內外側髁骨骨折、尺骨冠狀突骨折等。因人體肘關節上臂與前臂間存在機械性連接，即具有屈伸肘關節、旋前、旋后等功能，因此患者肘關節骨折時，其肘部則出現連續性中斷，局部韌帶及肌肉組織也將出現不同程度的損傷，影響患者的肘關節功能[2]。肘關節囊處為半透明狀，其組織結構相對薄弱，且肘關節囊與肘關節之間存在高和諧度，在相關的肌肉韌帶間同樣具有密切連接，故肘關節處在出現外傷時表現異常敏感。肘關節的解剖結構相對特殊，患者在愈合過程中若未能得到適當處理，則可能引發關節功能障礙；患者若為復雜肘關節骨折，則會出現多種并發癥癥狀。骨折內固定手術是治療肘關節骨折的常用方式，且伴隨著內固定技術的不斷發展，手術的治療效果同樣在不斷提升[3]。但骨折類患者往往還依賴于長時間的康復干預。傳統的康復醫學雖能夠一定程度上改善患者關節功能障礙，但因肘關節處復雜的解剖結構，致使干預效果不佳。骨科一體化全程康復模式是現階段一類新型的骨科康復模式，其本質為團隊治療模式，即需骨科、康復科及其他相關科室共同參與，將骨科治療與康復干預進行結合，為患者提供適宜的、個性化的康復干預方案[4]。相關研究表明，骨科一體化全程康復模式能夠有效改善人工全膝關節置換術患者的術后康復效果[5]。本研究旨在探討骨科一體化全程康復模式對肘關節骨折患者術后功能康復及生活質量的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫院2020年9月—2021年2月收治的86例肘關節骨折患者作為研究對象。納入條件：結合X線影像診斷、患者自述、臨床癥狀表現等，均可確診為肘關節骨折；患者均接受骨折切開復位內固定手術治療，且肘關節固定良好；年齡≥18歲；患者臨床資料、既往病史清晰，具有自主交流能力。排除條件：存在嚴重的肝、腎功能衰竭或合并其他嚴重基礎性疾病；合并精神類疾病；合并嚴重的軟組織挫傷、病理性骨折、開放性骨折或血管神經損傷；對本次研究所應用的護理方法不予配合；治療依從性及溝通能力差；病歷資料不全。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組與觀察組，各43例。對照組中男27例，女16例；年齡57.16±8.53歲；BMI 23.53±2.28；病程43.12±2.97 d；骨折類型：肱骨遠端骨折15例，橈骨小頭骨折13例，尺骨鷹嘴骨折15例；骨折部位：左側29例，右側14例。觀察組中男25例，女18例；年齡55.08±9.48歲；BMI 23.60±2.24；病程43.45±2.81 d；骨折類型：肱骨遠端骨折16例，橈骨小頭骨折14例，尺骨鷹嘴骨折13例；骨折部位：左側28例，右側15例。兩組患者的性別、年齡、BMI、病程、骨折類型、骨折部位的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本次研究經過醫院醫學倫理委員會批準；患者對本次研究所應用的護理方法無異議；患者及其家屬均對本次研究表示知情，自愿簽署知情協議書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 患者予以常規護理，入院時向其宣教肘關節骨折的治療方式、注意事項及預后等；術中及術后密切觀察患者的機體情況，并監測其生命體征；在遵從醫囑的前提下，指導患者合理、按時服用藥物，并告知患者藥物可能出現的不良反應，做好應對措施；指導患者合理飲食，鼓勵其進食新鮮的水果及蔬菜，注意飲食禁忌，避免辛辣油膩的食物；主動與患者進行溝通，并對其心理狀況進行評估，對評估結果進行匯總，采用心理疏導的方式緩解患者的負性情緒；術后指導患者進行手部的輕微主動訓練，然后結合患者病情指導其進行靜態牽伸技術訓練；選擇適宜的初始角度進行屈肘、伸肘訓練，直至患者患臂無痛感。

1.2.2 觀察組 患者在對照組基礎上行骨科一體化全程康復模式，具體方法如下。

（1）術前階段：由康復科醫師、康復治療師及骨科醫護人員共同對患者進行術前查房，并就患者的病情進行討論；在術前了解患者的病史、臨床表現、輔助檢查結果、患肢感覺與運動功能、患者全身狀況等相關信息；組織患者及其家屬參加術前健康宣教，引導患者及其家屬明確手術方式、術后相關并發癥、康復訓練方式等。康復治療師指導患者接受等長收縮訓練（收縮PC肌20次，每次收縮時保持1~2 s，后放松肌肉，每天3次）、直腿抬高運動訓練（伸直手臂，抬高其上肢，直至手臂與身體呈180°，保持5 s，后緩緩恢復原狀，重復20~50次該動作，每天4次）、體位轉移訓練（由臥位轉為坐位、坐位轉為站位，重復10次該動作，每天3次）、本體感覺訓練（引導患者適應肘關節的變化，建立肘關節平衡控制能力）、平衡訓練（利用平衡板、平衡木或在窄道上步行、身體移位運動、平衡運動等方式進行練習）及肺功能訓練（以坐位方式，深吸氣，直至達到必要吸氣容量，吸氣后，關閉其聲門，進行短暫的憋氣，收縮腹肌，使機體前傾，后用力咳嗽）；向患者說明術后禁忌體位及動作；如果患者肥胖，則指導其減重減脂；調查患者的術前恐懼情況，明確后對其進行適當的心理疏導，協助其克服畏難情緒。

（2）手術當天：在患者完成手術后進入病房，即對患者進行康復干預；為患者進行手術側健肢位擺放，注意保持其肘關節過伸，懸空其肘關節，通過肢體的重力使肘關節過伸；并對患者的術側肢體及肩部進行適當按摩，由此促進其機體血液循環，降低患者疼痛閾值，但在按摩過程中應注意保護患者的切口；訓練患者進行有效咳嗽、深呼吸、肱四頭肌訓練、靜力性收縮訓練等。

（3）術后階段：患者若應用加壓包扎敷料，則及時為其去除，并在創面換藥后為其改用普通敷料；對患者的肘關節進行冰敷，并為其雙上肢穿戴彈力襪，每日進行1次雙上肢靜脈泵治療，持續8周；對患者的肱骨進行拿、揉手法放松治療；結合患者的恢復情況，對其進行抬高訓練、肘關節伸直訓練（按摩患者肱三頭肌1 min，引導其前臂向肘關節伸展至最大角度，反復小角度振動拉伸，后反復進行前臂旋前旋后活動，各活動20次為1組動作，每天3次）、肘關節活動度訓練、肌肉等長訓練等；引導患者逐漸以臥位轉變至坐位，且活動由病床轉移至椅子；在患者術后第2天時指導患者進行關節本體感覺、平衡、協調性訓練，督促家屬對患者進行監督，輔以夾板、繃帶等物品進行恢復；在患者休息時為其抬高患肢；在術后結合患者的情況為其適當增加訓練頻度及力量。

（4）出院前階段：對患者的肘關節疼痛情況、雙側上肢肌力、關節活動度平衡協調性、抬舉能力、心理狀況等進行評估，組織患者家屬學習各階段的康復方案，重點學習肘關節伸直訓練的相關內容，并要求患者后續定期進行復查；告知患者勿提拿重物，避免勞累 ；指導患者合理飲食，保持合理體質量；術后6個月內嚴禁患者攀爬、提重物。

1.3 觀察指標

（1）術后功能康復：應用Mayo肘關節功能評分[6]對患者肘關節功能進行評價，該評分共包含疼痛、運動功能、穩定性及日常活動4個維度，其中疼痛分值0~45分，運動功能分值0~20分，穩定性分值0~10分，日常活動分值0~25分，總分為100分，得分≥90分記為優，得分75~89分記為良，得分60~74分記為中，得分＜60分記為差；記錄并對比患者干預前后的Mayo肘關節功能評分。

（2）生活質量：應用健康調查簡表（SF-36）[7]對患者的生活質量進行評價，該簡表包括生理功能、生理職能、精神健康、活力、情感職能、社會功能、軀體疼痛感及總體健康8個維度，總分均為100分，得分越高表明生活質量越好。

（3）關節活動度：應用通用量角器測量患者的肘關節活動度，即由同一專業測試人員進行測試，詳細記錄患者的測試結果；記錄并對比患者干預前后的關節活動度。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后肘關節功能恢復程度比較

干預前，兩組患者肘關節功能比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，兩組患者肘關節功能均有改善，優良的比例增高；組間比較，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后肘關節功能比較

2.2 兩組患者干預前后SF-36生活質量量表評分比較

干預前，兩組患者SF-36生活質量量表各維度評分的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，兩組患者SF-36生活質量量表各維度評分均升高；組間比較，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后SF-36量表評分比較（分）

2.3 兩組患者干預前后肘關節活動度比較

干預前，兩組患者肘關節活動度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，兩組患者肘關節活動度均升高，改善明顯；組間比較，觀察組患者肘關節活動度高于對照組，改善程度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后肘關節活動度比較（°）

3 討論

肘關節骨折多發生于尺橈關節、肱橈關節及肱尺關節三處，這是因為以上三處關節位于滑膜之中，上尺橈關節在旋前、旋后時，其肱尺關節、肱橈關節處則出現屈肘運動[8]。且肘關節囊為半透明狀，相對薄弱，而肘關節間存在高和諧度的聯結，與韌帶的肌肉存在密切聯系，由此肘關節在出現外周損傷時更為敏感[9-10]。肘關節內骨、軟骨在肘關節出現損傷時常引起關節囊出現組織粘連，而肘關節則出現攣縮，由此影響肘關節的正常生理功能。肘關節骨折患者常需應用石膏、夾板等進行骨折處固定，由此將限制肘關節骨折部位的制動[11]。肘關節在被動制動6 d后常出現屈肘肌腹的相對縮短，且3周后關節周圍的疏松組織將轉變為致密的結締組織[12]。相關研究表明，肘關節骨折患者在接受手術治療后，其淋巴回流常出現功能障礙，且局部組織水腫將引起患者關節囊出現粘連，致使關節功能障礙[13]。因此，給予患者適宜的干預則能夠促進其關節功能恢復。圍術期系統康復治療、骨科一體化全程康復模式等已廣泛應用于骨折患者的術后恢復。骨科一體化全程康復模式則強調住院期間盡早介入患者的康復進程，由骨折、康復科兩個科室共同參與患者的干預方案制訂，并綜合應用多種康復手段，最大限度恢復患者的關節功能，促進其恢復。骨科一體化全程康復模式在實際應用時應注意患者的機體情況，若其存在不適表現，則應停止。骨科一體化全程康復模式能夠規范康復治療方案，為患者恢復肘關節正常動力學機制，減輕疼痛，改善患者的關節畸形，提升關節周圍肌肉的力量，患者的肘部功能得以改善。

本研究結果表明，骨科一體化全程康復模式干預后，觀察組患者的Mayo肘關節功能優于對照組，肘關節活動度高于對照組，說明該模式能夠有效促進肘關節骨折患者術后功能康復。即提示在該護理模式的干預下，術前、術后的健康宣教可促使患者的肘關節屈伸肌肉屈伸強度明顯提升，由此加強臂叢神經對屈伸肌肉的支配能力，并結合被動牽引等方式對攣縮的關節囊、肌肉、肌腱等產生相應的刺激作用，由此提升肘關節周圍組織的順應性；而術后的康復訓練則可改善其肘部損傷及血液循環，提升肘關節活動度，加速清除其病理產物，由此緩解患者的疼痛程度，這與李冉等[14]研究結果相類似。

本次研究結果顯示，干預后，觀察組患者的SF-36生活質量量表各維度評分高于對照組，由此說明骨科一體化全程康復模式能夠有效改善肘關節骨折患者的生活質量。提示在該護理模式的干預下，護理人員在術前對患者進行預告，克服患者對自身骨折手術治療的恐懼，在術后嚴格控制患者的行為，促進患者養成良好的生活習慣，使患者能夠正視自身骨折情況，改變自身不良的應對方式，這與張宏等[15]研究方式及結果相類似。

綜上所述，應用骨科一體化全程康復模式針對干預肘關節骨折患者，能夠有效促進其術后功能康復，改善患者生活質量。但是，本研究樣本量較少，具有一定的限制性，有待之后的研究進一步擴充樣本量來進行更全面的數據驗證；其次，本研究所選病例均來自本院創傷及小兒骨科，因此樣本收治的場域有限，分布比較單一，有待今后的研究在更廣闊的場域在更復雜的樣本中進行更全面的驗證。