打造群眾滿意的“15分鐘醫保服務圈”

□ 張勁松

2021年，《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》指出：“構建全國統一的醫療保障經辦管理體系，大力推進服務下沉，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。”江蘇省委省政府《關于深化醫療保障制度改革的實施意見》和《江蘇省“十四五”醫療保障發展規劃》要求：“構建全省統一的醫療保障經辦管理體系，構建‘15分鐘醫保公共服務圈’，實現鄉鎮（街道）為民服務中心、村（社區）便民服務中心就近辦理。”

為化解“最需要醫保經辦服務的基層最缺乏醫保經辦服務”的下沉難題，南通市醫療保障局從保障民生的高度、服務便民的深度精準發力，積極探索推進醫保經辦服務下沉鄉鎮（街道）、村（社區）路徑，構建起橫到邊、縱到底、全覆蓋的基層醫保便民服務體系，持續提升基層醫保服務能力，激發出醫保經辦服務基層治理新效能，探索出一條醫保服務的有效路徑。

構建統一的城鄉全覆蓋格局

“我父親在南京住院時沒刷醫保卡，現在要報銷，在南通醫保APP上點開地圖搜索，很快就找到離家最近的這個醫保服務點了，住院發票直接交給工作人員，特別方便。”11月8日上午，正在通州區東社鎮醫保窗口辦理報銷手續的居民曹美鑾特別滿意，“以前住院報銷、醫保繳費記錄查詢要花長時間到區醫保經辦大廳辦理，現在家門口就能辦了，真好！”如今，像曹女士這樣在“家門口”就能享受到醫保便捷公共服務的人越來越多，這得益于全面推行的“15分鐘醫保服務圈”建設。

精心打造四級服務體系。緊貼市情民情，緊緊扭住“示范點”這一承上啟下的關鍵節點，以“標準化、規范化”為建設標尺，以省級“四個最”和“六統一”為服務目標，將102家“15分鐘醫保服務圈”示范點鄉鎮（街道）全覆蓋作為布局特色，搭建起市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）四級醫保政務服務“縱到底”；第三方經辦力量“橫到邊”；醫保志愿者和村（社區）干部“落到點”的立體化、多層次、縱橫交錯的醫保經辦服務網絡，穩妥推進醫保服務向基層下沉延伸，讓企業、群眾在家門口面對面就近辦、現場辦。

堅持“管理向上集中，服務向下延伸”，積極引導社會力量參與醫保公共服務。充分借助定點醫藥機構、商業銀行、郵政、保險公司等第三方經辦單位分布廣泛、人流量大等優勢，將醫保高頻經辦業務和咨詢事項全面下沉。目前，全市已建設154家“醫保便民藥店”，全部接入了全省統一的電子處方流轉平臺，確保至少30種集采藥品、國談藥品“零差率”銷售，實現了全市鄉鎮（街道）“醫保便民藥店”全覆蓋，讓群眾在家門口就能買得到、用得上質優價宜的好藥。

推進標準化規范化建設。適應新形勢下醫保服務體系構建要求，建立上下貫通、運行高效的基層醫保經辦服務體系，打通了服務的“最后一公里”。通過牽頭申報《“15分鐘醫保服務圈”服務規范》南通市地方標準項目，建立起全市規范統一的經辦體系，明確各級經辦職責，重點完善鄉鎮（街道）“15分鐘醫保服務圈”示范點、編制和職責及村（社區）代辦醫保業務職責，解決了基層醫保經辦“誰來干、干什么”的問題。

著力規范服務事項清單。在全面開展省清單13項經辦業務的基礎上，按照應進必進、充分授權的原則，將照護保險失能失智評定申請等南通特色經辦業務納入鄉鎮（街道）示范點辦理。幫辦代辦資料三個工作日內流轉至上一層級，把醫療費用手工（零星）報銷、異地轉診人員備案等19項業務下沉到鄉鎮（街道）辦理，把城鄉居民參保登記等6項業務下沉到村（社區）辦理，確保即時辦理事項平均辦理時長不超過10分鐘。

推進高效便捷的信息化建設

沒有規范化、就沒有標準化；沒有標準化，就沒有信息化。零星報銷是否便捷、回款是否快速直接影響參保群眾的醫保體驗感。因此，實現“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”，對于提升參保群眾的獲得感和滿意度尤為重要。南通市醫療保障局加快數字化改革步伐，通過緊扣滿足參保群眾核心利益關切和推進醫保信息化“雙輪”，做好“驅動”文章，實現醫保經辦服務事項在基層“馬上辦、網上辦、就近辦、一次辦”，由點到面為參保群眾提供高效、便捷、安全的醫保經辦服務。

一體化網上申辦。南通市醫療保障局通過持續提升智能經辦水平，真正實現數據多跑路，群眾少跑腿。各服務示范點均與全市醫保政務服務窗口、園區“醫保辦事處”、醫院“醫保服務站”等實體經辦大廳一體化同步接入國家醫保信息平臺“一套系統”通辦。統一設置自助服務區，順暢登陸“江蘇政務服務網”和“江蘇省醫療保障網上服務大廳”，全面實現32項醫保經辦業務網上申辦。

不見面全市通辦。示范點廣泛開展“江蘇政務服務網”“江蘇醫保云”和“南通醫保APP”等平臺的線上辦理指導。作為江蘇省內首個醫保移動服務平臺，南通醫保APP與國家醫保電子憑證無縫對接，覆蓋全市二級以上定點醫藥機構，實現網上預約掛號及醫保移動支付等9項就醫購藥服務，32項醫保經辦業務實現“掌上”全市通辦。并率先開啟了就醫購藥不出門、全流程不見面的“互聯網+醫療+醫保”服務新方式。

信息化手段運用。積極推出“郵政代跑腿”服務，群眾在基層網點提交的材料當日通過EMS送至上級經辦機構。自主開發電子發票掃描錄入系統，實現幫辦代辦業務經辦機構和基層站點無差別受理、同標準辦理、零時差辦結。

創新精細便民的點單式服務

示范點依托基層服務體系，創新“點菜單式”服務。從群眾辦事找部門找窗口轉變為送服務到身邊，主動問需于民，建立“精準發現問題——精準答復問題——精準解決問題”機制，關注“一老一小”、困難居民、重特病等群體，開通“送政策上門”“送服務上門”等“綠色通道”，做到“醫保服務全，有事找專員”的一對一服務。

落實紓困政策精準服務。重視經辦臺賬建立和維護，精準采集和動態管理區域內各類服務對象基礎信息，夯實精細化服務工作基礎。所在鄉鎮（街道）均配備村（社區）專（兼）職醫保服務人員，融入各社區和村居，切實發揮幫辦代辦和宣傳末梢作用，把醫保政策、報銷流程給群眾講明白、說清楚。針對有需要的企業或群眾尤其是老弱病殘群體，主動開展“上門服務”，將醫保服務送到田間宅頭，提供多元選擇和替代服務。

創新辦理渠道延伸服務。全面實施“前臺綜合受理，后臺分類辦理，窗口統一出件”的綜合柜員制服務模式，為參保群眾提供“一門進、一站式”服務。根據服務對象實際需要和合理訴求，開展幫辦代辦、容缺受理、預約辦理、延時服務等創新服務。及時開展相關法律法規、政策、業務經辦宣傳和咨詢解釋工作。對咨詢度較高的業務“進家入戶”主動宣傳解釋，切實滿足群眾知曉政策、享受政策的需求，協助推動醫保政策、醫保改革在基層落地落實，讓參保群眾充分享受醫保改革紅利。

心系需求強化評價反饋。“15分鐘醫保服務圈”示范點均建設在交通便利、群眾辦事便捷的地區，大廳設置填單臺、敬老專座，并配備公共傘架、自助飲水機、手機充電站等便民服務設施，疫情防控物品、醫療急救包、血壓儀等基礎醫療設備，為辦事群眾提供舒心、暖心、省心的辦事體驗。強化“好差評”運用，在窗口、熱線、網站等渠道設置了“好差評”評價途徑，確保“一人一評、一事一評”，強化評價、反饋、整改、監督全流程銜接，使得示范點建設更加完善、更加親民。