濕熱蘊結型痛風性關節炎病因病機及治則探討

劉瀟锘　高明利

【摘 要】 痛風性關節炎屬于自身免疫性疾病，中醫將其命名為“濁瘀痹”，眾多學者通過臨床比對研究得出其以濕熱蘊結型多見。從病因病機及治則對濕熱蘊結型痛風性關節炎進行探討，其病機以脾腎兩虛為本，外感或內生濕熱為標。清脾胃濕熱，以活血通絡為治則；清肝膽濕熱，以涼血化瘀為治則；清膀胱濕熱，以解毒通淋為治則。

【關鍵詞】 痛風性關節炎；濕熱蘊結；病因病機；治則

痛風性關節炎是單鈉尿酸鹽沉積引發的炎癥和組織損傷，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關的代謝性風濕病［1］。臨床以驟然發生的關節紅、腫、熱、痛，劇烈疼痛及功能障礙為主要表現，發病時間多在夜間，初發階段病程短，一般可自行緩解，發作時間隨病史的延長而增加，首發受累關節常為第一跖趾關節，其他關節亦可累及，以40～60歲人群發病率最高［2］，主要誘因為飲酒、飲食和勞累。中醫古代即有“痛風”病名，對痛風最早的認識見于《靈樞·賊風》。國醫大師朱良春提出將“濁瘀痹”作為痛風的中醫病名［3］。李慧樂［4］參照《中醫病證診斷療效標準》對299例痛風性關節炎患者進行證候分析發現，濕熱蘊結證223例（97.38%），痰濁阻滯證24例（10.48%），痰瘀互結證21例（9.17%），肝腎陰虛證9例（3.93%），脾虛濕蘊證9例（3.93%），脾腎兩虛證6例（2.62%）。韓曼等［5］參照《中藥新藥臨床研究指導原則》《中醫病證診斷療效標準》對205例痛風性關節炎患者進行證候分析發現，脾虛濕阻證83例（40.49%），濕熱蘊結證80例（39.02%），痰瘀互結證42例（20.49%）。由此可知，濕熱蘊結證痛風性關節炎最多見。閆海峰等［6］檢索痛風文獻歸納分類中藥的功效組成，結果表明，利濕藥 > 活血化瘀藥 > 補虛藥 > 清熱藥。因此可知，清熱利濕法在痛風的治療過程中起決定性作用。故從病因病機和治則對濕熱蘊結型痛風性關節炎進行分析探討，為此后的診斷和治療提供新方法。

1 濕熱蘊結型痛風性關節炎的病因病機

本病發生的原因為人體正氣不足，臟腑功能失調，以致濕熱痰瘀等病理產物聚于體內，留滯經絡；又因外邪侵襲，飲食勞倦，房室不節，內外合邪，氣血凝結不通所致。濕熱蘊結證常見于痛風性關節炎的急性發作期［7］。趙振昌［8］認為，感受外邪、飲食不節、陰陽失調、七情內傷等皆為臟腑功能失調的致病因素，病理性代謝產物聚于體內而不能及時排出，從而蘊結成毒，以脾腎虧虛為本，邪毒貫穿疾病的全過程。

1.1 脾胃濕熱 濕熱之邪停留于脾胃，以致脾失健運、胃失和降所形成的證候。脾胃氣機升降失和，尿酸濁毒排泄障礙［9］。其主要病因是飲食不節，過食膏粱厚味，導致濕熱內生、蘊結脾胃引起，或因外感濕熱之邪交遏于中焦而致病。脾胃位于中焦，脾主運化而胃主受納，脾氣主升而胃主通降，脾喜燥惡濕而胃喜潤惡燥。《素問·厥論篇》提出：“脾主為胃行其津液者也。”《素問·至真要大論篇》謂：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”濕邪內生，郁而化熱。脾為運行水濕的樞紐，脾胃因各種原因受損，使其運化失常而水濕內停。濕邪內阻日久，郁而化熱，形成濕熱之證。清·章虛谷《醫門棒喝》提出：“胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰，濕土之氣同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃。”清·葉天士《溫熱論》則提出，濕熱證屬于內邪與外邪合為病，“外邪入里，里濕為合”。即發病的直接原因為外感之邪，而內在原因為內蘊之濕。六淫的風熱之邪，在脾失健運而內蘊濕邪的情況下，風熱與內濕結合形成濕熱。正如薛生白所云：“太陽內傷，濕飲停聚，客邪再致，內外相引，故病濕熱。”若外感風寒之邪犯肺，氣機升降失常，亦傷脾胃，致濕從中生，蘊而化熱，形成濕熱。李培旭［10］認為，先天不足、過食肥甘厚味致脾腎功能失調，使其失去運化水濕及主水的功能，致濕熱內生，郁久化毒，濕聚成痰，痰阻為瘀，痹阻經脈；或因飲食不調，內生濕毒與瘀血互結，致濕濁中阻，脾胃失和，痹阻絡脈，形成痛風。而大腸主傳化糟粕，濕熱之邪侵襲大腸，膠著難分，壅阻氣機，則無以分清別濁。尿酸是人體嘌呤的最終代謝產物，其2/3在腎內代謝，剩余1/3由腸道代謝。近年來研究發現，除腎以外，腸道是尿酸代謝的另一重要場所［11］。嘌呤代謝紊亂以及腸道、腎臟中對尿酸的轉運方式的改變被普遍認為是導致高尿酸血癥的主要原因［12］。

1.2 肝膽濕熱 濕熱邪氣停留于肝膽，主要病因是飲食不調，嗜酒或過食肥甘辛辣，釀成濕熱，日久化熱，交阻于肝膽所致；亦可因外感濕熱或脾虛內生濕熱致病。肝膽亦位于中焦，肝為剛臟而膽為中清之府，肝主疏泄而膽主決斷，肝喜條達而惡抑郁。元·朱震亨《格致余論·陽有余陰不足論》提出：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”若外感濕熱；或偏嗜肥甘厚膩，釀濕生熱；或脾胃失運，內生濕熱，均可導致肝膽郁阻，形成肝膽濕熱證。過度憂思會抑制肝主疏泄，脾升胃降的協調依賴于肝的疏泄功能，正所謂“土得木而達”。肝失疏泄則氣機不暢，脾胃升降失和，則形成濕熱，也可造成肝膽或脾胃濕熱。李曉晨等［13］認為，痛風性關節炎患者是因飲食偏嗜而致濕熱內生，濕熱痹阻絡脈，則氣血運行不暢。

1.3 膀胱濕熱 濕熱之邪蘊結于下焦膀胱，氣化無權，多由于飲食不節，偏嗜肥甘厚味或嗜酒而致濕熱內生；或外感濕熱之邪，下注膀胱，使氣化不利，清濁失辨致小便異常，則成膀胱濕熱證。膀胱主貯存和排泄尿液，腎氣與膀胱之氣的升降協調是膀胱貯存與排泄尿液的重要條件。朱金萍等［14］認為，痛風性關節炎患者素體多虛，且嗜酒、過食肥甘厚膩，致脾虛失運，濕濁內生，日久化熱，下注足踝，痹阻絡脈，氣血凝滯，不通則痛，則關節腫痛、畸形。

2 濕熱蘊結型痛風性關節炎的治則

對于濕熱蘊結型痛風性關節炎，高明利［15］認為，痛風屬本虛標實，虛實夾雜之證，其病機是在稟賦不足、脾腎兩虛的基礎上，內生痰濁瘀血，積久化熱致經絡、諸節阻滯。現從此角度論述濕熱蘊結型痛風性關節炎的治療法則。

2.1 清脾胃濕熱，活血通絡 痛風性關節炎患者濕熱之邪內蘊脾胃，阻礙受納運化功能，使氣機升降失常，故脘腹脹滿，食少納呆，惡心嘔吐；濕熱阻滯氣機，腑氣不通，氣機運行不暢，則大腸傳化糟粕功能失職，分清別濁功能失常，故見大便溏薄，里急后重；脾胃為生濕之源，脾胃不和，濕邪困著，流注肢體，則神疲乏力，身重肢倦；濕為陰邪，其發病多位于人體的下肢，濕熱下注，熏蒸于內，纏綿悱惻，流聚無常，則下肢關節焮紅腫痛、拒按，得涼則舒，心煩口渴，溲黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數。臨床多見于濕熱并重或濕重于熱的患者，治療以清熱化濕通絡、活血理氣和中為主，因濕邪易阻氣機，理氣有益祛濕，祛濕常用蒼術、藿香、佩蘭、白扁豆、薏苡仁、肉豆蔻、茯苓等芳香化濕、淡滲利濕的平和之品，待濕去熱孤再酌情配伍清熱藥。針灸治療本證則針刺足三里、豐隆、陰陵泉、天樞、曲池、上巨虛、解溪、關元、中脘、梁丘、地機。痛風的發生與肥胖、糖脂代謝紊亂密切相關，西醫學目前主要采用抗炎鎮痛、降尿酸等措施，但會伴見消化系統及肝功能損害等不良反應［16］。明·方谷《醫林墨繩》提出：“養血則便自安，調氣則后重自除。”鮑清輝等［17］整理研究認為，應用四妙丸加減治療濕熱蘊結證痛風，可減輕患者癥狀和改善部分免疫學指標。

2.2 清肝膽濕熱，涼血化瘀 痛風性關節炎患者濕熱之邪蘊結于肝膽，致肝疏泄失權，氣機受阻，氣血瘀堵，膽汁不循常道而橫溢，故胸脅灼熱脹滿，或脅下有痞塊拒按，身目俱黃，口干口苦，顴紅溲黃；濕熱蘊結，脾胃納運失司，升降失常，故腹滿納呆，嘔惡便溏或便秘，流注關節則關節疼痛、變形，筋脈拘急，屈伸不利，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數。臨床見于濕重于熱或熱重于濕的患者，治療以清熱除濕通絡、疏肝利膽化瘀為主。濕重則著重于化濕，兼以清熱；熱重則著重于清熱，佐以化濕。方藥常用茵陳、郁金、白豆蔻、清半夏、秦艽、木通、黃芩、石菖蒲、赤芍、龍膽瀉肝丸、王氏連樸飲、三仁湯、茵陳蒿湯、黃芩滑石湯等。針灸治療本證則針刺行間、太沖、陽陵泉、肝俞、膽俞、三陰交、期門。平凡等［18］總結汪悅經驗認為，采用清肝膽濕熱、涼血化瘀法治療痛風性關節炎改善患者臨床癥狀卓有成效，還可調節患者的免疫功能，且未見明顯不良反應。

2.3 清膀胱濕熱，解毒通淋 痛風性關節炎患者濕熱之邪蘊結于膀胱，氣機運化失常，則少腹脹滿，小便頻急澀痛，點滴不下或淋漓不盡；熱盛則小便短赤，灼傷脂絡則為血尿，蘊積日久則煉為砂石，濕盛則小便渾濁如膏，濕熱蘊積于體內則身熱，煩渴引飲，久病常累及于腎而見腰膝疼痛，侵犯關節則關節痛如被杖，紅腫變形，局部酸麻疼痛，屈伸不利；舌紅、苔黃膩、脈數均為濕熱之象。治療以清熱解毒、利水通淋為主，藥物常用金銀花、車前草、蒲公英、萹蓄、石韋、野菊花、金錢草、紫花地丁等。臨床本證常見于急性發作，但因診治欠妥或不徹底，也可轉變為慢性疾病，濕熱未盡，濕邪與熱邪相合，則易傷陰化燥，故不應執著于清利，應以祛除余邪為主，適當加入甘寒滋養的藥物，如山藥、百合、麥冬、沙參、玄參、石斛等，以達到標本兼顧的目的。針灸治療本證則針刺中極、委中、秩邊、委陽、腎俞、膀胱俞、三陰交。魏亞莉［19］應用加味澤瀉飲治療濕熱瘀阻型急性痛風性關節炎，加味澤瀉飲可以改善臨床癥狀，提高治愈率，降低疾病活動指數評分。

3 小 結

當今，痛風性關節炎患者常見于濕熱蘊結型已被大多數醫者充分了解，也相應歸納了濕熱蘊結證的理論研究方向和臨床方藥治療。近5年，濕熱蘊結型痛風性關節炎通過中醫治療已證明其獨特的臨床療效，針對疾病的病因病機和癥狀，能有效改善患者的整體狀況，緩解患者的疼痛程度，但仍處于對其缺乏統一認識的狀態。鑒于此，應更加深入地研究濕熱蘊結型痛風性關節炎論治的中醫理論，可運用大樣本的隨機對照試驗對濕熱蘊結型痛風患者進行臨床研究。痛風性關節炎的基本病機以脾腎兩虛為本，外感或內生濕熱為標。中醫始終秉持著標本兼治，扶正祛邪并舉的原則，清熱祛濕以治標，同時兼顧補脾益腎以治本。中醫藥治療痛風性關節炎經歷了多年的傳承與發展，建立了完備的診療體系，其安全有效已得到臨床認證，不良反應少也填補了西藥治療的弱點，故中醫藥治療痛風有顯著優勢。運用整體觀念深入探討濕熱蘊結型痛風性關節炎的病因病機，使其臨床療效進一步提高是我們今后努力的方向。

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