突發公共衛生事件應對中區域性醫療中心韌性建設的實踐與探索：以上海某區屬三級綜合性醫院為例

—— 范曉彧 馬 駿 郎毓倩

2022年3月-5月，上海經歷了新冠肺炎奧密克戎變異株引發的疫情暴發，大批醫療機構和醫護人員連續60余天奮戰在抗疫一線。在與疫情的交鋒、與病毒的對峙中，醫院的應急管理體系經受了嚴峻的考驗。可以預見，在當前與未來相當長一段時間內，提升常態化疫情防控和局部應急處置能力，將成為確保醫院可持續發展的重要命題。新冠肺炎疫情引發的重大突發公共衛生事件具有不可預測因素多、持續時間長、風險多重疊加、負面效應輻射廣等特點，傳統應急管理模式、防御風險的策略，對規模、資源有限的區域性醫療中心會顯得滯后與艱難，而能促使組織在過程中展現出抵抗、吸收、恢復、適應、學習能力的韌性建設，則更加適用于突發公共衛生事件中醫院的危機管理。

1 醫院韌性建設的概念和評價體系

2021年10月19日，世界衛生組織(WHO)官網發布了 “關于建立有韌性的公共衛生系統”的文件，強調各國必須做好準備，使其衛生系統能夠持續抵御公共衛生風險對全民健康安全構成的威脅。至此，增強衛生系統韌性成為全球衛生政策研究的熱點[1]，同時，建設韌性醫院也成為衛生健康部門應對災害風險的新元素。

1.1 韌性的概念

韌性，最初是一個物理學概念，表示物體受外力作用時，產生變形而不易折斷的性質。進入21世紀以來，逐步被引入到災害管理領域。在危機管理中，韌性指的是個體或系統受到來自內外部的壓力或刺激時，能夠有序自我調整、適應，使其恢復或達到新平衡的能力[2]。延伸到醫院管理范疇，韌性可理解為危機事件發生時，醫療機構在維持醫療服務和救治職能穩定的同時，抵抗、吸收、應對事件沖擊，并迅速恢復原狀態或適應新狀態的能力。

1.2 韌性建設的評價指標

韌性建設近年來被應用于各領域、各行業的防災減災和突發事件應急處置中，其中應用最多的評價標準是4R指標[3]，即魯棒性(Robustness)、冗余性(Redundancy)、快速性(Rapidity)、謀略性或機動性(Resourcefulness)。本研究從醫療機構突發事件處置的角度對這四個評價指標進行詮釋：

(1)魯棒性。又稱穩健性，是組織抵抗突發事件的影響，維持核心功能的能力。對于醫療機構而言，核心功能就是醫療救治的能力。

(2)冗余性。又稱可替代性，是指因災害沖擊導致救治能力減損或醫療需求增多時，擁有充足資源進行替代的能力。

(3)快速性。是指對于突發危機事件，快速預警、快速響應、快速止損和快速恢復的能力。

(4)機動性。是指根據突發事件的特點，組織有效利用多方資源，在事前、事中、事后表現出的隨機應變能力和持續調適能力。

2 區域性醫療中心韌性建設動因

上海市為構建多層次、多樣化、布局合理的醫療服務體系，于2019年10月發布《關于提升區域醫療服務能級 完善分級診療制度的實施意見》提出“做優做強一批定位清晰、功能齊全、標準統一、群眾認可的區域性醫療中心”的要求，經過兩年時間，已分兩批建立了40余家區域性醫療中心，基本覆蓋上海所有行政區。

城市區域性醫療中心功能定位決定了其在區域傳染病防控中必須承擔的主體責任。但是，上海的區域性醫療中心多為二級甲等或三級乙等醫院，規模、能級和三級甲等醫院相比還存在一定差距，這導致其在突發事件應對中普遍存在以下問題：

2.1 短期內醫療資源擠兌

面對短期內激增的醫療需求，多數區域性醫療中心收治大批量病患的容量和能力有限，又承擔了接管區級方艙醫院、定點醫院，派駐隔離酒店，以及支援社區采樣等保障任務,導致醫療資源擠兌。

2.2 人財物供不應求

感染科、重癥醫學科、護理等技術力量儲備不足。應急設備、醫用物資、防護用品消耗量巨大，但獲取渠道有限。

2.3 常規診療服務停滯

多數醫院的常規業務有所停滯，特別影響到急危重癥疾病救治、腫瘤和腎衰等嚴重慢性疾病的延續治療。另外，也對經濟效益產生不良影響，給醫院維持日常運營帶來壓力。

2.4 院感防控面臨挑戰

因奧密克戎變異株具有極強的傳染性，加上社會面感染人員輸入，導致院內感染頻發，加劇了人員損耗和運行阻滯。

2.5 應急管理模式落后

多數醫院現有的應急制度和預案多為宏觀指導性文件，往往沒有配套的、可操作性的細則，也缺乏演練與實戰的檢驗，而且以安全防御為主的突發事件應急處置模式已不適應新冠病毒感染引發的復雜性突發事件。

3 區域性醫療中心韌性建設實踐

T醫院是上海某中心城區唯一的區域性醫療中心，主要服務群體為區內常住居民，承擔著常見病多發病診治、危急重癥疾病救治、傳染病防控的主體責任。醫院從2020年新冠疫情首輪暴發起，就在逐步探索和實踐“韌性建設”。自2022年3月起，延續100余天的本土疫情防控使該院已建立的韌性體系經受了實戰檢驗，更加鞏固與完善。本研究圍繞韌性建設的4R指標體系，對之進行闡述與分析：

3.1 魯棒性策略：抵抗沖擊，保持核心功能

Barbash IJ等[4]提出，在 COVID-19 的背景下，韌性醫院應確保能為激增的 COVID-19 患者提供高質量診療服務，以及保證服務范圍內的普通患者獲得診療的機會等。

在上海市疫情暴發與蔓延的早期，T醫院就進入了戰備狀態，暫停或關閉部分醫療業務， 打破原有以科室為單位的組織架構，由醫院應急管理領導小組統籌調配全院職工，將之編成若干支隊伍。在確保足夠人力駐守發熱門診、隔離病房，外派方艙醫院、社區采樣的情況外，還要有部分人員承擔急診搶救、手術、分娩、血透等工作，另有少量人員通過簡易門診、互聯網醫院等滿足市民基本醫療與配藥的需求。

這樣的人力統籌和資源整合，需要基于個體對組織的高認可度和高忠誠度，源于醫院平時就注重培育組織文化，樹立風險意識，常態化開展培訓演練等，使醫院所有員工都具備了隨時接受組織調配的思想準備和行動能力。

3.2 冗余性策略：儲備資源，及時替代補充

即便組織自身足夠穩健，在危機中仍然不可避免地會發生主要資源不足，而必須調動替代資源的情況。周一丹等[5]指出，面對災難沖擊、當醫療資源供需失衡等不穩定因素快速浮現時，醫院可以從技術、組織、經濟維度入手，立足建立動態的資源儲備體系，進行醫院冗余性建設進而提升韌性。

在人員儲備方面，T醫院用兩年時間，分梯隊建設醫護“預備役”隊伍。其中，第一梯隊為感染科醫護人員，第二梯隊為呼吸與危重癥醫學科、急診科醫護人員，第三梯隊為全體內科系統醫生和全院護士。根據疫情的影響范圍，落實分級響應。對“預備役”人員定期開展傳染病知識技能培訓、衛生應急演練、發熱門診輪崗培養等。這批經過訓練的人員，在本輪疫情中發揮了重要作用。

在物資供應方面，對常用和應急裝備、物資實施倉儲分離,冗余配置。設院內、院外兩個災備倉庫，總計儲備兩個月的供應量。與合作企業簽署應急采購協議，多渠道建設保供系統。在疫情期間，一方面通過應急采購、上級調撥、社會捐贈積極“開源”；另一方面，建立“按崗、按人、按標準”的防護物資分級發放機制，實現合理“節流”[6]。

在空間儲備方面，T醫院通過設置“一院多區”、改造過渡期的閑置樓宇，使隔離病房迅速擴容；定點醫院啟用，為急診、產房、血透等區域的騰挪爭取到了空間。另外，利用樓宇間的空地搭建帳篷，將發熱門診和急診的預檢分診區、職工休息用餐區設置到戶外，起到加強通風、疏散人流的作用，有效預防了交叉感染。

3.3 快速性策略：快速反應，避免次生災害

奧密克戎變異株傳染性強，為了避免風險擴散，需要快速開展精準評估，建構優先級別，針對最高級別的風險予以積極應對，才能將之有效控制，避免次生災害。

T醫院的快速性策略主要表現在院內感染的管控方面。在疫情暴發初期，T醫院果斷關閉工勤人員集中生活區、學生宿舍、共用淋浴間等，將人員疏散、安置到附近酒店。院區內各樓宇保持閉環運作，各病區、崗位人員固定，嚴格限制區域間的流動，實施錯峰用餐、戶外用餐等，這對防止院內聚集性疫情暴發起到了積極作用。

為了及時控制傳染源，采取人員管控“關口前移”，醫院職工，尤其是有可疑接觸史或高危區工作的人員，一旦出現發熱、咽痛等癥狀，即使抗原、核酸檢測暫無異常，也立即從崗位上撤離， 予以隔離觀察。

疫情后期，醫院不斷學習總結、積累經驗，提高精準研判效率，做到“快封、快篩、快消、快解”，通過診室間、病房間、樓層間互為緩沖、交替消殺、騰挪轉換等策略，保證正常醫療不間斷。

3.4 機動性策略：內外協調，靈活調適應對

醫院韌性建設最核心的涵義，是組織在應對災難過程中具有吸收沖擊，學習、適應現狀或再造新狀態，從而迅速恢復的能力[7]。

與多數危機事件處置強調“事前”預警監測不同，新冠肺炎引發的突發公共衛生事件，更關注“事中”的措施與行動，也更強調通過內部多部門綜合協調，外部多主體合作聯動，做出靈活反應，以適應事態變化。

一是通過內部環境中各系統、各部門的高效協作，體現良好的機動性和適應性。如，完善院感防控的組織架構，將“醫院-科室-個人”的縱向管理和“樓長-網格長-個人”的橫向管理有機結合，建立院感督查專班，擴充院內流調隊伍，明確科室感控員職責，部門責任書和個人承諾書雙簽訂，一手抓全員全覆蓋培訓，一手抓重點崗位、重點人群針對性培訓，強化“督查-整改-反饋-追蹤”的閉環管理，以“全院一盤棋”的格局，織牢織密院感防控網絡。

二是積極尋求外部環境中政府、企業、社區以及其他醫療機構的支持。包括通勤車輛的租用、通勤酒店的配置、用餐的第三方配送，以及委托合作單位緊急招募工勤人員、志愿者等。在醫院主管的方艙醫院、定點醫院開設后，上級衛生行政部門調動全區醫療機構人員增援，還有外省市來滬馳援的醫護隊伍加入，這極大緩解了醫院在非常時期人力資源緊張的狀況。

4 區域性醫療中心韌性建設成效

T醫院引入組織韌性建設的理論，在應對新冠肺炎疫情引發的重大突發公共衛生事件中積極實踐，實現了災害風險降低和應災能力提升，取得了四個方面的成效：

4.1 新冠肺炎患者獲得及時篩查和救治

T醫院作為本區新冠肺炎患者收治的定點醫院，面對短時間內感染患者激增的現狀，有序應對，及時篩查、分流、收治，未發生一例漏診。以收治普通型以上肺炎、高齡合并基礎疾病重癥為主的隔離病房，日住院總量峰值達到480人，病死率不超過3.5‰，患者達到雙陰后解離的時間僅為4.6天，均大大低于本市區級定點醫院的平均水平。

4.2 圓滿完成各項保障任務

疫情高發階段，T醫院作為區內最大的公立綜合性醫院，同時承擔著三家方艙醫院的建設及管理任務，從啟用到關艙，共收治新冠患者6 000余人；醫院實驗室為全區核酸檢測工作托底，接收標本總量超過50萬份；先后派出45批、5 000余人次參與社區采樣，還有部分人員支援機場海關、隔離酒店、看守所的醫療保障。在人力資源有限的前提下，T醫院依然調配得當，圓滿完成了各項政府指令性保障任務。

4.3 滿足市民正常就醫需求

在城區封控期間，為保證非新冠的急危重癥患者得到有效救治，T醫院的急診、血透中心保持“非必要不關閉”，手術室、產房、普通病房雖規模有所減小，但依然正常運行。通過互聯網醫院+云藥房，滿足患者基本醫療和配藥的需求，為轄區內居民提供方便。

4.4 遏制院內聚集性疫情發生

本土疫情高發階段，社會面陽性人員的輸入給醫院的院內感染防控帶來巨大壓力。T醫院通過快速應對、快速止損，有效防止了院內聚集性疫情的發生，在社會面清零前兩周就實現了院內新發感染清零，給醫患雙方創造了安全、放心的工作和就醫環境。

5 對區域性醫療中心韌性建設的建議

區域性醫療中心在應對新冠肺炎疫情引發的突發公共衛生事件時，引入韌性建設的理論，使組織有更多的自由度，有助于快速實施或迅速調整應對策略。但是，要建設韌性醫院，不在于一朝一夕，也不可能一蹴而就。在此，結合實踐與探索提出以下建議：

5.1 組織制度韌性建設

只有在高度重視、精心準備及反復演練的情況下，醫院才能形成足夠強度的組織韌性，從而在突發公共衛生事件預防、處置、恢復等方面發揮重要作用[8]。

以醫院應急管理部門為核心，迅速形成綜合應急合力，使之具備及時識別風險、短時間內調配資源、即時動員響應等能力。通過醫院內部的多部門合作和外部的多主體聯動，維持醫院主要功能穩定，最終實現災害風險降低和應災能力提升。

醫院平時就應將應急管理制度轉化為具體、細化、可操作的預案。預案及操作流程需在實戰和演練中反復驗證與完善，每項預案還應配備相應的備選方案和內、外部增援計劃。突發公共衛生事件涉及的重要部門，如發熱門診、隔離病房、急診科、醫務科、院感科、護理部、后勤保障部等，因具備了充足的預案，接受了日常反復的訓練，因而具有迅速的行動力和穩定的適應力。

5.2 人員技術與心理韌性建設

應急培訓和演習的參與度、內容覆蓋性、頻率及方法會影響應急技能的熟練程度，從而影響應急工作的開展[9]。醫院應前瞻性地建立并培訓專家團隊、救治團隊，讓他們掌握傳染病診療常規，能夠熟練開展防護與救治操作。在繼續加強公共衛生事件應急“預備役”隊伍建設的同時，還應注重感染醫學和重癥醫學團隊的人力儲備。

與此同時，在本輪疫情中，我們也感受到人員心理韌性是完善醫院衛生應急處置體系的內生動能。因此，建議在平時就要加強對應急相關的醫護人員、管理人員、后勤保障人員的心理培訓與輔導。公共衛生事件發生時，要啟動心理干預小組及時介入。對于醫院而言，普遍性的心理韌性建設也至關重要，應持續不斷地培育與弘揚偉大抗疫精神,以戰略高度建設韌性文化，從而增強組織內部向心力和凝聚力。

5.3 基礎設施韌性建設

新冠肺炎引發的重大突發公共衛生事件，暴露出許多醫療機構建筑性能、布局不合理的現狀。日常滿負荷的運營狀態，也非常不利于短期內批量病員的處置。因此，筆者建議，在今后醫院的建設或改造時，應充分考慮突發公共衛生事件發生時的可能需求，體現冗余性和延展性。如盡可能遠離居民區，擁有3個以上出入口，為緩沖區域和病區擴容預留空間，增加樓宇的間隔，以利于搭建臨時房屋或帳篷等。

急診科室應參照傳染樓的“三區兩通道”設計，有條件的開設第一、第二急診，用于突發事件時的交替騰挪。急診、發熱門診都要配置通風良好的單人留觀室，有獨立的醫技檢查區域、負壓手術室，設置一定規模的監護室，以及用于高危患者的搶救室、產房和血透室等等。

單體多院區發展是推動優質醫療資源擴容倍增的重要戰略部署。在后疫情時期，單體多院區的發展在規劃、建設和運轉過程中，應充分結合大型突發公共衛生事件的應急救治[10]。政府和醫院應按“平戰結合”要求，規劃分院區的單元布局和設施設備。

5.4 危機后的再造與創新

韌性建設不僅僅是危機當時的應對，醫院在恢復到原有結構和功能時，還應及時尋求新的發展機遇。這種在不同時期都能提高衛生系統性能的特點，被稱為韌性紅利[11]。

區域性醫療中心在疫情之后，應重新審視功能定位，重新規劃學科方向，重新盤點資源需求。在此基礎上，有針對性地開展目標調整、預算調整、布局調整、學科建設和人才引育重心的調整，推動傳統醫療與管理模式向信息化、智能化、互聯網化的轉型。

韌性治理理論不同于傳統減災、應災理念，是專門針對多重風險疊加形成的復合型災害提出的，是旨在提升治理主體應對風險沖擊的適應、恢復、維持結構與功能能力的新型理念[12],更強調能力建設、多部門參與和綜合治理。持續近3年的新冠肺炎疫情，使政府和醫院管理者意識到，只有將組織置于重大突發公共衛生事件情境中，借助韌性治理策略尋求綜合能力的實際提升，才能前瞻性地克服其脆弱性、易損性，并通過不斷學習、吸收、反思、創新，抓住機遇，實現醫院的可持續發展。