帕金森病陰虛動(dòng)風(fēng)證、陽(yáng)虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腦心同治專業(yè)委員會(huì), 何建成, 萬(wàn)海同, 李小茜,滕 晶, 孫 宏, 余 敏, 付 巍, 李文濤, 滕 龍

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué), 上海, 201203; 2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué), 浙江 杭州, 310053;3. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院, 山東 濟(jì)南, 250014; 4. 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院, 陜西 西安, 710004;5. 上海市第七人民醫(yī)院, 上海, 200137; 6. 銀川腦心同治互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院, 寧夏 銀川, 750011;7. 上海市中醫(yī)醫(yī)院, 上海, 200071; 8. 浙江醫(yī)院, 浙江 杭州, 310013)

帕金森病(PD) 是以運(yùn)動(dòng)障礙為主的神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，以靜止性震顫、肌張力增高、隨意運(yùn)動(dòng)減少和姿勢(shì)步態(tài)異常為主要特征[1-2]。本病為增齡性疾病，多發(fā)于中老年人。隨著人口老齡化的加劇, PD的發(fā)病率日益升高，是中老年人致殘的主要原因之一[3-4]。

大量現(xiàn)代文獻(xiàn)與臨床病案文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)挖掘以及臨床研究[5-8]結(jié)果顯示，本病的病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝脾腎虧虛，臟腑功能失調(diào); 標(biāo)實(shí)為風(fēng)、瘀、痰、毒互結(jié)，蘊(yùn)塞腦竅所致，其中腎精虧虛為本病發(fā)病之始動(dòng)機(jī)制，且貫穿疾病始終，痰瘀毒交阻為病情進(jìn)展之關(guān)鍵環(huán)節(jié)，虛實(shí)夾雜為病情遷延的核心病機(jī)。PD分型(震顫型和僵直型)和分期(早期、中期、晚期)不同，證候亦不同，其中陰虛動(dòng)風(fēng)證是震顫型PD的核心證候，陽(yáng)虛血瘀證是僵直型PD的核心證候。

中醫(yī)藥治療PD的優(yōu)勢(shì)明顯[9-12], 但長(zhǎng)期缺乏證候分型及療效的統(tǒng)一、規(guī)范的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)制約了本病辨證論治療效的提高。為推進(jìn)本病的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化研究，進(jìn)而提升中醫(yī)藥臨床治療效能，專家組在病證結(jié)合原則指導(dǎo)下，基于前期基礎(chǔ)與臨床研究結(jié)果，并結(jié)合PD相關(guān)西醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)與專家共識(shí)[13-16]等，制定《PD陰虛動(dòng)風(fēng)證、陽(yáng)虛血瘀證的診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，并經(jīng)專家組討論、論證、通過(guò)，以供參考。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

PD的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙專業(yè)委員會(huì)制定的《中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》[17]。對(duì)所有核心運(yùn)動(dòng)癥狀的檢查按照統(tǒng)一帕金森病評(píng)估量表(UPDRS)中所描述的方法進(jìn)行[18]。

1.2 中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

PD屬于中醫(yī)學(xué)顫證范疇，其診斷參照中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[19]。

1.3 PD陰虛動(dòng)風(fēng)證診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1) 主癥: ① 肢體震顫; ② 五心煩熱; ③ 盜汗。

(2) 次癥: 動(dòng)作遲緩，肢體麻木，肢體疼痛，步履不穩(wěn)，腰膝酸軟，煩躁易怒，頭暈，耳鳴，口渴，口苦，少寐，小便色黃，便秘。

(3) 舌象: 舌瘦、舌紅、少苔、無(wú)苔。

(4) 脈象: 脈弦、沉、細(xì)、數(shù)。

診斷依據(jù): 具備主癥①及②③中任意1項(xiàng)，次癥3項(xiàng)，結(jié)合舌脈，并根據(jù)PD中醫(yī)證候量表與癥狀分級(jí)計(jì)分[20]。癥狀總分≥56分(百分制)即可診斷為PD陰虛動(dòng)風(fēng)證。其中輕度56～61分，中度62～80分，重度81分及以上。

1.4 PD陽(yáng)虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1) 主癥: ① 肌肉強(qiáng)直; ② 動(dòng)作遲緩; ③ 肢體疼痛; ④ 肢體麻木; ⑤ 畏寒怕冷。

(2) 次癥: 表情淡滯，步履不穩(wěn)，腰膝酸軟，固定疼痛，疲乏無(wú)力，少氣懶言，嗜睡，健忘，情緒抑郁，頭暈，自汗，泄瀉，食冷不適，納差。

(3) 舌象: 舌胖大，舌淡白或青紫，舌有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔白。

(4) 脈象: 脈澀、沉、結(jié)、代。

診斷依據(jù): 具備主癥2項(xiàng)，次癥3項(xiàng)，結(jié)合舌脈，且根據(jù)中醫(yī)證候量表，癥狀總分≥27分(百分制)即可診斷為PD陽(yáng)虛血瘀證。其中輕證27～40分，中等程度41～66分，重證67分及以上。

1.5 中醫(yī)癥狀分級(jí)計(jì)分法

PD陰虛動(dòng)風(fēng)證和陽(yáng)虛血瘀證的中醫(yī)癥狀分級(jí)計(jì)分法參照下面方式進(jìn)行。PD中醫(yī)證候量表及癥狀計(jì)分包括運(yùn)動(dòng)功能、精神情緒和其他癥狀。

運(yùn)動(dòng)功能包括以下癥狀。① 靜止性震顫: 無(wú)臨床表現(xiàn)為0分; 偶爾有小幅度震顫為1分; 幅度中度，間斷出現(xiàn)為2分; 幅度中度，多數(shù)時(shí)間出現(xiàn)為3分; 幅度大，多數(shù)時(shí)間出現(xiàn)為4分。② 步態(tài)異常: 無(wú)臨床表現(xiàn)為0分; 行走緩慢，但無(wú)慌張步態(tài)或者前沖步為1分; 行走困難，步態(tài)異常，但很少需要扶助為2分; 嚴(yán)重步態(tài)異常，需要扶助才能行走為3分; 即使予以幫助也不能行走為4分。③ 肌肉強(qiáng)直: 無(wú)臨床表現(xiàn)為0分; 頸部肌肉偶爾出現(xiàn)輕度強(qiáng)直為1分; 頸部肌肉經(jīng)常出現(xiàn)輕度強(qiáng)直，肢體不明顯為2分; 頸部肌肉中度強(qiáng)直為3分; 頸部、肢體肌肉重度強(qiáng)直為4分。④ 動(dòng)作遲緩: 無(wú)臨床表現(xiàn)為0分; 動(dòng)作輕度減慢，擺動(dòng)幅度正常為1分; 動(dòng)作輕度減慢，可有動(dòng)作幅度減小為2分; 動(dòng)作中度減慢，動(dòng)作幅度減小為3分; 動(dòng)作明顯減慢，動(dòng)作幅度減小為4分。⑤ 面部表情: 無(wú)臨床表現(xiàn)為0分; 極輕微的表情異常呈現(xiàn)面具臉為1分; 輕度而肯定的表情呆板為2分; 中度的表情損害，但仍能張嘴為3分; 面部表情完全消失，張嘴時(shí)幅度1.0 cm左右為4分。

精神情緒包括以下癥狀。① 情緒抑郁: 無(wú)臨床表現(xiàn)為0分; 經(jīng)常悲觀但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)為1分; 悲觀和內(nèi)疚時(shí)間比正常多，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1周為2分; 持續(xù)抑郁伴自主神經(jīng)癥狀為3分; 持續(xù)抑郁伴自主神經(jīng)癥狀和自殺念頭為4分。② 健忘: 無(wú)臨床表現(xiàn)為0分; 很少為1分; 有時(shí)為2分; 經(jīng)常為3分; 總是為4分。③ 煩躁易怒: 無(wú)臨床表現(xiàn)為0分; 很少感到煩躁為1分; 感到煩躁但不輕易發(fā)脾氣為2分; 經(jīng)常煩躁，愛(ài)生氣，可以控制為3分; 脾氣暴躁，無(wú)緣由生氣，不能自止為4分。

其他癥狀包括以下方面。(1)失眠: 無(wú)臨床表現(xiàn)為0分; 偶有入睡困難為1分; 經(jīng)常入寐較難，或寐后易醒，每晚睡眠4～5 h為2分; 夜難入寐，或寐后易醒，每晚睡眠2～3 h為3分; 通宵不寐，每晚睡眠不足1 h為4分。(2) 嗜睡: 無(wú)為0分; 頭腦不清醒，昏昏沉沉為1分; 時(shí)時(shí)欲睡，有聲音即醒為2分; 時(shí)時(shí)欲睡，容易被叫醒為3分; 總是睡覺(jué)，睡眠時(shí)間久，不易叫醒為4分。(3) 畏寒怕冷: 無(wú)為0分; 輕微有冷感，注意始得為1分; 輕度冷感，隨季節(jié)變化為2分; 發(fā)冷，冷如泉水，夏季也明顯為3分; 極冷，冷如冰水，終年如此為4分。(4) 五心煩熱: 無(wú)為0分; 手足心偶然發(fā)熱，熱度輕微為1分; 手足心略感熱，注意始得為2分; 手足溫度高，可見(jiàn)汗出為3分; 手足心煩熱難耐，汗出多為4分。(5) 自汗: 無(wú)為0分; 有時(shí)會(huì)突然出汗，量不多，持續(xù)時(shí)間短為1分; 經(jīng)常汗出，量不多，運(yùn)動(dòng)后汗出更明顯為2分; 出汗較多，輕微活動(dòng)即加重為3分; 安靜時(shí)仍然大量汗出為4分。(6) 盜汗: 無(wú)為0分; 有時(shí)醒來(lái)會(huì)少量出汗為1分; 經(jīng)常醒來(lái)伴有少量汗出為2分; 經(jīng)常醒來(lái)時(shí)全身汗出，量較多為3分; 總是醒來(lái)時(shí)全身大汗為4分。(7) 頭暈: 無(wú)為0分; 偶爾會(huì)有輕微頭暈為1分; 間斷頭暈，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)為2分; 頻繁頭暈，持續(xù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)為3分; 頭暈劇烈，頭重腳輕，甚則暈倒為4分。(8) 耳鳴: 無(wú)為0分; 偶有輕微耳鳴，無(wú)明顯不適為1分; 間斷出現(xiàn)短暫耳鳴，持續(xù)時(shí)間短為2分; 經(jīng)常耳鳴，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)為3分; 耳鳴劇烈不能自止為4分。(9) 肢體麻木: 無(wú)為0分; 偶有麻木感為1分; 輕度麻木感，揉按可減為2分; 時(shí)常感到肢體麻木為3分; 終日感覺(jué)肢體麻木為4分。(10) 疲乏無(wú)力: 無(wú)為0分; 偶有輕微乏力，對(duì)日常活動(dòng)無(wú)影響為1分; 稍微乏力，仍可堅(jiān)持體力活動(dòng)為2分; 乏力較甚，勉強(qiáng)可從事日常勞動(dòng)為3分; 肢體無(wú)力，無(wú)法進(jìn)行日常活動(dòng)為4分。(11) 少氣懶言: 無(wú)為0分; 偶然氣短，沒(méi)有不想說(shuō)話情況為1分; 氣較短，有時(shí)不想說(shuō)話為2分; 稍微活動(dòng)則氣短明顯，經(jīng)常不想說(shuō)話為3分; 上氣不接下氣，無(wú)法進(jìn)行日常活動(dòng)，偶然說(shuō)話為4分。(12) 肢體疼痛: 無(wú)為0分; 偶有輕度疼痛為1分; 常有疼痛，患者不覺(jué)痛苦為2分; 頻繁疼痛為3分; 劇烈疼痛為4分。(13) 腰膝酸軟: 無(wú)為0分; 偶有腰酸為1分; 間斷出現(xiàn)輕微腰酸，對(duì)活動(dòng)無(wú)影響為2分; 經(jīng)常腰膝酸軟，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息后可緩解為3分; 腰膝酸軟無(wú)法緩解，不能進(jìn)行日常活動(dòng)為4分。(14) 泄瀉: 無(wú)為0分; 偶然發(fā)生，大便稀，次數(shù)正常為1分; 偶然發(fā)生，每日2～3次為2分; 經(jīng)常泄瀉，每日3～6次為3分; 持續(xù)泄瀉，每日6次以上為4分。(15) 便秘: 無(wú)為0分; 大便質(zhì)硬，大便次數(shù)正常為1分; 偶有便秘, 2 d 1次為2分; 經(jīng)常便秘, 2～3 d 1次為3分; 常年便秘難解, 3 d以上1次為4分。(16) 小便色黃: 無(wú)為0分; 晨起色黃為1分; 偶有色黃，次數(shù)不多為2分; 經(jīng)常色黃，顏色較淺為3分; 常年色黃，顏色深為4分。(17) 食量: 正常為0分; 偶有不欲飲食，量無(wú)明顯減少為1分; 食欲欠佳，量減10%以上為2分; 食量減少30%以上為3分; 無(wú)饑餓感，量減 50%以上為4分。(18) 食冷不適: 無(wú)為0分; 偶然出現(xiàn)輕微不適為1分; 間斷出現(xiàn)，得溫則緩為2分; 食冷后總是不舒服為3分; 食冷后非常不舒服為4分。(19) 口渴: 無(wú)為0分; 輕微口渴，少量飲水即不渴為1分; 微渴，每日飲水2～3次，量不多為2分; 口干欲飲，每日飲水4～5次，飲水量4～5杯為3分; 時(shí)時(shí)欲飲，每日飲水6～7次，飲水量6～7杯或更多為4分。(20) 口苦: 無(wú)為0分; 晨起輕微口苦為1分; 偶然口苦，程度輕，持續(xù)時(shí)間短為2分; 經(jīng)常口苦，每次持續(xù)時(shí)間在1周內(nèi)為3分; 劇烈口苦，不能緩解，持續(xù)1周以上為4分。

舌色: 淡白、淡紅、紅、絳、青紫、瘀點(diǎn)、瘀斑。舌形態(tài): 正常、胖大、瘦薄、顫動(dòng)。苔質(zhì): 潤(rùn)、干、裂紋、膩、少苔、無(wú)苔。苔色: 白、黃、黃白相間、灰黑。脈象: 弦、細(xì)、沉、數(shù)、澀、結(jié)、代。舌脈不計(jì)分，主要作為辨證重要依據(jù)。

2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

PD陰虛動(dòng)風(fēng)證、陽(yáng)虛血瘀證的癥狀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn): 根據(jù)中醫(yī)證候療效評(píng)分、UPDRS進(jìn)行評(píng)分。中醫(yī)證候療效=[(治療前積分-治療后積分)×治療前積分]×100%, 分為顯效、有效、無(wú)效、加重。