腋臭治療方法的研究進展

嵇佳穎,汪正財,談偉強

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院整形外科，浙江 杭州，310016）

腋臭是一種常見的皮膚代謝性疾病，多見于青壯年，其產生的刺鼻氣味，不僅給患者日常生活及社會交往造成困擾，嚴重者甚至引起心理疾患。腋臭的發病機制主要為頂泌汗腺細胞分泌亢進，分泌物被棒狀桿菌等細菌繁殖分解后，產生具有特殊氣味的不飽和脂肪酸E-3-甲基-2-己烯酸。多種因素包括遺傳、年齡、環境等會通過影響分泌物的量而導致不同程度的腋臭。現已證實人類ABCC11基因多個位點的單核苷酸多態性與發病相關[1]。目前治療腋臭的方法眾多，各種治療方法雖然機制有所不同，但大都以去除或破壞真皮及皮下組織中的頂泌汗腺為根本目的。

1 手術治療

手術是目前治療腋臭較為徹底的方法，目的是去除頂泌汗腺，常用術式為小切口大汗腺剪除術和小切口吸刮術，隨著科技的不斷發展與探索，新發明和新設備不斷涌現，手術方式也更加微創化。

1.1 小切口大汗腺剪除術

手術要點為小切口分離皮下后，直視或盲視下修剪皮下和真皮組織。此法去除大汗腺直觀徹底，是臨床中最經典常用的術式。可以有多種小切口類型，各切口類型均有利弊。雙平行切口有助于手術視野的暴露以及大汗腺的分離，但該法破壞了皮膚的血供且遺留較明顯的瘢痕；雙“W”型切口雖然術后切口引流充分，術后并發癥少但術后瘢痕仍不可避免；較大的橫斷切口能夠徹底暴露大汗腺及毛囊組織，但仍遺留較明顯的瘢痕，小橫斷切口雖術后瘢痕不太明顯，但由于無法在直視下剪除大汗腺，大汗腺的去除不夠徹底且易損傷真皮組織，增加血腫發生的幾率。

1.2 小切口吸刮術

該法也稱抽刮術，常規的手術操作為局麻下小切口反復旋轉抽吸皮下汗腺及淺層脂肪組織。研究表明該法比單獨吸脂法更有效，且相比其他手術方法，吸刮術治療腋臭有等同療效，但并發癥更少[2]，因此已取代搔刮術、吸脂術而在臨床得到廣泛的應用。談偉強等[3]對傳統的操作進行改良：使用兩個小切口吸刮，其中一個切口在表淺脂肪層吸刮，另外一個切口吸刮真皮深層，雙平面抽吸來提高抽吸效率。術后隨訪157例腋臭患者，治愈率達89.81%，僅4例出現小面積表皮壞死。此外，他應用銳頭多孔吸脂針進行吸刮，對于皮下瘢痕形成的繼發性腋臭也取得滿意療效[4,5]。針對吸刮器械，國內外也在不斷更新。Kim W將傳統的單孔吸刮改為銳頭單孔銳邊鈍頭多孔銳邊混合吸刮[6]，也有學者嘗試應用軟骨刮刀吸刮[7]，談偉強發明使用鈍頭三孔銳頭雙孔吸脂針進行吸刮[8]，Lin Y等應用可旋轉鋸齒形刀片組件聯合動力輔助進行吸刮[9]，其最終目的都是為了高效刮除真皮深層及脂肪淺層的大汗腺的同時減少器械對組織的損傷。

1.3 內窺鏡輔助下旋切刀法

利用Tri Vex旋切系統治療腋臭是近來新興的微創方法，即內窺鏡輔助下旋切刀切除大汗腺。該方法組織損傷小，術區視野暴露好，大汗腺可被根除，血管網保留良好，止血徹底，并發癥少且復發率低，但手術費用較高，對設備以及術者技術要求也較高[10]。

1.4 水刀法

水動力清創系統（即水刀）近年來也被用于腋臭治療，其原理為超音速噴射水流產生文丘里現象，可對軟組織進行深度可控的薄層切割。Han J[11]應用小切口負壓吸脂水刀輔助下刮除大汗腺32例,術后統計發現，第一步吸脂后，頂泌汗腺較術前減少86%，而接著應用水刀后，頂泌汗腺較術前減少96.4%，且無明顯并發癥。Xie J等[12]的前瞻性研究也證實，與大汗腺剪除法相比，水刀法手術過程更短，術后瘢痕及并發癥更少。但因其盲視下的機械控制的切割，無法做到精準修剪頂泌汗腺及避開真皮下血管網，皮膚壞死的發生率會相對剪除術高[13]。

2 藥物治療

2.1 局部外用藥物

腋臭患者可局部使用止汗劑、抗菌劑、除臭劑或者芳香劑以減少腋下汗腺的分泌，抑制腋下致病細菌生長，消除或掩蓋異味。外用抗膽堿能拮抗劑可針對性阻斷乙酰膽堿對汗腺細胞的作用，2.4%甲苯格隆溴銨乳膏被美國FDA批準用于9歲以上腋臭患者，10%奧昔布寧乳膏也臨床試驗有效，但難以避免少數患者會出現口干、瞳孔散大等副作用[14]。總體而言，外用藥物適用于多汗或者腋臭程度較輕的患者，而對于中重度的患者，治療效果不佳。另外，外用藥物療效持續較短，長期使用可能導致局部皮膚顏色加深，角質增厚等質地的改變。

2.2 局部注射藥物

在眾多注射藥物中，以A型肉毒毒素在臨床應用最為廣泛，其作用機制是選擇性地抑制膽堿能神經末梢突觸釋放的乙酰膽堿，從而抑制汗腺的分泌[15]，但是否能抑制頂泌汗腺的分泌功能目前還有爭議。研究表明A型肉毒毒素對于腋窩多汗引起的腋臭有效，而對單純腋臭效果欠佳[16]，臨床上更適用于青少年腋臭及不愿再次手術治療的復發性腋臭[17]。A型肉毒毒素注射不會造成大汗腺腺體的廢用性萎縮，因此療效只能維持6個月左右，需要反復注射以維持長期效果，但多次注射治療會使機體產生相應的抗體，使療效有所下降。其他注射藥物還有無水酒精、消痔靈等，注射到皮下后，使大汗腺及導管堵塞、萎縮以及無菌性壞死，從而減少汗液的分泌。此類藥物治療腋臭雖然操作簡單、治療及恢復時間短，但注射層次及注射劑量較難控制，注射劑量小則治療效果欠佳，注射劑量大則會引起硬結、皮膚壞死等并發癥。

3 物理治療

物理方法治療腋臭的原理主要是利用熱效應破壞皮下組織中的大汗腺，在局部形成瘢痕組織，阻斷汗腺的分泌，從而促使腺體萎縮。主要方法有激光、射頻、微波等。物理方法治療腋臭雖然方便，但總體復發率相對手術較高。

3.1 激光

目前激光治療腋臭的方法主要為CO2點陣激光與Nd:YAG激光。研究表明CO2點陣激光治療腋臭的療效較確切，無明顯點狀瘢痕，但術后復發率較高,局部色沉較明顯[18]。2014年Lee等[19]首次報道應用波長為1444nm的Nd:YAG激光治療腋臭，該波長的激光可針對性的破壞真皮脂肪層的頂泌汗腺。王朋等[20]的206例回顧性研究證實了1444nmNd:YAG治療腋臭的有效性，隨訪720天，治療有效率達89.81%。

3.2 黃金微針射頻

黃金微針射頻是結合細小微針和射頻技術，將高頻電流靶向加熱真皮與皮下組織，使大汗腺腺體變性壞死，而微針的針根處是絕緣的，可保護表皮免受熱損傷。該法對腋臭針對性較強，在總共100例與微創手術的對比研究中證實，有效率為92%，而并發癥更少[21]。該方法的優勢為無切口，患者術后恢復的較快、痛感較小。表皮燙傷及臂叢神經損傷為其常見并發癥，改良使用負壓治療頭進行操作后，可避免操作者施加壓力不當，減少上述并發癥的發生[22]。

3.3 微波

與以往刺入式微波不同，新型miraDry微波治療儀將微波能量聚居于大小汗腺分布區域，治療能量溫度維持在60 ℃～70 ℃，在有效破壞汗腺的同時，其冷卻系統能維持15 ℃，保護表皮和真皮不受熱能燙傷。對比研究表明，miraDry微波治療雖在治療效果上同小切口吸刮術并無明顯差別，但較后者術后并發癥的發生率下降，且術后無瘢痕形成，還具有無需包扎、零恢復期等優點[23]。治療后腋窩皮下腫塊和結節、皮膚感覺異常比較常見，但一般在兩三個月左右可自行恢復。

4 聯合治療

4.1 以手術為主的聯合療法

手術與非手術治療的聯合應用更為廣泛，因其更能優勢互補，提高治愈率，降低并發癥發生率。例如直視下剪除聯合超脈沖二氧化碳激光治療[26]，因超脈沖二氧化碳激光的精準性，在大汗腺剪除后，再精細的去除真皮深層的頂泌汗腺，保護皮膚的同時而不破壞血管網，避免了嚴重并發癥。也有學者采用雙極射頻聯合剪刮法治療腋臭，將其與單純大汗腺剪刮法對比，隨訪發現兩者的治愈率及復發率差異無統計學意義，但前者可以明顯減少血腫發生，術后恢復更快[27]。其他還有皮下修剪聯合消痔靈灌注術治療[28]，微波、刮吸、搔刮三種方式聯合[29]等以手術為主的聯合療法，均能取得良好效果。

4.2 非手術聯合療法

非手術治療的聯合應用能彌補物理治療、藥物治療復發率高的不足，同時并發癥發生率低、瘢痕小和恢復快。如A型肉毒毒素注射聯合810 nm半導體激光脫毛，A型肉毒毒素注射聯合高頻電離子等。

5 小結與展望

綜上所述，治療腋臭的方式多種多樣，優缺點不盡相同，文獻報道上述治療方法均能取得良好效果。根據上述方法的特點，結合常用的Park法腋臭嚴重程度分級，建議采取以下序貫性療法：1級，2級患者可先采用藥物外用或注射，效果不佳或根治意愿強烈者，可采用物理或手術治療（設備允許情況下建議使用黃金微針射頻、新型微波、內窺鏡輔助旋切刀等，若無則可行小切口大汗腺剪除法、小切口吸刮術等），3級患者直接采用上述物理治療或手術治療，有條件的可進行聯合治療。對于復發的患者，由于皮下瘢痕化，可采用肉毒毒素注射等針對性姑息治療，也可采取重復物理治療或新手術治療來提高治愈率。

腋臭最佳的治療效果為術后恢復期短、復發率低、并發癥少、瘢痕隱蔽甚至無瘢痕，但至今沒有一種治療方法能同時滿足以上幾點要求，因此更需臨床醫生根據患者腋臭的程度、性別、年齡以及需求，采取個性化的綜合治療。相信隨著腋臭治療新方法的不斷探索，多種治療方法聯合應用的嘗試，腋臭的治療效果會越來越理想。