新型冠狀病毒肺炎孕產婦圍產期的診療分析

潘志剛, 邵 娟, 呂英璞, 田彥玲

(河北省石家莊市人民醫院/中國人民解放軍聯勤保障部隊第980醫院 婦科, 河北 石家莊, 050000)

2021年1月初，石家莊市發現了首例新型冠狀病毒感染的肺炎病例。該病以發熱、乏力、干咳等為主要臨床表現，主要傳播途徑為呼吸道飛沫傳播、接觸傳播等，人群普遍易感[1]。其傳染性強，國家衛生健康委員會將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[2]。研究[3]顯示，女性患者占新型冠狀病毒感染人群的32%～44%。妊娠期婦女由于特殊的免疫耐受狀態，以及體內高水平雌、孕激素所致上呼吸道黏膜增厚、輕度充血、水腫，易發生上呼吸道感染。妊娠期婦女對病毒性呼吸系統感染的炎癥應激反應明顯增高，且分娩過程中體力消耗大，機體內環境紊亂導致抵抗力下降。因此一旦感染新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)，尤其是中晚期妊娠婦女，病情發展迅速，易進展為重癥，應引起高度重視，加強防范[4]。由于新冠肺炎患者數量急劇增加，河北省石家莊市人民醫院建華院區全面停診，且被確定為石家莊市新冠肺炎救治定點醫院。2021年2月3日，本院收住1例新冠肺炎孕婦病例，現將圍產期的診療報告如下。

1 病例匯報

患者，女，23歲，因“停經35+3周，新型肺炎普通型，腹部緊縮感 1 d”于 2021年2月3日12∶49分入院。

入院生命體征: 體溫為36 ℃, 脈搏為84次/min, 呼吸頻率為20次/min, 血壓為110/69 mmHg。查體: 胸廓對稱，呼吸動度兩側均勻一致，語顫雙側對稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。專科查體: 宮高33 cm, 腹圍92 cm, 偶可觸及宮縮，胎心率140次/min, 頭先露，未入盆。內診: 宮頸質軟，居后，宮頸管長1 cm, 容1指尖，頭先露S-3, 胎膜未破。輔助檢查: 胎兒彩超示頭位，雙頂徑約8.6 cm, 股骨長約6.8 cm, 胎心率約142次/min。血常規示: 白細胞為 9.00×109/L, 中性粒細胞百分比為 78.5%, 淋巴細胞百分比為16.4%, 血紅蛋白為98 g/L。生化全項: 總蛋白為55.6 g/L, 白蛋白為29.5 g/L, 葡萄糖為6.5 mmol/L, 鈣為2.05 mmol/L, 鎂為0.72 mmol/L, 總膽固醇為6.03 mmol/L, 甘油三酯為2.89 mmol/L, 低密度脂蛋白膽固醇為3.80 mmol/L。血氣分析: 二氧化碳分壓為30.4 mmHg, 氧分壓為104.2 mmHg, 動脈血的氧含量為13.3 ml/dL。纖維蛋白原為5.59 g/L, 血沉為96 mm/h, 降鈣素原測定為0.05 ng/mL, 血清淀粉樣蛋白A為5.27 mg/L。新型冠狀病毒核酸檢測: ORF1ab基因陽性↑CT值36.71, N基因陽性↑CT值39.06。新型冠狀病毒(變異株)抗體檢測: 新型冠狀病毒IgM抗體為194.24 AU/mL, 新型冠狀病毒IgG抗體為126.91 AU/mL。

入院診斷: 新型冠狀病毒肺炎普通型; 宮內孕35+3周孕; 產1頭位; 先兆早產; 妊娠合并貧血。

2 產前診療

2.1 病房設備支持

本院按照新冠肺炎收治病區的規定要求及時改造病房，建成符合“三區兩通道”要求的隔離病區，隔離病房為一體化產科病房，兼具新生兒隔離、護理功能，所有分娩、診療、母兒護理用物及設備固定，專人專用[5-6]。

2.2 待產期間針對性處理

加強血壓監測，測血壓3次/d, 加強胎兒監測，測胎心6次/d, 行胎心監護2次/d, 胎兒彩超1次/周，以評估胎兒情況。

除了密切監測新冠肺炎孕產婦生命體征外，還應行動脈血氣分析及復查胸部影像、血常規、尿常規和生化檢測[7]。除了進行新型冠狀病毒檢測，還要做其他病毒篩查和咽拭子、呼吸道病毒RNA篩查[8]。血氣分析提示孕婦動脈血氧含量偏低，這不僅會影響孕婦的健康，更可能會影響胎兒發育，每日給予低流量吸氧，經治療后，動脈血的氧含量提升至17.7 ml/dL。血常規提示貧血，給予右旋糖酐鐵糾正，以免貧血導致產婦免疫力下降，影響胎兒發育。經治療，患者血紅蛋白提升至110 g/L。

孕婦營養不均衡會造成孕婦抗病能力的下降，同時影響胎兒正常的生長發育。因此，需積極糾正孕婦的營養失衡狀態，營養科指導營養補充飲食，選擇富含優質蛋白、低糖、低脂、富含鈣鎂等微量元素的食材，由食堂統一配餐，指導產婦少量多餐，適當鍛煉。經飲食控制，復查生化各項指標均有明顯改善。由于懷孕和新冠肺炎感染會造成機體高凝狀態，臨床應對新冠肺炎孕產婦進行靜脈血栓栓塞(VTE)風險評分; 一般采用低分子量肝素預防VTE[9]。入院后，孕婦檢查結果為纖維蛋白原高于正常, VTE評分為3分，除了給予低分子量肝素外，還建議孕婦加強活動，經積極治療，復查纖維蛋白原下降至4.85 g/L。根據孕婦一般狀況及呼吸道癥狀，行肺部超聲以幫助診斷，必要時行胸部CT進一步明確診斷，但需取得患者及家屬知情同意，且行胸部CT檢查時，需對孕婦腹部做好適當的防護措施[7]。

采取多學科治療模式對孕婦進行會診，多學科主要包括產科、兒科、中醫科、心理科、重癥醫學科、麻醉科、感染科、病理科等[10]。中醫科依據孕婦體質，給予適當中成藥物增強機體免疫力，加速康復，兼具保胎。心理科注重孕婦心理健康，進行心理疏導，囑孕婦適當娛樂，放松身心，使患者安心待產。感染科指導抗生素及抗病毒藥物的應用，若沒明確證明新冠肺炎孕產婦繼發細菌感染，則應避免經驗性或不適當給予新冠肺炎孕產婦使用抗生素[8]。因孕婦特殊性，抗病毒治療不能排除潛在的不良反應以及導致胎兒發育受限的風險[9]。

目前，對于新冠肺炎孕產婦使用激素治療新冠肺炎對胎兒的影響尚不明確，故根據激素治療新生兒的益處和對孕婦潛在傷害的風險權衡把握用藥指征[11]。該孕婦有先兆早產癥狀，因為考慮到不能明確新冠肺炎是否影響胎兒發育，尤其是肺部發育成熟，所以即使妊娠已超35周，但為了增加早產兒存活率，經綜合評估應用激素為利大于弊，故酌情給予地塞米松促進胎兒肺成熟。

2.3 隔離防護

診療防護用品配備齊全，所有參與診治的醫護均接受過新冠肺炎相關培訓，經防護各流程、環節的培訓及演練。在收到該患者入院通知后，本院領導迅速從婦產科抽調醫護人員組成產兒隔離病房治療組接診，由產科主任領導日夜班交替, 24 h嚴密觀察產婦情況，同時聘請省級醫院產科專家親自指導工作; 所有醫護人員均采用三級防護，隔離區進行嚴格封閉管理。

3 產時診療

3.1 終止妊娠的時機及方案

終止妊娠主要考慮到新冠肺炎產婦的臨床狀況、胎齡和胎兒狀況。若沒有相應指征，臨床沒有必要提早終止妊娠。終止妊娠的時機宜個體化，應充分告知新冠肺炎孕產婦及家屬終止妊娠的利弊，共同討論分娩的方式[12]。對于病情輕、宮頸條件好及可自發性分娩取得最佳進展的新冠肺炎孕產婦可以考慮陰道分娩，并考慮應用催產素或米索前列醇縮短第二產程[9-10]。產婦臨產階段病情較輕，且無發熱、咳嗽、喘憋等癥狀，連續監測各項化驗指標趨于正常。胎兒超聲及胎心監護提示胎兒情況良好。根據上述情況與產婦充分溝通后，產婦要求自然分娩，經多學科討論分析過后，考慮產婦目前自然待產安全，經陰道分娩可行，故接受產婦及家屬的要求。

產婦于孕39+1周自行發動規律宮縮，產婦宮頸條件好，產程進展好，因此診療團隊建議產婦選擇陰道分娩，鑒于孕婦既往2年前有足月分娩史，胎兒彩超提示胎兒雙頂徑9.3 cm, 可嘗試不行會陰側切術。

3.2 分娩中的注意事項

孕婦開始規律宮縮后，平車轉運至隔離產房，產婦分娩過程中情緒波動大，醫護人員耐心給予疏導、鼓勵，安撫情緒，宮縮時指導其采用拉瑪澤呼吸法。分娩過程中給予產婦持續的心電監護及胎心監護，監測產婦心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等指標，監測胎心變化情況。產婦圍產期耗氧增加，且由于妊娠子宮增大、膈肌上抬，導致肺部擴張受到一定限制，產程中密切觀察產婦是否存在呼吸困難，注意其血氧飽和度變化，產程中孕婦持續低流量吸氧。鑒于母兒情況良好，為了縮短第二產程，給予縮宮素引產。

產婦進入規律宮縮，內診查宮口開大3 cm, 先露頭S=0, 請麻醉科會診給產婦實施神經阻滯麻醉，減少產婦痛苦及由此帶來的體力消耗、情緒不穩定、盲目增加腹壓等不利情況。

產婦于2021年3月1日21∶20宮口開全, 21∶33順利分娩。新生兒出生后便交由新生兒科處置，給予保暖、吸氧等措施。新生兒阿氏評分為滿分。新生兒科醫生仔細評估新生兒的一般狀況，部分新型冠狀病毒感染的新生兒病例癥狀不典型，表現為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，或僅表現為精神弱、呼吸急促[1]。

感控科全程監督指導醫護人員做好全面防護，避免院內感染的發生。建議新冠肺炎產婦在分娩過程中佩戴外科口罩，盡管在陰道分娩過程中隨著呼吸力度的加大，口罩的防護力可能會減弱[8]。胎兒娩出后，盡早夾閉和剪斷臍帶，以減少母嬰垂直傳播風險[13]。產后盡快將新生兒抱離產床，以減少接觸母體血液、羊水、陰道分泌物等。

3.3 消毒處置措施

分娩期間產生的醫療垃圾，包括新冠肺炎產婦分娩的胎盤組織均視為感染源，按照醫療廢品處置辦法處理。向產婦說明胎盤不能由其個人處置。胎盤及一次性物品用雙層黃色醫療廢物袋扎緊，將其交醫院按醫療廢棄物進行處置。接生器械使用雙層黃色醫療廢物袋扎緊，送醫院中心供應室進行后續消毒處理。分娩過程中產婦嘔吐物、尿液、糞便使用專門容器收集，用含氯消毒劑，按糞∶藥比例 1∶2 浸泡消毒2 h。地面及器械臺、設備、操作臺等表面，使用含氯消毒劑全面噴灑，保持30 min后以清水擦拭。

4 產后診療

4.1 產婦產后管理

產后要密切觀察產婦的生命體征，尤其是體溫、血氧飽和度，注意產婦是否出現咳嗽、喘憋等呼吸道癥狀。同時評估子宮收縮情況，警惕產后出血的發生。產婦產后可能出現免疫力下降，具有新冠肺炎復發的可能性，產后3 d連續采集鼻拭子行新冠肺炎核酸監測，同時行新型冠狀病毒抗體檢測，結果均為陰性。由于疾病、隔離、缺乏親人關懷等各種因素影響產婦的心理健康，容易導致其產后抑郁癥，醫護人員要及時關注產婦的心理狀況，應用愛丁堡產后抑郁量表篩查產后抑郁癥，并根據量表結果進行干預。加強宣教，向產婦講解有關新冠肺炎的防控知識，確保健康宣教的有效性。

4.2 新生兒管理

該新生兒出生后一般情況好。目前，雖無證據證明新型冠狀病毒存在垂直傳播[14], 但病毒亦有可能通過密切接觸、飛沫等方式傳播給新生兒，因此新生兒出生后應立即隔離，進行14 d的醫學觀察，避免母嬰交叉感染。加強該新生兒監護，新生兒科詳盡評估新生兒的狀況，嚴密監測新生兒體溫及血氧飽和度。每班次進行記錄，包括新生兒呼吸的頻率、節律、形態和哭泣的聲音大小及頻次、肌張力、膚色、排尿、排便及有無嘔吐癥狀等內容。國際母乳會認為產前不久感染并在產后哺乳的媽媽，以及在哺乳期感染的媽媽，乳汁中會產生特定的分泌型IgA抗體和許多其他關鍵的免疫因子，可以增強嬰兒自身的免疫反應，保護嬰兒更有效地應對感染的風險[15]。目前暫無證據表明新型冠狀病毒會通過母乳喂養傳播。母乳喂養的好處勝過病毒通過母乳傳播的潛在風險，母親可利用吸奶器吸出乳汁喂給嬰兒。相關人員應指導產婦在接觸奶瓶前后要嚴格執行手衛生，并在吸奶時戴上外科口罩，避免直接面對奶瓶咳嗽或打噴嚏，以免病毒通過奶瓶傳播給胎兒[16-17]。每次使用吸奶泵后，對吸奶泵進行清潔和消毒。

5 總 結

記錄并分析了該新冠肺炎康復期孕婦圍產期的詳盡診療過程，現進行如下總結。新型冠狀病毒傳染性強，妊娠期婦女由于特殊妊娠狀態，一旦感染新冠肺炎，易進展為重癥。產前應對孕婦進行VTE評分、加強血壓監測、加強胎兒監測，對于孕婦的診療采取多學科治療模式。終止妊娠要考慮到新冠肺炎產婦的臨床狀況、胎齡和胎兒狀況。分娩過程中給予產婦持續的心電監護及胎心監護，適時實施產婦神經阻滯麻醉。胎兒娩出后，盡早夾閉和剪斷臍帶，減少新生兒感染風險。產后要密切觀察產婦的生命體征，警惕產后出血的發生。關注產婦的心理狀況，避免產后抑郁癥。新生兒出生需進行隔離觀察，加強新生兒監護。該產婦及新生兒平穩出院后隨訪至今，母嬰均未出現發熱、咳嗽、喘憋等不適，多次復查新冠病毒核酸檢測均為陰性，新生兒生長發育情況良好，證實晚期妊娠的孕婦患新冠肺炎后進行合理診療，能夠順利自然分娩足月新生兒，并有效避免將新冠病毒傳播給新生兒。

本病例新冠肺炎孕婦扥診療持有以下觀點。本病例支持對新冠肺炎孕婦的診療采取多學科治療模式是更全面、更合理、更精細的診治方式。本病例支持應用低分子肝素降低新冠肺炎孕婦的VTE風險是安全有效的。本病例支持由于新冠肺炎影響孕婦的心肺功能、營養吸收，尤其心理狀況等因素，進而影響胎兒的正常發育，但經過針對性積極對應處理后可有效解決，并保證胎兒的正常發育。本病例支持產程中應用縮宮素來縮短第二產程是安全有效的，一定程度上有利于母嬰健康。本病例支持在分娩中給予神經阻滯麻醉較為安全，可幫助孕婦減輕痛苦，有利于縮短產程。本病例支持在給予合理隔離措施下，新冠肺炎孕婦經陰道分娩可避免感染新生兒。本病例不支持新冠肺炎的孕產婦及新生兒一定會出現后遺癥。本病例不支持感染新冠病毒成為結束妊娠的指征。本病例不支持新冠病毒在母嬰之間存在垂直傳播。本病例不支持胸部CT等放射性檢查在進行有效防護后，仍影響胎兒的發育。本病例不支持新冠病毒一定通過母乳傳播。

本病例僅為個例，產前診治、產時策略、產后處理均在指南、專家共識及相關文獻的指導下。隨訪至今，母嬰身體均健康，復查各項指標均正常，關于更合理、安全、有效的新型冠狀肺炎孕產婦圍產期的診療需在未來進一步探討。