阮詩瑋醫話二則

陳曉玲 許勇鎮 李述捷 指導：阮詩瑋

醫話是臨床醫家對個人經驗、讀書觀點、學術問題等進行總結概括的一種文體形式。阮詩瑋教授（以下簡稱“阮師”）是福建閩山學術流派開創人、福建省名老中醫，躬身臨床三十六載，不論內傷雜病，或外感時病，均深有研究。臨證每遇疑難病癥，阮師多抓主導病機，明辨三焦正邪，用方出其不意，使病患得救于危急。在論治疾病方面，阮師十分重視“中和”理念，對“中和”思想有其個人見解，比如其認為中和即“動的均衡”，而致中和即“矯枉致衡”，又如“以致中和的思路指導疾病辨治，應當注意避免人體從一種失和變生新的失和狀態”。現將阮師經驗整理成醫話以饗同道。

1 疑難雜病辨治法

疑難雜病，主要為先天或遺傳性、急性進行性、慢性遷延性疾病，臨證因病因未明或證候復雜而病機難尋，難以準確用藥，或是疾病進展反復，難以根治的一類疾病。中醫稱之為沉疴、痼疾、頑疾。《靈樞·九針十二原》曰：“言不可治者，未得其術也。”阮師指出，辨治疑難雜病應運用中醫思維去探索最佳的治療方法，除了把握其臨證辨治的共性，還需具體問題具體分析，方能有的放矢，誠如《靈樞·九針十二原》所言：“知其要者，一言而終。”茲將阮師辨治疑難病之原則簡述如下。

1.1 辨緩急所謂病有標本，治有先后，孰先孰后宜詳辨病情緩急。急性病或慢性疾病急性發作時多邪重難治，需要醫者立即辨明，抓住主導病機，常以猛藥挽狂瀾于危殆。而慢性疑難雜病，病勢較緩，病機多為邪盛正虛，或正虛邪戀，常兼夾痰瘀、濕熱或濁毒之邪，醫者應四診合參，審證求因，細辨其表里寒熱虛實之機，處方多用藥平和，緩緩圖之。

阮師曾治一成姓護士，宿有哮喘疾患十余年，因受涼后哮喘發作，前醫以定喘湯治之約1 周不見效，遂來就診。刻下：端坐喘促，咳嗽痰白量多，喉中水雞聲，心悸唇紫，納少便溏，小便不多，畏冷發熱，舌淡苔白膩，脈沉弦。辨病為哮病，證屬冷哮證；此證當屬寒濕水飲逆犯心肺，而非表寒里熱之候，因病勢急，故應先治其標，治當溫肺散寒濕，降氣化水飲，即投射干麻黃湯化裁。藥用：射干12 g，麻黃9 g，干姜12 g，細辛6 g，五味子4.5 g，皂莢4.5 g，姜半夏9 g，杏仁9 g。2劑，水煎溫服。2 日后復診，訴藥后泄下水液甚多，2日共6 次，咳喘漸平，結合舌淡苔膩，脈弦滑，知痰飲未盡，守上方再進2劑。三診諸癥消失，舌凈脈緩，繼以六君子湯緩緩圖之，調理而安。

1.2 慎失誤前者強調辨標本緩急，實則亦是規避醫者犯虛虛實實之戒。面對錯綜復雜的疑難雜病，醫者謹守病機，隨證而治之余，當謹防用藥不當、失治誤治，以免疾病加重，遷延難愈。

阮師曾治一陳姓男學生，14歲，1983年8月18日初診。因3 個月前出現寒熱、腹痛、泄瀉、食欲減退，繼而身目發黃，肝功能檢查示“麝濁9 u，麝絮+++，鋅濁20 u，GPT 60 u”，HBsAg（-），診為“黃疸型肝炎”，前醫投以大量茵陳蒿湯化裁，肝功能反見明顯升高，且伴見神倦懶言，肢體若廢，面色蒼黃，日漸消瘦，毫無食欲，大便溏薄，小便淡黃量多。觀其眼瞼無血色，舌淡胖齒痕，苔灰滑膩，脈遲緩。追其因，原是季春淫雨霏霏，上山拾柴，周身淋濕而起，查其前方，竟是大黃、梔子、柴胡、黃芩、茵陳、澤瀉、豬苓、田基黃、金錢草等。此病歸中醫“黃疸”，證屬“寒凝陽衰”。阮師認為此寒濕陰黃，前醫誤診為陽黃，濫用涼瀉，克伐中陽，脾土衰敗，肝木乘侮，非培土御木則不救矣。遂投附子理中湯加味，藥用：附子6 g，干姜9 g，人參、白術各12 g，炙甘草4.5 g，茵陳15 g。3 劑后，精神好轉，能起床活動，說話有力，乃藥中病機，步原方服半個月，劑盡癥消，肝功能正常，已能上學。由此案可知醫者不精醫術，則不免陷入“以藥殺人”之桎梏。

1.3 巧用藥臨證用藥如用兵。藥物的選擇、配伍、劑量、劑型、煎服均有講究。對于疑難雜病，處方用藥首要對證契機，對于邪重急危者，可考慮大劑量用藥，以圖力挽狂瀾，甚至運用一些有毒中藥，以猛攻邪氣，而“有故無殞”。但對于慢性遷延性疑難雜病，用藥當輕靈，以四兩撥千斤，祛邪護元氣。同時，在用藥安全基礎上可以參佐民間單方驗方，加強療效。阮師談及辨治疑難腎病時，認為即便脾腎陽虛者，仍需避免使用大劑量附子、川烏、草烏等辛溫燥烈之劑，壯火食氣也；應選用仙茅、仙靈脾、肉桂、巴戟天、肉蓯蓉、沙苑子、菟絲子等溫潤之品，微火生氣也。因腎為水火之臟，內寓陰陽，治療當陰陽兼顧，使陽氣得充，陰液得養。不致過用溫燥而傷及陰精，亦不致過用滋膩而礙及陽氣。治療急危險癥時，辨證確屬釜薪無火，陰霾極盛，陰陽離決者，可急以參附湯類固其元陽，斂其元陰。中病即止后，及時改以溫和之方藥善后調理。

阮師曾診治一慢性腎功能不全患者，病初血肌酐僅120 μmol/L左右，在外就診，醫者投以四逆輩，附子用量高達100 g，患者僅服藥數個月，血肌酐急劇上升至500 μmol/L 左右。患者來診時面色晦暗，形容枯槁，令人十分痛惜。因此臨床對于用藥劑量的把握需十分慎重，阮師曾提出中藥劑量“邊際效應”概念，即在臨床實踐中不斷探討藥物發揮其藥效的最小劑量及其作用最大化的最大劑量，把握產生不良反應的最小劑量，精準地個性化選擇中藥劑量，以避免小劑量無藥效，和妄用大劑量而浪費藥材且徒增毒副作用，這值得深入研究。

1.4 暢情志《素問·舉痛論》云：“百病生于氣也。”阮師指出因情志不遂所致的疑難疾病，當從心理入手，解決其心理問題，必要時可與心理科醫生協作。自古以來以中醫情志療法治療疑難病的案例不在少數，茲以《續名醫類案》所舉張子和治驚悸案以詳之：“衛德新之妻，旅中宿于樓上，夜值盜劫人燒舍，驚墮床下，自后每聞有響，則驚倒不知人，家人輩躡足而行，莫敢冒觸有聲，歲余不痊。諸醫作心病治之，人參、珍珠及定志丸皆無效。張見而斷之曰：驚者為陽從外入也，恐者為陰從內出也。驚者謂自不知故也，恐者自知也。足少陽膽經屬肝木，膽者敢也，驚怕則膽傷矣。乃命二侍女執其兩手，按高椅之上，當面前置一小幾。張曰：娘子當視此，一木猛擊之，其婦大驚。張曰：我以木擊幾，何以驚乎？伺少定擊之，驚又緩。又斯須連擊三五次，又以杖擊門，又遣人畫背后之窗，徐徐驚定而笑，曰：是何治法？張曰：《內經》云，驚者平之。平者，常也。平常見之，必無驚。”[1]

另外，疑難雜病患者易產生焦慮、抑郁的情緒，勢必影響臟腑氣機，《金匱要略》曰“若五臟元真通暢，人即安和”，疾病可損傷人體正氣，因情志不暢而致臟腑氣機不暢，則更不利于疾病的康復。故對病情反復發作的患者應給予更多的耐心和關懷，暢其情志，互相信賴。一者調其情志則可順其氣機以助陰陽調和，二者取得患者信任，可使臨證用藥治療不致中斷，從而得到久效以收全功。

2 百病論治求中和

2.1 “中和”即“動的均衡”關于“中和”的記載最早見于《禮記·中庸》，原文云：“喜、怒、哀、樂之未發，謂之中；發而皆中節，謂之和。中也者，天下之大本也；和也者，天下之達道也。致中和，天地位焉，萬物育焉。”即以人之情緒表達闡發中和之義。若人之歡樂、憤怒、悲傷等情緒不曾流露，稱為中；若情緒有所表達，但并沒有過度，稱為和。由此認為，中為天地之本，和為天地運行的最佳狀態，中和即萬事萬物不偏不倚、無太過、無不及的均衡狀態。《周易》認為太極為“中”之原始狀態，太極生兩儀即陰陽，陰陽生克制化，沖氣為和，故“致中和”，陰陽交合，則化生萬物，陽生陰降，互通水火，而各得其位，則天地有序。

“中和”意味著只有變動才有發展進化，只有均衡才能協調生存，變動與均衡相互依存，故曰“致中和，天地位焉，萬物育焉”。阮師曾言及，易者，生生之謂易，即變易也，也就是宇宙萬物均處變易之中，然變動中有其軌跡與法則可循，故變易中有不易之理，故名之為“動的均衡”，動的均衡絕非“高度、重量”上的平衡，而是萬事萬物在演變中的勢均力敵，是不偏不倚，是發展變動中的穩態，此恰與中和之理共通，故阮師認為“中和”即“動的均衡”。

2.2 “失中和”是疾病發生的基本病理“中和”思想在中醫學理論體系構建方面具有重要的指導意義。老子謂“道生一，一生二，二生三，三生萬物，萬物負陰以抱陽，沖氣以為和”，天地起于道，道化生太極，稱為一，太極生兩儀，即陰陽，稱為二，陰陽生三，即沖和之氣，亦即“中和”之氣，中和致而萬物化生，人為萬物之靈，故亦為陰、陽、沖氣所生。《素問·生氣通天論》言：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。”便指出陰陽平和，則精神內守，身體健康，若陰陽失和，不能互藏，則精氣耗散，命不久矣。是故人能維持身體健康，主要因于陰陽平和。那么疾病發生的基本病理就是失中和，亦即陰陽之間失去動之均衡，可表現為陰陽偏盛或陰陽偏衰，沖氣失于調和，則百病由生，將出現《素問·生氣通天論》所言“兩者不和，若春無秋，若冬無夏”之局面。

阮師指出機體陰陽失和，在外可表現為營衛氣血不和，在里則演繹為五臟陰陽失調。《素問·調經論》曰：“人之所有者，血與氣耳。”其中營血屬陰，主營養潤澤；衛氣屬陽，變動不居，護衛固攝肌表、抵御邪氣。衛氣行脈外，營陰行脈中，營衛調和，互為轉化，如環無端，氣血調和，則機體正氣充沛，不易感觸邪氣。若氣血虧虛，或運行不暢，百脈不通，則正氣耗傷，病邪內生，導致疾病發生，故謂之“血氣不和，百病乃變化而生”。人有五臟以應五行，五行之間，生克制化，以和為貴。正如《三命通會·論疾病先知五臟六腑所屬干支》所言：“若水升而火降，火降而金清，金清而木平，木平而土不及克，五臟各得中和之氣，疾病何自生焉？人之四柱，內外上下，五行和者無疾。”人體五臟之氣變動均衡，則肝氣升發而心氣充，肺氣降泄而脾胃氣收，脾胃化精而腎氣得藏，故升降出入，動而不已。若五行不和，災害叢生，氣散化滅，故《素問·六微旨大論》言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”

2.3 “致中和”是疾病論治的重要原則

2.3.1 治則治法的確立 人體臟腑氣血逆亂，陰陽失衡均可導致疾病的產生，比如陽虛、陰虛、陽盛則陰衰、陰盛則陽衰、氣虛、血虛、氣有余等，皆基于“失中和”致病，故“致中和”是論治疾病之大法。如《素問·至真要大論》所言，“謹察陰陽所在而調之，以平為期”“疏其血氣，令其調達，而致和平”，皆把“和”作為調陰陽、調氣血的目標。而《金匱要略》曰“若五臟元真通暢，人即安和”，即提示機體若能調和五臟元真之氣，則可達到安和健康的狀態。這些都是基于“致中和”思想提出的中醫論治法則。

因此，“致中和”就是要調和陰陽，使陰陽平和；要調和氣血，使氣血均衡；要調和五臟，使各得其位。“致中和”者，阮師亦稱為“矯枉致衡”。枉者，不正也；衡者，均衡也。一般而言，“矯枉致衡”是理想目標，“矯枉致衡”就是要將這些失衡狀態調整到均衡狀態，即達到“陰平陽秘”，比如陰虛陽亢，則滋陰潛陽以復其氣，又如肝強克脾，當柔肝實脾以復生化。但在臨床中或機體不能自愈或醫源性過失等因素均可導致“矯枉過正”或“矯枉生枝”，以致人體從一種失和變生新的失和狀態，這種現象并不少見。是故醫者除了要扶正祛邪、調和五臟氣血外，還需要把握權重，扶正不可壅滯而以免生內亂，祛邪既要將邪氣祛盡，還需中病即止，不能因祛邪太過而傷正，反生禍端。

2.3.2 方藥配伍及選用 目前臨床運用的中藥方劑多以復方為主，復方之中多個中藥各有其特性，組成后卻能起到相輔相成或相反相成、增效減毒之用，這離不開“中和”之理念。正如徐靈胎在《醫學源流論》中所言“方之既成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性。操縱之法，有大權焉，以方之妙也”，此大權即是合理配伍、調和藥性之法度。一首卓有成效的方劑必然在主治功用上把握好寒熱、溫涼、升降、潤燥、收散等方面的均衡。比如被譽為“傷寒論第一方”的桂枝湯，既有辛甘之桂枝以通陽氣，又有酸收之芍藥可養其營，使發表而不為過，收澀而不斂邪，生姜、大棗、甘草建其中氣，使全方達到營衛調和、氣血化生之功；又如治療寒熱錯雜痞證的半夏瀉心湯[2]、治療寒飲郁于少陽的小柴胡去參棗生姜加五味子干姜湯，均有屬陰的藥、屬陽的藥，亦有疏泄的藥，方藥寒熱互用，可和陰陽、調升降，補不足、損有余，使臟腑機能復其常態，人體氣血運行順暢。

在臨床選用方劑時，還應在把握病位、病性之兼夾、正邪力量之偏頗的基礎上，進行隨證加減，使病與藥相得，才能取效，而這也是中和理念在臨床診治中的體現。比如治療營衛不和兼寒飲伏肺而致咳喘者，單用桂枝湯顯然不足以除里飲，故可加厚樸、杏子以化痰降氣，而使表解里和，病得痊愈；又如腎結石見陰虛而濕熱內蘊者，單用六味地黃丸以滋腎水，則陽氣推動之力不足，反易助濕熱，此時合用滋腎通關丸可使陽氣流通、陰液化生、濕濁亦去。

2.3.3 瘥后調攝防復遺 不論未病先防，或病后防復，都要調和情志、飲食五味及順其自然，以達到“中和”之狀態。《素問·陰陽應象大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”若人體情志調暢，氣機和合，則氣血周流不致壅遏，人則不病；倘情志不調，則氣血不和，導致疾病叢生，反復難愈，臨床中可見不少淋證患者，因情志不遂，煩躁易怒，往往演變為氣淋而遷延日久。《素問·熱論》曰：“病熱少愈，食肉則復，多食則遺，此其禁也。”指出大病瘥后，因脾胃氣弱，不能消谷，往往內生邪熱濁邪，使病情反復，因此需少食并以清淡為主，使胃氣和則愈。

順應自然之氣，需結合大自然“生長化收藏”（春生，夏長，長夏化，秋收，冬藏）之定律，順其位序，應時運轉，如果逆勢，如運氣逆亂，非其時而有其氣（如春天應溫而反寒;秋天應涼而反熱等），都會使運氣反常，造成人體疾病。阮師強調的“六看”診病體系，包括：看天、看地、看時、看人、看病、看證。其中，“看天”就是要明悉運氣的一般規律，結合運氣與人之氣化作為思辨點。在運氣反常時，容易染上時邪疫病，此時應做好防范，保護正氣，使正氣存內，而邪不可干。