公立醫(yī)院財政項目資金管理存在的問題與對策

黃葉青

(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，福建 福州 350005)

近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，國務院辦公廳提出了全面推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的要求?！蛾P于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)提出，“實行全口徑、全過程、全員性、全方位預算管理，貫穿預算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調整、決算、分析、考核等各環(huán)節(jié)，從數(shù)量、質量、實效、成本、效益等方面實施預算績效管理，強化預算約束，促進資源有效分配和使用[1]?！必斦椖抠Y金作為公立醫(yī)院重要的資金來源，必須?？顚Ｓ?，不得挪作他用，應當從全流程、全方位進行管控，提高資金的管理水平，從而提升醫(yī)院的管理能力。

1 公立醫(yī)院財政項目資金管理特征

1.1 項目多且數(shù)額大

《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》要求大型公立醫(yī)院打造國家級或省級高水平醫(yī)院，設置臨床醫(yī)學研究中心、區(qū)域醫(yī)療中心(含中醫(yī))和中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新中心等，形成臨床重點專科群[1]。而公立醫(yī)院重點?？平ㄔO是綜合性較強且建設周期較長的項目，醫(yī)院業(yè)務復雜，不僅需要提供基礎醫(yī)療服務，提升科研創(chuàng)新水平，還需要承擔社會的公益責任。財政部門下達多種業(yè)務類型項目資金，為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展提供有效支撐。公立醫(yī)院的財政項目資金包括基本建設類資金、設備物資購置類資金、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓經(jīng)費、科研經(jīng)費、人才補助資金、公共衛(wèi)生補助經(jīng)費、抗疫救災資金等。近年來，基本建設類項目工程建設投入不斷加大、醫(yī)療設備價格高、醫(yī)院醫(yī)護人數(shù)大幅增加、規(guī)范化培訓經(jīng)費和科研經(jīng)費也較多，財政項目資金盤越來越大，給財務核算和資金管理工作帶來了壓力和挑戰(zhàn)。

1.2 管理復雜程度高

財政項目資金涉及多個建設項目、多個歸口管理部門，主要用于加強臨床?？平ㄔO、推進醫(yī)學技術創(chuàng)新、推進醫(yī)療服務模式創(chuàng)新、醫(yī)療設備和信息系統(tǒng)的提升工程、人才培養(yǎng)，在“雙一流”建設中加強相關學科建設等[1]，業(yè)務涉及基本建設、設備和信息系統(tǒng)購置、科研和人才培養(yǎng)及培訓班等多個領域，涉及內、外、婦、兒、醫(yī)技等多個科室和學科，業(yè)務繁多，統(tǒng)籌管理難度大。同時涉及設備、信息、教育、人力資源及科研等多個歸口管理部門，部門間溝通協(xié)調和管理跨度較大。醫(yī)院的高質量發(fā)展要求強化內部授權審批控制、預算控制、資產控制、會計控制、政府采購控制、信息公開控制[1]，因此項目管理標準與難度較高，對管理部門提出新的更高的要求。

1.3 專業(yè)性和時效性強

醫(yī)院財政項目資金具有鮮明的行業(yè)特征，有很高的專業(yè)性。例如，醫(yī)院特有的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓經(jīng)費，主要用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人員的績效工資和其他勞務報酬。為改善培訓條件安排的建設資金、培訓基地經(jīng)費以及培訓基地組織管理、師資培養(yǎng)、住宿條件等補助。績效工資和勞務報酬需要根據(jù)培訓對象的人事關系、學歷、年資的不同，按照相應的文件標準發(fā)放。科研經(jīng)費需按照課題的研究方向對經(jīng)費進行分類安排和管理，主要可以分為設備購置費、版面費、試劑耗材費、差旅費等，各類開支標準和管理需要參照相應的文件規(guī)定。公共衛(wèi)生補助經(jīng)費例如腦卒中篩查經(jīng)費用于開展基地醫(yī)院和其聯(lián)系的基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心篩查工作，根據(jù)篩查的病例數(shù)發(fā)放相應的工作經(jīng)費。由于業(yè)務的專業(yè)性強，要求管理人員熟悉相關的醫(yī)療活動業(yè)務流程和財政資金的開支范圍、標準，從而更好地進行管理工作，更加合規(guī)地使用財政資金。

財政項目資金是財政部門通過零余額專戶向預算部門下達用款額度，預算部門通過國庫零余額系統(tǒng)進行收支核算。年度終了，零余額賬戶剩余額度將被收回，部分項目可以結轉到次年度繼續(xù)使用，大部分項目則要進行重安排申請才可能再次下達，更有部分額度不再重新安排。因此，財政項目資金具有時效性，資金可使用時間較短，使用難度較大。

2 項目資金管理存在的問題

2.1 財政項目管理制度不健全

公立醫(yī)院財政項目資金在使用過程中如果僅僅注重或停留在流程管理上，缺乏全局性和長遠性的監(jiān)管和有效的績效考核制度，將導致項目實施成效不明顯,或違背資金使用管理原則。出現(xiàn)的審計問題大多雷同，缺少對資金使用提出有效性和建設性的意見，特別是?？凭C合類財政項目資金，由于涉及多個臨床科室和多個歸口管理部門，臨床科室和歸口管理部門之間有信息缺失現(xiàn)象，如缺乏有效溝通協(xié)調，易導致歸口管理部門不了解臨床科室建設中支出的堵點，單純催促其加快開支。臨床科室作為資金申請使用和具體資產管理的部門，認為申請?zhí)峤痪鸵淹瓿闪酥С觯涣私夂罄m(xù)支付流程與考核機制。臨床科室和歸口管理部門間信息溝通不充分，項目執(zhí)行負責人、項目歸口管理部門和財務部門缺乏精細化、流程化管理模式，對各部門的工作流程未能進行清晰且準確的梳理與定位，分工不夠精細，易導致預算執(zhí)行緩慢，流程受阻，容易出現(xiàn)互相推諉的現(xiàn)象。如果醫(yī)院缺乏針對財政資金管理的制度和內部控制制度，將會導致資金使用不規(guī)范，從而導致財政資金使用存在風險。有些醫(yī)院雖然制定了相關制度，但執(zhí)行力度不足，項目負責人和經(jīng)辦人員不重視、認識不到位，制度形同虛設，不能起到良好的監(jiān)督和管理作用。

2.2 資金執(zhí)行進度緩慢

財政項目資金時效性強，資金在支出流程某個節(jié)點稍有耽誤，可能導致該資金在年度內無法支出。特別是設備采購類和信息系統(tǒng)購置類項目，涉及的流程復雜，包括購置前論證、申報政府采購預算、招標采購、試運行、驗收合格后進行付款。例如，醫(yī)療大型設備和信息系統(tǒng)驗收前試運行歷時較長，整個采購周期往往超過一年，若采購流標、廢標，驗收不合格等情況發(fā)生，易加長采購時間，導致財政資金執(zhí)行不暢；基本建設項目工期長，按照完工進度付款，跨年的建設項目無法在當年將財政項目資金使用完畢；對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓經(jīng)費，往往采取預撥的方式下達資金，導致資金結余較大；科研經(jīng)費在課題初期使用較少，在課題研究進行到一定階段，才開始開支；財政資金的主管部門較多，包括經(jīng)濟建設、社會保障、教科文等上級主管部門[2]，逐級上報申請撥款和下達資金耗時較長，導致財政經(jīng)費到賬時間較晚，有的甚至到年末資金額度才到賬，導致資金使用的積極性和執(zhí)行進度受到影響[3]。

2.3 項目名稱易混淆

財政資金下達時，常將相同功能分類的經(jīng)費合并在同一條資金項目下達，如麻風經(jīng)費和突發(fā)重點疫情處置經(jīng)費在同一條目中下達，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓經(jīng)費和科研經(jīng)費合并成衛(wèi)生科研人才培養(yǎng)經(jīng)費下達，腦卒中經(jīng)費與艾滋病防治經(jīng)費一并下達等，產生一條項目資金包括多條不同項目的情況。再如規(guī)范化培訓費經(jīng)費中還包括學員補助和基地補助經(jīng)費，合并下達也導致經(jīng)費無法明確區(qū)分，或將造成某個項目超支和經(jīng)費撥付錯誤等情況的風險[2]。

2.4 預算編制不準確

由于政府采購需要完整程序，經(jīng)歷周期較長，通常在上一年度就須編制政府采購預算，與醫(yī)院收支預算一同上報上級主管部門審批，因此在編制采購預算時如果考慮不夠全面、論證不夠充分，預算安排未細化，將導致預算編制不準確，預算價格與實際招標采購價可能存在較大偏差[4]，易導致財政資金大量結余或超支。在科研項目經(jīng)費中，由于每個課題下細分成不同業(yè)務類型的預算明細，如設備購置費、科研材料費等，在項目申請立項時，往往由于科研人員經(jīng)驗不足、考慮不充分等問題，導致在預算編制時填列的明細在項目執(zhí)行中期需要進行較大幅度調整。

2.5 績效評價體系不完善

目前對于財政項目資金的使用還沒有構建出適用于公立醫(yī)院的較完善的績效評價指標體系，對指標體系的選擇脫離醫(yī)院實際業(yè)務和特征[5]，仍然以單一的資金使用進度衡量資金使用情況，缺乏科學性，導致財政項目資金的使用效果無法得到綜合評估，產出效益無法估量。例如科研經(jīng)費往往在研究開始一段時間后才開支，使用單一的資金使用進度進行對其進行評價不夠適宜；設備購置經(jīng)費資金執(zhí)行率在一定程度上體現(xiàn)了項目的完成情況，但設備采購節(jié)約率、不良事件發(fā)生率等也是評價設備采購的項目資金使用效益的重要指標。

3 提升財政項目資金管理水平的對策

3.1 健全財政項目管理制度

針對跨中心跨部門的綜合性重點?？曝斦椖抠Y金，成立專門的項目管理部門或掛靠現(xiàn)有的職能部門，負責項目資金申請的匯總、上報，資金下達后的分配，以及使用過程的監(jiān)管和結束后的評價。項目管理部門作為連接臨床科室和歸口管理部門之間的橋梁，借助信息化平臺，實現(xiàn)二者之間信息的快速準確傳遞，打破溝通壁壘，解決信息不對稱問題，為財政資金的使用破除障礙。

高質量發(fā)展要求加強全面預算管理、完善內部控制制度[1]，僅財務部門做好收支核算工作對于有效管理財政資金還是遠遠不足的，各個層面、各類人員都應當重視財政項目資金管理工作，建立健全財政項目資金管理制度。由財務部門牽頭，出臺相關制度和規(guī)范，從項目立項可行性論證、預算的編制、項目的申報以及資金下達后的使用范圍、審批流程、支付方式、資金使用后的評價等進行規(guī)范，根據(jù)不同的業(yè)務活動制定相應的流程和內部控制制度，做到付款的申請與審批、審核與支付等不相容崗位相互分離，關鍵崗位定期輪崗，審批人在權限范圍內審批，對賬人員定期對賬，發(fā)現(xiàn)錯誤及時處理，完善醫(yī)院內部管理制度，將制度的執(zhí)行落實到人，責任到人，確保制度有效執(zhí)行。同時，財務部門作為資金的管理部門，應當嚴格審核支付憑證的真實性、合法性，保證財政資金安全使用。

3.2 加強財務核算精細化管理

公立醫(yī)院高質量發(fā)展要求醫(yī)院運營管理的科學化、規(guī)范化、精細化[1]。對不同業(yè)務配備相應的會計人員，負責基建工程、物資采購、人力成本、報銷業(yè)務等細分業(yè)務的核算。對于基本建設類項目，由基建會計對工程的勘測費、可研報告編制費、設計費、施工費等根據(jù)合同進行核算；對于設備購置類項目，資產會計對進倉、付款進行明細核算；對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等人員支出類項目，由人力成本會計按照文件規(guī)定的人員類別和補助標準發(fā)放相應的金額；對于科研經(jīng)費及公共衛(wèi)生補助經(jīng)費等用于差旅、購買實驗試劑及開辦培訓班等報銷業(yè)務，由報銷會計根據(jù)文件規(guī)定的標準分類核算。

此外，財務部門應指定專人專崗負責財政資金支付的審核和對賬工作，由于財政項目資金的?？顚Ｓ锰匦?，每一筆支出項目都有對應的文號和功能。在出納開支后，支付審核需要專人逐條逐筆對支付憑證號、支付方式、指標文號、功能編碼和名稱、支出金額、收款人戶名、賬戶和開戶行等信息與原始憑證進行核對，避免錯誤開支的情況。

對同一條目下包含多項財政項目資金的項目，應當按下達資金的文件和資金歸口管理部門制作的分配表分別設立輔助賬進行明細核算和管理，設置唯一的項目編號，同時錄入資金下達時間、文號、功能編碼和名稱、歸口管理部門等信息。以“文號+項目名稱”作為項目輔助賬名稱，一目了然，便于日常管理。財政專崗人員定期對財政系統(tǒng)余額與財務賬進行核對，發(fā)現(xiàn)錯誤及時更正，并將對賬后形成的資金使用情況通知單，分發(fā)給歸口管理部門，督促相關歸口管理部門加快資金執(zhí)行進度。財政專崗人員同時面向臨床科室，解答財政項目資金使用的問題，為臨床提供專業(yè)的服務，促進資金高效使用。

3.3 精準編制財政資金預算

臨床科室對相關項目配備相應的預算管理員，負責對項目的預算進行統(tǒng)籌編制，將編制完成的預算提交相關歸口管理部門和財務人員審核。由于臨床科室是申請使用財政資金的科室，其對開支項目的相關參數(shù)最了解，歸口管理部門負責相關采購和審批手續(xù)，財務部門負責審核相關支出憑證并予以支付，只有三者共同參與預算的編制，才有可能使預算準確、合理。

對于基本建設類項目，遵循“一編一審”原則，在建設之前聘請專業(yè)機構進行可行性分析，編制基建項目預算，并由審計部門審計，報相關上級部門審批后進行建設。對于設備購置類項目，設備使用科室應組織召開論證會，由科室負責人和使用人員參加，充分論證設備相關的配置信息，根據(jù)會議通過的擬采購設備相關參數(shù)編制采購預算，報采購部門申請采購。對于科研經(jīng)費，可指定財務專員與課題組對接，提出專業(yè)的意見，指導課題組完成準確、精細的預算編制。對于公共衛(wèi)生補助資金用于開展相關培訓班，在開班之前對師資、住宿費、餐費、場地費、資料費等支出進行相關調研后編制預算審批表，經(jīng)項目負責人審批通過后，由財務人員根據(jù)培訓費用的開支標準，遵循分項核定、總額控制的原則審核，形成合理合規(guī)、明確精細的預算安排。

3.4 構建公立醫(yī)院財政項目資金績效評價體系

為避免采購前論證不充分、不準確，將采購預算金額與實際采購金額之間的偏差作為考核項目負責人和經(jīng)辦人員績效的一個指標，項目前置鑒證，激勵其嚴肅、認真開展論證和預算工作。應將財政項目資金的執(zhí)行情況作為績效評價的另一個指標，責任落實到人，督促相關人員加快資金使用進度。

按建設要求，必須以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和年度計劃目標為依據(jù)，實行全口徑、全過程、全員性、全方位預算管理，健全績效評價機制是高質量發(fā)展中提升公立醫(yī)院高質量發(fā)展新效能的另一要求[1]。醫(yī)院可以運用德爾菲法、層次分析法等構建出一套貫穿財政項目全生命周期的績效評價體系。例如，對于基本建設類項目資金，可以設置完成進度指標，以評價建設資金支付的及時性。設備采購類可設預算節(jié)約金額指標，計算實際采購比預算時的差額，計算節(jié)約率，評價招標采購的節(jié)約貢獻；設置不良事件發(fā)生率評價設備發(fā)生不良事件的情況，為后續(xù)的設備購置論證提供參考。政府指令性任務涉及到開辦業(yè)務培訓班、外出應急演練、疾病防控等，可設置辦班數(shù)量、演練次數(shù)及接診病例數(shù)等指標。建立完善的評價指標體系對財政項目資金的產出、效益和滿意度等進行事前、事中和事后評價，提高資金使用效率，提升醫(yī)院資金管理水平，努力實現(xiàn)財政項目資金產出效益最大化。

4 結束語

綜上所述，公立醫(yī)院財政項目資金的管理還存在較大的提升空間。醫(yī)院各部門都應抓住新階段重大機遇，重視財政項目資金的管理，建立健全管理制度，加強精細化管理，強化管理部門服務意識和專業(yè)能力，通過績效激勵推進財政資金的執(zhí)行效果，借助績效評價體系實現(xiàn)財政項目資金科學、高效、合法使用，提高醫(yī)院的資金管理水平，提升醫(yī)院的運營管理能力，從而實現(xiàn)良性、可持續(xù)發(fā)展的建設格局。