加味四君子顆粒聯合運動療法對慢性阻塞性肺疾病患者運動耐力的影響

劉繼民，李麗杰，李振宇，劉 通，李 萌，王 檀

（1.長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院，長春 130117；2.長春中醫藥大學，長春 130117；3.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

慢性阻塞性肺疾病（COPD ）是一種以氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應性密切相關。大部分中重度患者活動能力受限，并出現心理障礙及社會適應力降低[1-3]，慢性阻塞性肺疾病是一個重要的公眾健康問題，是全世界慢性致殘和致死的主要原因之一[4]。肺康復治療的目的并非阻止或逆轉肺功能的降低，而是通過肺康復計劃改善患者的呼吸困難，提高運動耐力及生活質量，改善患者心理障礙及社會適應能力[5]。2001年全球慢性阻塞性肺疾病控制策略（GOLD）中首次將肺康復治療列為中重度慢性阻塞性肺疾病患者治療的主要措施之一[6]。目前對于中藥聯合運動療法提高慢性阻塞性肺疾病患者運動耐力的作用缺少認識，且常規康復效果評價方法欠規范，影響了療效的發揮。尤其對于處在穩定期的慢性阻塞性肺疾病患者，一般來說采取運動療法進行肺康復訓練可以取得一定的效果，但是考慮到患者自身耐受能力及依從性的差異，部分患者因不依從而使得治療效果不佳。因此需探討更加有效的治療方式[7]。現代醫家認為，慢性阻塞性肺疾病歸屬中醫的“喘證”“肺脹”“咳嗽”“氣短”“痰飲”等范疇[8]，慢性阻塞性肺疾病采用中醫肺康復療法包括中藥外治法，可增強運動耐力，改善患者的生存質量，效果顯著[9-11]。所以，如何發揮中醫藥的優勢，制定針對提高慢性阻塞性肺疾病患者運動耐力的中藥聯合運動療法方案，成為當務之急。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年7月－2022年6月長春中醫藥附屬第三臨床醫院門診及肺病科收治的80例慢性阻塞性肺疾病穩定期的患者為研究對象。

1.2 納入標準 1）所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診療規范（2011年版）》[12]中的相關診斷標準，患者病情分期為穩定期，病情分級為II～III級的患者；2）中醫分型屬于肺勞及脾的患者。3）年齡分布在40～80歲，男女不限。4）自愿加入本試驗，并簽定“知情同意書”者。

1.3 排除標準 1）不符合納入標準者。2）有嚴重的心、腦、肺、肝、腎等疾病及血液病者。3）哺乳期或妊娠婦女，及已知對本藥成分過敏者。4）合并嚴重心肝腎和血液系統等原發病者。5）精神病患者及不能配合治療者。按照隨機數字表法分成2組：試驗組40例，男25例，女15例；年齡37～66歲，平均年齡（48.2±1.2）歲。對照組40例，男23例，女17例；年齡38～66歲，平均年齡（47.8±1.9）歲。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 每日給予思力華（噻托溴銨粉吸入劑），每日1次，每次吸入量為18 μg。該項治療的療程為4周。

2.2 試驗組

2.2.1 予加味四君子顆粒劑口服 主證：喘息氣促，胸滿悶窒，咳嗽，咯泡沫樣痰，畏寒，面色?白，神疲乏力，大便溏薄。舌脈之象：舌淡，苔白，脈沉。治則：益氣健脾。方藥：茯苓20 g，黃芪20 g，黨參20 g，白術12 g，蟲草花10 g，法半夏6 g，五味子6 g，甘草6 g；痰濁壅盛，苔滑膩者，可加用萊菔子、葶藶子、白芥子等化痰降氣，瀉肺除壅。面色青暗，舌紫暗者，可加用桃仁、紅花、當歸等活血化瘀。本藥劑由長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院顆粒藥房統一配制，每次 1 包，每天 2 次，早晚飯前服用。持續口服4周。

2.2.2 運動療法 采取四肢聯動的訓練方法，運動期間配合低流量吸氧1～2 L/min；根據患者實際情況調節運動強度，每次10～30 min，每日1次，每周3～5次，4周1個療程。

2.3 觀察指標 治療前后進行六分鐘步行試驗（6MWT），并采用改良英國MRC呼吸困難指數（mMRC）[13]評價，分成0～4級，分級越高表明呼吸困難越嚴重；肺功能 FEⅤ1%pred。

2.4 統計學方法 采用 SPSS 25.0 統計軟件對研究數據進行統計分析，計數資料采用百分率（%）表 示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數 ± 標準差（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。

3 結果

3.1 2組治療前后六分鐘步行實驗（6MWT）比較 見表1。

表1 六分鐘步行試驗（6MWT）治療前后比較（，n =40）

表1 六分鐘步行試驗（6MWT）治療前后比較（，n =40）

注：與治療前比較，# P＜0.05

2.2 2組治療前后呼吸困難指數（mMRC）比較 見表2。

表2 呼吸困難指數（mMRC）治療前后比較（，n =40）

表2 呼吸困難指數（mMRC）治療前后比較（，n =40）

注：與治療前比較，# P＜0.05，與對照組比較，△ P＜0.05

2.3 2組治療前后肺功能FEⅤ1%pred比較 見表3。

表3 肺功能FEⅤ1%pred治療前后比較（，n =40）

表3 肺功能FEⅤ1%pred治療前后比較（，n =40）

注：與治療前比較，# P＜0.05

3 討論

慢性阻塞性肺疾病為臨床常見病，多發病，嚴重危害人民的健康。由于氣道阻塞，通氣阻力增加，導致呼吸肌收縮下降，容易出現呼吸衰竭，呈現呼吸困難，導致患者運動耐力持續下降。需要長期維持治療，治療費用相對較重。因此國家已經將其納入慢病管理病種。慢病管理中醫優勢明顯，并且遠期效果顯著。在生活水平不斷提高及人口老齡化加快的背景下，慢性阻塞性肺疾病的發病率也呈現逐年升高的趨勢，嚴重影響人們的生命健康[15]。

中醫沒有關于慢性阻塞性肺疾病的病名記載，它屬于現代醫學病名，從其發病時的臨床表現，以咳嗽為主要表現時可以將其歸于“咳嗽”范疇，以“喘促、氣短”為主要表現時，可以將其歸于“喘”范疇，以喉間痰鳴有聲為主要表現時可以歸于“哮”范疇；以“咳、痰、喘、滿、悶”等為主要表現時，可以歸于“肺脹”范疇，甚至有的初起時，單純以胸悶，或者胸痛為主要表現時，可以歸于“胸痹、肺痹”范疇，此種類型容易誤診；2009年國家中醫藥管理局通過對中醫優勢病種界定，將慢性阻塞性肺疾病對應于中醫“肺脹”病名[16]，并制定肺脹的診療規范，以便中醫更好的參與慢性阻塞性肺疾病的治療中。

在我國的傳統醫學當中，并沒有明確的針對慢性阻塞性肺疾病進行的論述，大多可散見于“咳嗽”“喘證”“肺脹”等疾病當中[17]。王檀經過多年的臨床研究及理論探討，據《諸病源候論·虛勞候》之“肺勞”為慢性阻塞性肺疾病的肺功能損傷期命名。也比較符合中醫內經理論中“虛勞”的特點，其病機主要為肺體用俱損，呼吸失司。同時，根據中醫的整體觀念以及五臟相生相克理論，肺臟疾病日久可導致他臟疾病，同時他臟疾病又可加重肺臟疾病，故將肺勞又分為肺勞及肝、肺勞及心、肺勞及脾以及肺勞及腎4個分證。而本項實驗主要針對臨床最常見的肺勞及脾一項分證。肺為脾之子，肺病日久，子盜母氣，則至脾臟疾患，而脾臟疾患日久，導致肺臟虛弱，子盜母氣，更易滋生肺臟疾患，形成惡性循環。同時，脾臟為后天之本，是肺臟維系功能的主要精微物質來源的基礎；自身疾病又或他病日久波及，脾氣虧虛，肺氣及宗氣均不足，更易導致人體虛弱。所以慢性阻塞性肺疾病的許多患者在疾病后期表現為神疲乏力，面色?白，大便溏薄等諸多肺勞及脾之證候。王檀經過多年臨床經驗總結，針對肺勞及脾提出了以益氣健脾為主的中醫康復治療原則，提出了以口服中藥湯劑聯合運動療法的治療方法，中藥我們選用加味四君子顆粒，運動療法選用四肢聯動。

本處方中的蟲草花可以真正專注于補肺腎，益虛勞，扶精氣，止咳嗽；黨參、黃芪，味甘，健脾益氣；三者聯合為君藥，以健脾益氣，兼以止咳；白術，苦溫，健脾燥濕，法半夏，辛、溫，燥濕化痰；五味子，酸、甘、溫，益氣斂肺止咳；三者共為臣藥，以輔助君藥以健脾益氣止咳化痰；佐以茯苓，甘淡，滲濕健脾；使藥甘草，甘溫調中。諸藥配合，共奏健脾益氣之功。

運動療法具有調整呼吸、鍛煉上下肢肌力同時還有放松形體的功效，可以幫助患者擴張胸廓，鍛煉其膈肌，同時牽拉上肢內側的手三陰經脈，從而達到對相應臟腑所屬經脈的刺激，促進氣血運行，使肺的吸氣量得以有效地增加，改善患者的呼吸功能以及促進患者血液的循環。

慢性阻塞性肺疾病患者運動耐力往往低于同齡正常人，部分患者運動時還可出現低氧血癥，這不但與通氣儲備不足、彌散障礙和通氣血流比例失調等基礎肺功能損害有關，而且與運動時通氣反應、氣道痙攣和運動時誘發的胸腹矛盾呼吸有一定的關系[18]。另外，疾病導致的心理情緒改變和生存質量下降也可對運動耐力產生一定影響。

目前國內傳統肺康復治療的關鍵在于改善呼吸功能[19]，主要目標是減輕癥狀、改善患者生活質量以及增加體力和積極投入日常活動，但對于改善運動耐力方面，并無確切療效。尤其對中醫肺康復療法對慢性阻塞性肺疾病患者運動耐力的影響缺少認識，且康復效果評價方法欠規范，影響了療效的發揮。所以，如何發揮中醫藥的優勢，制定針對提高慢性阻塞性肺疾病患者運動耐力的康復治療方案，成為當務之急。

多年來，我們采用多學科合作的方法，在臟腑辨證、方藥篩選、中藥塌漬、運動療法、引導式教育訓練等方面做了大量的探討，制定了康復治療方案。應用于臨床，取得了很好的療效。

本次研究結果中，治療后2組6MWT均較治療前提高（P＜0.05），2組不具有顯著差異（P＞0.05）；mMRC較治療前降低（P＜0.05），且試驗組較對照組顯著降低（P＜0.05）；FEⅤ1%pred較治療前有改善（P＜0.05），但2組不具有顯著差異（P＞0.05）。結論：加味四君子顆粒劑聯合運動療法可提高患者運動耐力，改善患者FEⅤ1%pred，明顯降低患者呼吸困難指數，從而改善患者癥狀，提高患者生活質量，減少患者住院次數，為臨床治療慢性阻塞性肺疾病提供新方案，新思路，值得推廣。