神經內鏡下經鼻蝶入路切除垂體腺瘤的臨床療效觀察

鄧光策，關北漩，許遠鵬，李國峰，關靖宇

（清遠市人民醫院神經外科，廣東 清遠 511518）

垂體腺瘤是常見的顱內良性腫瘤之一，容易侵犯海綿竇、視交叉等周圍結構，可引起頭痛、視力或視野障礙，垂體腺瘤激素分泌過多可導致患者出現肢端肥大、閉經、不孕等，嚴重影響患者的身心健康及生活質量。目前臨床多采用顯微鏡下經鼻蝶入路切除垂體腺瘤，該術式的治療經驗較為成熟，但其視野單一、固定，存在視野盲區，不能完全暴露蝶鞍區的情況，術后易出現腦脊液鼻漏、垂體腺瘤殘留等，影響患者術后恢復[1]。隨著醫療技術的進步，神經內鏡技術已逐步在垂體瘤的臨床治療中得到運用，在神經內鏡下治療垂體腺瘤可通過調整內鏡的角度，視野廣闊，照明良好，能夠獲取更直接、清晰的術野，避免因術野受限而損傷頸內動脈、視神經等組織，從而減少術后并發癥的發生[2]?；诖?，本研究旨在對比分析神經內鏡下和顯微鏡下經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術治療垂體腺瘤的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年1月至2020年3月清遠市人民醫院收治的行經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術的113例垂體腺瘤患者的臨床資料，按照手術方法的不同分為顯微鏡組（58例）和神經內鏡組（55例）。顯微鏡組中男、女患者分別為30、28例；年齡32～76歲，平均（43.54±4.05）歲；體質量指數18～29 kg/m2，平均（23.14±1.45） kg/m2；病程 1～5 年，平均（2.24±0.26）年；腫瘤直徑11～32 mm，平均（21.47±2.44） mm；病理類型：催乳素（PRL）型10例，促腎上腺皮質激素（ACTH）型19例，生長激素（GH）型29例。神經內鏡組中男、女患者分別為26、29例；年齡30～74歲，平均（43.67±4.28）歲；體質量指數18～28 kg/m2，平均（23.11±1.38） kg/m2；病程 1～4 年，平均（2.17±0.32）年；腫瘤直徑11～31mm，平均（21.28±2.51） mm；病理類型：PRL型8例，ACTH型20例，GH型27例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可進行組間對比分析。納入標準：符合《外科學》[3]中的相關診斷標準者；經頭顱CT、MRI、激素等檢查確診者；符合手術指征者等。排除標準：合并其他腫瘤者；近期急性、慢性感染者；腫瘤呈侵襲性生長，腫瘤主體明顯突入顱前窩、顱中窩者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法顯微鏡組實施顯微鏡下經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術。術前1 d剪鼻毛清洗鼻腔，患者全麻后氣管插管，取仰臥位，頭部后仰20°～30°，使用碘伏對患者鼻腔和面部進行消毒，常規選取右側鼻腔入路，使用腎上腺素（0.01%）棉片沿鼻道填塞至蝶篩隱窩收縮鼻黏膜血管，置入鼻牽開器于鼻孔開口處，緩慢撐開，在手術顯微鏡下（德國Moller，型號：RR-1500-PS420）分離鼻中隔黏膜直達蝶竇前壁位置，調整鼻擴張器，直至蝶竇前壁，將患者蝶竇前壁充分暴露于視野，找到蝶竇開口，剝離部分黏膜，將蝶竇前壁磨開，開窗直徑2.0 cm，進入蝶竇后，剝除蝶竇黏膜，確認鞍底，用高速磨鉆將鞍底骨質磨除（在鞍底中間偏下方位置進行），并開窗1～1.5 cm，暴露鞍底的硬腦膜，在顯微鏡下“十”字切開，即達垂體，用垂體瘤刮匙、吸引器清除腫瘤，然后鞍內用明膠海綿填塞止血滿意后，裁剪合適大小的人工硬腦膜修補鞍底，將鼻牽開器取出，復位鼻中隔黏膜，為保持鼻孔通暢，在術側鼻腔內填塞油紗，2 d后拔除。

神經內鏡組實施神經內鏡下經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術：術前1 d剪鼻毛清洗鼻腔，患者全麻后氣管插管，取仰臥位，頭向后仰15°，護眼膜將患者雙眼遮蓋。使用碘伏對患者鼻腔和面部進行消毒，取直徑4 mm，0°神經內鏡（德國Karl Storz，型號：28132AA）及配套設施，常規循右側鼻腔進入，腎上腺素鹽水（0.01%）棉片收縮鼻黏膜血管后，在0°神經內鏡下找到蝶篩隱窩的蝶竇開口，磨開蝶竇前壁操作同顯微鏡組，但在0°神經內鏡下進行操作，顯露鞍底后，開直徑1～1.5 cm骨窗，置入30°神經內鏡（德國Karl Storz，型號：28132BA），“十”字切開鞍底腦硬膜，在內鏡觀察下清除腫瘤，然后30°神經內鏡深入鞍內觀察是否有殘留病灶，若有一并切除，若觀察兩側海綿竇清晰，鞍膈塌陷表明腫瘤清除徹底，然后鞍內用明膠海綿填塞止血，用人工硬腦膜修補鞍底，用油紗條填塞鼻腔保持鼻孔通暢，2 d后拔除。所有患者均定期復診和隨訪至術后12個月。

1.3 觀察指標①治療效果。術后48 h復查頭顱MRI計算并對比兩組患者術后的切除率[（術前腫瘤體積-術后腫瘤體積）/術前腫瘤體積×100%]，未發現殘瘤為完全切除，90%＜切除率＜100%為次全切除，60%＜切除率≤ 90%為部分切除[4]。②手術指標。對比兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間。③垂體激素。采集兩組患者術前及術后1 d空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min）取血清，通過全自動微?；瘜W發光免疫分析儀（美國Beckman公司，型號：ACCESS2）測定垂體激素水平（ACTH、PRL、GH）并進行比較。④并發癥。比較兩組患者術后尿崩癥、電解質紊亂、腦脊液鼻漏、顱內感染等發生率以及復發情況（術后3、6、12個月定期復查MRI發現較術后初次影像學檢查殘留腫瘤體積增大或出現新的腫瘤為復發）。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；本研究計量資料經S-W法檢驗均符合正態分布，以( x?±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較與顯微鏡組比，神經內鏡組患者垂體腺瘤全切除率升高，次全切除率和部分切除率均降低，但組間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者手術指標比較神經內鏡組患者的手術時間、住院時間均較顯微鏡組顯著縮短，術中出血量較顯微鏡組顯著減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術指標比較( x?±s)

2.3 兩組患者垂體激素水平比較與術前比，術后1 d兩組患者垂體激素（血清ACTH、PRL、GH）水平均顯著降低，且神經內鏡組顯著低于顯微鏡組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者垂體激素水平比較( x?±s)

2.4 兩組患者并發癥發生情況與復發情況比較神經內鏡組患者術后并發癥總發生率顯著低于顯微鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05），神經內鏡組患者術后復發率低于顯微鏡組，但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況與復發情況比較[ 例(%)]

3 討論

目前垂體腺瘤的病因及發病機制尚未完全明確，多認為可能與遺傳因素、激素分泌過多有關，對垂體腺瘤治療主要集中在控制垂體腺瘤激素的分泌、控制腫瘤占位效應，手術切除治療仍是首選的治療方法，其可以直接切除腫瘤，從而解除腫瘤對患者視神經的壓迫，提高患者視力，并恢復垂體功能及其他神經功能，改善患者生活質量。

隨著顯微鏡技術引入垂體腺瘤的手術中及顯微鏡性能的不斷進步，目前臨床廣泛應用顯微鏡下經鼻蝶入路切除垂體腺瘤[5]。顯微鏡下經鼻蝶入路切除垂體腺瘤可根據術中需要調整放大倍數和焦距，提供三維立體術野，但顯微鏡下切除需用鼻擴張器，對鼻腔黏膜損傷大，且為了暴露骨性鼻中隔交界，需在鼻中隔黏膜作切口，黏膜分離較多，易破壞鼻腔解剖結構，從而增加手術創傷及出血量[6]。另外，顯微鏡僅能提供管狀直線光源，深部手術區照明差，存在較大的視野盲區，無法清楚顯示蝶鞍區的重要結構，不能完全觀察側方與前后生長的垂體瘤，不僅增加手術風險性，而且容易導致腫瘤切除不徹底，造成術后殘留[7]。

神經內鏡技術發展迅速，其在垂體瘤的治療中得到了快速的推廣。神經內鏡作為新型的微創手術技術，可彌補顯微鏡的不足，其體積小，可通過自然鼻道進入蝶竇，無需使用鼻擴張器，從而有效避免分離黏膜過多而增加術中失血量和術后創口的處理難度，對鼻腔解剖結構的損傷小[8]。此外，神經內鏡可更換不同角度的鏡面內鏡全方位觀察手術視野，視野寬廣、照明良好，并且通過調整神經內鏡的進出來近距離觀察病變組織，從而更好識別鞍內、鞍旁結構，可縮短手術時間，提高腫瘤的切除率，減少復發；同時更好地保護周圍重要血管、神經組織，降低手術風險，減少術后并發癥[9]。本研究中，神經內鏡組患者的手術時間、住院時間均較顯微鏡組顯著縮短，術中出血量較顯微鏡組顯著減少，術后并發癥總發生率較顯微鏡組顯著降低，表明相比于顯微鏡下經鼻蝶入路切除垂體腺瘤，在神經內鏡下治療能夠縮短患者的手術時間和住院時間，減少手術出血量及術后并發癥發生情況；此外，本研究中神經內鏡組患者垂體腺瘤全切除率高于顯微鏡組，次全切除率、部分切除率以及術后復發率低于顯微鏡組，但兩組比較，差異均無統計學意義，提示在神經內鏡下經鼻蝶入路切除垂體腺瘤的腫瘤切除率相對更高，復發率相對更低。

垂體可以分泌多種激素維持生命活動，垂體腺瘤患者普遍會分泌更多的激素，使激素呈異常增高狀態，其可分泌過多ACTH可導致患者出現向心性肥胖、黑棘皮樣改變等；GH分泌過多則變現為肢端膨大、手足肥厚；PRL過多則導致患者出現溢乳、閉經、男性乳房發育等現象，因此，檢測術后激素水平，可以對腫瘤切除程度和術后癥狀改善程度進行評估[10]。本研究中，術后1 d神經內鏡組患者各項垂體激素水平低于顯微鏡組，表明在神經內鏡下進行手術可有效切除腫瘤組織，降低垂體腺瘤患者術后激素水平。其原因在于，在神經內鏡下進行操作，術野更為廣闊，術者可以清除看到鞍內供血動脈、解剖細節，如硬膜分界，且神經內鏡下切除術采用有角度內鏡，可將鞍上及鞍旁病灶組織切除，故處理浸潤性生長且牽連頸內動脈或（和）海綿竇的腫瘤效果更佳，即能較完全地切除垂體瘤組織，手術后激素水平也由此有了明顯的降低[11-12]。

雖然神經內鏡可彌補顯微鏡的不足，具有術野廣闊、創傷小、效果確切、恢復快、并發癥少等優勢，但其也有不足之處，內鏡下呈二維視野，缺乏顯微鏡操作下的立體圖像感，鏡頭容易受到血液、氣霧等污染，需輔以良好的沖洗，且內鏡下操作手眼分離，學習曲線相對較曲折，對術者提出更高的要求。相信隨著神經內鏡技術與相關設備的發展及通過內鏡技術的系統培訓，神經內鏡應用于垂體瘤手術將越來越廣泛。

綜上，相比于顯微鏡下經鼻蝶入路切除垂體腺瘤，在神經內鏡下治療能夠縮短患者的手術時間和住院時間，減少手術出血量，且腫瘤切除率相對更高，可有效降低術后激素水平，并減少術后并發癥發生情況和復發情況，值得臨床應用。