骨質疏松性椎體壓縮骨折患者行不同入路經皮椎體成形術的回顧性研究

鐘 鳴，黃學雄，丘書集

（河源華信泰康醫院骨科，廣東 河源 517139）

骨質疏松性椎體壓縮骨折是骨質疏松最常見的并發癥，是由于骨組織內鈣流失造成患者骨密度、骨強度降低，進一步表現為椎體的單發性或多發性的壓縮性骨折，可能會出現后凸畸形、活動受限、身長縮短、脊柱功能受損等癥狀，影響患者的日常生活。臨床通常對骨質疏松性椎體壓縮骨折患者使用經皮椎體成形術進行微創手術治療，其可以在影像學的引導下，通過穿刺針向病變椎體注入骨水泥以穩定脊柱，進而改善患者腰背疼痛的癥狀，且創傷小[1]。既往臨床多經雙側椎弓根入路行經皮椎體成形術，具有較好的脊柱固定效果，但隨臨床實踐發現，該方式術中骨水泥注入量較多，勢必會加大骨水泥滲漏的發生風險[2]。研究顯示，經單側椎弓根入路行經皮椎體成形術，可在進一步減小對骨質疏松性椎體壓縮骨折患者創傷的前提下，減少骨水泥的注入量，降低骨水泥滲漏的發生風險[3]。對此，本研究回顧性分析79例骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的臨床資料，根據患者的手術入路方式的不同進行分組研究，以期為臨床優化手術方式提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析河源華信泰康醫院2020年4月至2022年1月收治的79例骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的臨床資料，根據手術入路將其分為雙側組（40例）和單側組（39例）。雙側組中男、女患者分別為22、18例；年齡60～81歲，平均（75.02±5.23）歲；骨折部位：胸、腰椎分別為21、19例。單側組中男、女患者分別為20、19例；年齡60～81歲，平均（75.21±5.02）歲；骨折部位：胸、腰椎分別為18、21例。對比兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可進行對比。納入標準：符合《骨質疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》[4]中的相關診斷標準者；腰椎經X線或MRI顯示單節段椎體形態改變，骨皮質不連續者；骨密度檢測T值≤ -2.5 SD者等。排除標準：椎體壓縮超過1/2，無法放置導針者；存在神經損傷癥狀者；惡性腫瘤所致病理性椎體骨折者等。本研究已通過院內醫學倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法入室后，患者取仰臥位，在胸下及骨盆處墊軟墊，于C型臂X線機透視下定位傷椎，在體表標記后常規消毒，并使用鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021072，規格：5 mL∶0.1 g）進行局部麻醉，于傷椎弓根體表投影上方旁開1～2 cm處作一0.5 cm切口，使用C型臂X線機確定穿刺點和穿刺角度。單側組應選取傷椎一側（左側為11：00方向，右側為1：00方向）進行穿刺，正位于椎弓投影外側，側位與矢狀面呈30°～40°夾角。經皮沿傷椎椎弓穿刺至椎體前中1/3處，抽出內芯，置入導針，建立工作通道。在X線透視下，使用椎體成型系統（北京中安泰華科技有限公司，國械注準20193040870，型號：骨水泥注入器SZCH-01-05）中骨水泥注入器將骨水泥（深圳市漢強醫用材料有限公司，國械注準20203130397，型號：1×40，含粉體44.9 g；液體20 mL）注入椎體，在骨水泥過椎體中線將溢出椎體范圍時停止注射。雙側組從傷椎兩側進行穿刺，穿刺方法同上，兩側同時注入骨水泥，使骨水泥分布均勻，在C型臂X線機透視下見骨水泥填充分布滿意且無外溢后停止注射。注射完畢后，密切觀察兩組患者生命體征，在無特殊不適后將穿刺針拔出，而后閉合切口，術畢。術后囑咐患者平臥，并行常規抗骨質疏松治療，后于術后3 d，行X線攝片復查。予以所有患者術后6個月的隨訪。

1.3 觀察指標①觀察兩組患者手術時間、X線照射次數、骨水泥用量等手術指標。②測量兩組患者術前及術后3 d椎體前緣高度、中部高度及后凸Cobb角，并采用[1 - （傷椎前緣高度值/傷椎上下椎體前緣高度平均值）]×100%計算椎體前緣平均高度丟失率，采用[1 - （傷椎中間高度值/傷椎上下椎體中間高度平均值）]×100%計算椎體中間平均高度丟失率。③比較兩組患者術前及術后3、6個月視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]、Oswestry功能障礙指數（ODI）[6]評分。VAS分值范圍為0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分數越高表示患者痛感越強烈；ODI分值范圍為0～50分，總分=實際得分/50×100%，分值越高表明功能障礙越嚴重。④對兩組患者術后進行隨訪6個月，觀察兩組患者骨水泥滲漏、脊髓和神經損傷、骨水泥毒性反應情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料采用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料經K-S檢驗均符合正態分布，并采用( x?±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較單側組患者手術時間較雙側組顯著縮短，X線照射次數、骨水泥用量均較雙側組顯著減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較( x?±s)

2.2 兩組患者影像學指標比較與術前比，術后3 d兩組患者椎體前緣高度、中部高度均顯著升高，后凸Cobb角、椎體前緣高度丟失率、椎體中間高度丟失率均顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而兩組間椎體前緣高度、中部高度、后凸Cobb角、椎體前緣高度丟失率、椎體中間高度丟失率相比，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者影像學指標比較( x?±s)

2.3 兩組患者VAS、ODI評分比較術后3、6個月兩組患者VAS、ODI評分均較術前呈顯著降低趨勢，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；但兩組間相比，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者 VAS、ODI評分比較 ( 分，?±s?)

表3 兩組患者 VAS、ODI評分比較 ( 分，?±s?)

注：與術前比，*P＜0.05；與術后3個月比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；ODI：Oswestry功能障礙指數。

組別 例數 VAS ODI術前 術后3個月 術后6個月 術前 術后3個月 術后6個月雙側組 40 7.28±1.46 2.26±0.56* 1.86±0.37*# 23.98±5.19 19.26±2.15* 12.86±3.24*#單側組 39 7.15±1.33 2.37±0.48* 1.91±0.34*# 23.43±5.35 19.64±2.01* 12.35±3.12*#t值 0.413 0.936 0.625 0.464 0.811 0.712 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較兩組患者術后6個月內并發癥總發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

2.5 典型病例分析患者1，女，69歲，X線檢查顯示：L1椎體壓縮性骨折，椎體高度丟失超過1/2，見圖1-A、B。擇期行雙側穿刺行經皮椎體后凸成形術后，隨訪6個月復查顯示：椎體高度得到恢復，骨水泥分布良好，見圖1-C、D。患者2，女，74歲，腰椎MRI顯示：T11椎體壓縮性骨折合并腰背皮下軟組織水腫，L1、L2腰椎骨質疏松壓縮性骨折，L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤變性突出，見圖2-A。擇期行單側椎體成形術，術中注入骨水泥，見圖2-B。術后6個月復查X線片顯示椎體高度得到恢復，骨水泥分布良好，見圖2-C。

圖1 雙側經皮椎體后凸成形術手術前后影像學圖片

圖2 單側經皮椎體后凸成形術手術前后影像學圖片

3 討論

骨質疏松性椎體壓縮骨折多見于老年人，非手術治療患者疼痛緩解效果緩慢，且需長期臥床休息，但受老年患者體質影響，長時間的臥床極易并發肺部感染、尿路感染、壓瘡等并發癥，影響預后。經皮椎體成形術通過穿刺向傷椎內高壓注入骨水泥從而增強椎體的強度和剛度，防止椎體塌陷，提升其穩定性[7]。

目前，臨床多采用經雙側椎弓根入路的方式來進行經皮椎體成形術，其可通過定位傷椎后方的椎弓根，經骨性通道進入椎體內，并通過對稱分布注入大量骨水泥達到使傷椎應力均衡的目的，但手術時間長且術中X線透視次數多。研究發現，經單側椎弓根入路也可達到穩定椎體、恢復被壓縮椎體高度的效果，其是從傷椎一側沿著椎弓根骨皮質外側緣直接進入椎體內，可避免破壞骨質；此外，將骨水泥推至過椎體中線，可利于骨水泥的均勻分布，增強椎體生物力學上的受力平衡[8]。本研究中，單側組患者手術時間顯著短于雙側組，X線照射次數、骨水泥用量均顯著少于雙側組，且兩組患者術后6個月并發癥總發生率相比，差異無統計學意義，提示相較于經雙側椎弓根入路，經單側椎弓根入路可在不增加并發癥的前提下，更利于減少術中X線照射次數與骨水泥用量，減小手術創傷，進而縮短手術時間。另外，本研究與術前比，術后3 d兩組患者椎體前緣高度、中部高度均顯著升高，后凸Cobb角、椎體前緣高度丟失率、椎體中間高度丟失率均顯著降低，而兩組間相比，差異均無統計學意義，進而表明兩種入路方式均可有效改善椎體高度，減少傷椎椎體高度丟失，利于術后恢復。骨水泥的目標推注量為達到椎體體積的24%，該注射量可有效恢復傷椎椎體強度并減少骨水泥滲漏、緩解患者疼痛，經雙側椎弓根入路在推注骨水泥時由雙側穿刺推入，骨水泥分布更為分散均勻，故而保證了椎體高度的恢復；而經單側椎弓根入路在推注骨水泥時，將骨水泥注入至過椎體中線，在其將溢出椎體范圍時停止注射，從而在避免骨水泥滲漏的前提下，保證骨水泥推注量接近于目標劑量，進而達到與雙側入路的同樣效果。但也有研究表明，雙側入路可確保骨水泥能更加均衡地分布于骨折椎體雙側，充斥于骨小梁結構中，相較于單側入路，可進一步提高椎體剛強度[9]。

骨水泥聚合過程中可以釋放熱力，灼燒竇椎神經末梢，進而可以起到鎮痛的效果；且骨水泥注入之后可在骨小梁之間彌散，凝固之后可以起到絞索作用，進而達到穩定傷椎的作用，可緩解因骨折造成的神經刺激[10]。本研究中發現，兩組患者術后3、6個月的VAS、ODI評分均比術前顯著降低，但兩組間相比，差異均無統計學意義，表明兩種入路下經皮椎體成形術均可有效緩解骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的疼痛感，從而利于術后早期康復活動，促進椎體功能恢復。需注意的是，相較于經雙側椎弓根入路，經單側椎弓根入路對術者的技術要求更高，針對單側椎弓根入路術式，術者需做到以下幾點：①術前應根據X線、MRI等影像學資料仔細研究穿刺部位；②對于單側穿刺時應盡可能地沿著椎弓根外側緣進針以達到足夠的外展角，這樣既可以使穿刺針到達骨折區域，又可以避免進入椎管，從而使骨水泥達到最大的熱效應與力學效應；③注意骨水泥注入劑量，一旦出現滲漏，立即停止注射。

綜上，經皮椎體成形術經單側與雙側入路方式治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效相同，而與雙側入路方法相比，經單側椎弓根入路手術操作時間更短，X射線照射次數及骨水泥填充量更少，一定程度上減少并發癥的發生。但目前對于何種入路術后椎體恢復效果更好尚無統一標準，因此，仍待臨床的進一步探索。