2016—2021年重癥醫(yī)學(xué)科中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染病原菌分布及耐藥性分析

李 婷，劉 鵬，朱昱蓉

山西省臨汾市中心醫(yī)院微生物實驗室,山西臨汾 041000

中心靜脈置管是將靜脈導(dǎo)管經(jīng)靜脈插入上下腔靜脈近右心房處，通過建立中心靜脈通道，助力于臨床急救、重癥監(jiān)護、化療,以及手術(shù)過程中的給藥、輸血及腸外營養(yǎng)，并以壓力傳感器監(jiān)測中心靜脈血壓的一種操作方式[1]。目前中心靜脈導(dǎo)管被廣泛應(yīng)用于危重癥患者的快速擴容、靜脈給藥、血液凈化、血流動力學(xué)監(jiān)測及營養(yǎng)支持等，在臨床危重患者治療中發(fā)揮著積極的作用[2]。然而在其應(yīng)用的過程中并發(fā)癥逐漸出現(xiàn)，目前已知的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥主要包括置管手術(shù)并發(fā)癥和導(dǎo)管遠期并發(fā)癥，例如空氣栓塞、動脈損傷、穿刺點滲血、導(dǎo)管堵塞、凝血功能異常、血栓形成及感染等[3]。其中導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)具有發(fā)病率高，病死率高的特點，在臨床治療中備受關(guān)注[4]。重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)患者大多免疫功能低下且接受多種有創(chuàng)支持治療操作，因此抗感染能力弱，在臨床救治中極易發(fā)生CRBSI。探討ICU發(fā)生CRBSI的病原菌分布和抗菌藥物藥敏分析可為臨床治療提供指導(dǎo)，避免抗菌藥物不合理使用所致的多重耐藥菌株出現(xiàn)。因此，本研究旨在通過2016—2021年ICU發(fā)生的CRBSI病原菌分布及菌株耐藥性分析，闡明ICU患者CRBSI病原菌分布特點，為臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物提供可靠的實驗室依據(jù)，為醫(yī)院內(nèi)感染防控提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年1月至2021年6月本院ICU疑似CRBSI患者的導(dǎo)管尖端標本及配套的外周靜脈血標本361套，依據(jù)CRBSI診斷標準進行診斷。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923和肺炎克雷伯菌ATCC700603均由國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心提供。

1.2CRBSI診斷標準 CRBSI是留置血管導(dǎo)管期間及拔除血管導(dǎo)管后48 h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性且與其他部位感染無關(guān)的感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)局部感染和血流感染[5]。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制訂的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與治療指南(2007)》相關(guān)規(guī)定[6]，滿足以下一項者即可診斷為CRBSI：(1)有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段≥15 CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段≥1 000 CFU)，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；(2)從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，二者菌落計數(shù)比(導(dǎo)管血∶外周血)≥5∶1;(3)從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng),導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少提前2 h；(4)外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均為陽性，并為同一株微生物。

1.3儀器與試劑 VITEK2 Compact微生物鑒定儀及配套的細菌鑒定卡，藥敏卡；血平板，麥康凱平板及沙保弱平板(生物梅里埃公司，法國)；藥敏紙片(Oxoid，英國)。

1.4方法

1.4.1標本采集 選擇疑似CRBSI患者，保留導(dǎo)管尖端(長度約為5 cm)，同時抽取外周靜脈血和經(jīng)導(dǎo)管連接處的血標本送檢。

1.4.2細菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗 用無菌鑷子將5 cm長的導(dǎo)管尖端在血平板、麥康凱平板和沙保弱平板上交叉滾動4次，于35 ℃含5%～10% CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)18～24 h。操作嚴格依照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)進行[4]。陽性標本經(jīng)分離純化培養(yǎng)后通過VITEK2 Compact微生物鑒定儀及配套的細菌鑒定卡進行鑒定及藥敏試驗，復(fù)核藥敏試驗結(jié)果采用K-B紙片法。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用世界衛(wèi)生組織推薦的Whonet5.6軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1CRBSI患者分離的病原菌分布情況 2016年1月至2021年6月ICU同時送檢導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)361套，排除污染結(jié)果，共檢出47例CRBSI，檢出率達13.02%。革蘭陽性菌和革蘭陰性菌分別占48.94%和51.06%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分離率位于前5位的菌株為凝固酶陰性葡萄球菌(17株，36.17%)、鮑曼不動桿菌(7株，14.89%)、大腸埃希菌(6株，12.77%)、肺炎克雷伯菌(5株，10.64%)、金黃色葡萄球菌(3株，6.38%)。各病原菌分布情況見表1。

表1 CRBSI患者分離的病原菌分布構(gòu)成[n(%)]

2.2主要革蘭陽性菌耐藥情況 凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素和紅霉素耐藥率高達94.12%，對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、米諾環(huán)素敏感率為100.00%，對苯唑西林耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌分離率較高，達70.58%。金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率為100.00%，對苯唑西林敏感率為100.00%。肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率為0，對利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、紅霉素、克林霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率為100.00%。屎腸球菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、米諾環(huán)素耐藥率為0，對青霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、紅霉素、氨芐西林的耐藥率均為100.00%。本研究分離的5種凝固酶陰性葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧和米諾環(huán)素均為100.00%敏感。溶血葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、沃氏葡萄球菌和人葡萄球菌對青霉素100.00%耐藥。見表2、3。

表2 主要革蘭陽性菌耐藥情況分析[n(%)]

表3 凝固酶陰性葡萄球菌耐藥情況分析[n(%)]

2.3主要革蘭陰性菌耐藥情況 大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥率均為0，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率為20.00%，提示應(yīng)警惕多重耐藥肺炎克雷伯菌株出現(xiàn)。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢呋辛耐藥率較高，為50.00%及以上。2株陰溝腸桿菌對所有抗菌藥物耐藥率均為0，1株奇異變形桿菌對環(huán)丙沙星、頭孢呋辛、頭包曲松、阿莫西林/克拉維酸、慶大霉素、妥布霉素的耐藥率均為100.00%。非發(fā)酵菌中鮑曼不動桿菌除對米諾環(huán)素耐藥率為0外，對亞胺培南、美羅培南的耐藥率為85.71%，對其他抗菌藥物耐藥率均較高，為85.71%～100.00%。2株銅綠假單胞菌對檢測的所有抗菌藥物均敏感，黃褐假單胞菌僅對哌拉西林耐藥。見表4。

表4 主要革蘭陰性菌耐藥情況分析[n(%)]

3 討 論

CRBSI是中心靜脈置管的主要并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命安全[7]。研究表明ICU發(fā)生感染的風(fēng)險高于醫(yī)院其他科室，動靜脈置管、侵入性操作、合并基礎(chǔ)疾病均是感染的危險因素[8]。本研究通過回顧性分析本院ICU發(fā)生的CRBSI病原菌的病原學(xué)特征發(fā)現(xiàn)，2016年1月至2021年6月共發(fā)生47例CRBSI，其中革蘭陽性菌比革蘭陰性菌少1株，與先前報道的CRBSI最常見的病原菌是革蘭陽性菌[9]不一致，這可能與納入研究的樣本量相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，凝固酶陰性葡萄球菌在CRBSI檢出的革蘭陽性病原菌中占73.91%(17/23)。凝固酶陰性葡萄球菌包括人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等，一直被認為是皮膚黏膜的正常菌群[10]。但近年來由于抗菌藥物的濫用以及微創(chuàng)手術(shù)、內(nèi)鏡等多種侵入性操作的廣泛應(yīng)用，凝固酶陰性葡萄球菌已經(jīng)成為醫(yī)院內(nèi)感染主要的機會致病菌，常引起新生兒敗血癥，以及心臟瓣膜、泌尿系統(tǒng)感染、靜脈導(dǎo)管感染等，同時也是造成血培養(yǎng)污染最常見的細菌[11-12]。本研究中，耐苯唑西林凝固酶陰性葡萄球菌分離率較高。該菌不僅對苯唑西林耐藥，而且對廣譜青霉素和第一、二、三代頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗菌藥，以及利福平等均有不同程度耐藥[13]，應(yīng)引起臨床高度重視。同時，臨床上鑒別凝固酶陰性葡萄球菌是否為致病菌可減少不必要的抗菌藥物使用，降低耐藥率。因此，醫(yī)院及科室應(yīng)加強菌株耐藥趨勢監(jiān)測，合理使用抗菌藥物，嚴格依據(jù)相關(guān)診斷標準進行CRBSI的診斷及治療。

本院ICU 2016年1月至2021年6月CRBSI病原菌分布中，鮑曼不動桿菌占革蘭陰性菌的29.17%(7/24)，居革蘭陰性菌分離率的第1位。鮑曼不動桿菌具有強大的克隆傳播能力和高耐藥性，多重耐藥、泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌呈世界流行性，是醫(yī)院獲得性肺部感染的主要病原體，可定植于氣道，已成為我國醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌之一，以下呼吸道感染最為常見，其次是血流感染[14]。ICU患者多需要進行機械通氣等有創(chuàng)治療，是發(fā)生鮑曼不動桿菌血流感染最主要的科室[15]。本研究中分離的CRBSI耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌有6例，占鮑曼不動桿菌的85.71%，菌株對米諾環(huán)素耐藥率為0，臨床可以經(jīng)驗性使用米諾環(huán)素，同時應(yīng)該加強對導(dǎo)管的常規(guī)護理，每天對導(dǎo)管及周圍皮膚進行消毒。已有研究表明，使用2%的氯己定或70%的異丙醇對導(dǎo)管周圍皮膚進行消毒比使用5%聚維酮碘或69%乙醇更能減少CRBSI的發(fā)生率[16]。

本研究結(jié)果表明,2016年1月至2021年6月分離的5株肺炎克雷伯菌中有1株為耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌，分離率高達20.0%，高于其他研究報道的結(jié)果(8.89%)[17]。本研究共分離出5株肺炎克雷伯菌，菌株數(shù)量較少也可能是導(dǎo)致耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌分離率相對較高的原因。隨著抗菌藥物的使用，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌分離率不斷增加。碳青霉烯類藥物是產(chǎn)ESBLs菌株治療的首選藥物，但臨床上長期使用碳青霉烯類抗菌藥物以及深靜脈置管等侵入性操作可加速耐碳青霉烯菌株的出現(xiàn)。

綜合已有研究結(jié)果，本研究發(fā)現(xiàn)本院ICU診斷的CRBSI患者病原菌種類較多，檢出率較高的分別為凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌，分離菌株對常用抗菌藥物均出現(xiàn)了不同程度的耐藥。此外，耐苯唑西林凝固酶陰性葡萄球菌、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌以及產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌的出現(xiàn)應(yīng)引起臨床的高度重視。應(yīng)動態(tài)監(jiān)測各科室CRBSI菌株的病原學(xué)特征和耐藥性，適時指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，降低CRBSI感染患者多重耐藥菌株分離率。