術(shù)前C反應(yīng)蛋白與清蛋白比值聯(lián)合腹腔引流液炎癥細(xì)胞因子檢測對早期胃癌根治術(shù)后吻合口瘺的診斷價(jià)值*

何英愛，姚葉林，楊素冰，崔業(yè)佳，蒲 榮

1.廣東省東莞市松山湖中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東東莞 523326；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科,廣東廣州 510095

胃癌是臨床最常見的消化道惡性腫瘤。癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，全球胃癌每年新發(fā)病例約為60.8萬例，發(fā)病數(shù)量在惡性腫瘤中排第7位，且我國是全球胃癌發(fā)病率較高的地區(qū)之一[1]。手術(shù)切除病灶是胃癌的常見治療方案，但該方案對于術(shù)后管理的要求較高[2]。吻合口瘺是胃癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率(10.2%～21.3%)較高[3]。吻合口瘺一般出現(xiàn)在術(shù)后6～7 d，故臨床確診時(shí)通常已經(jīng)出現(xiàn)明顯的體征、癥狀和影像學(xué)指標(biāo)變化，該并發(fā)癥給胃癌手術(shù)患者生命安全帶來嚴(yán)重威脅。尋找胃癌術(shù)后吻合口瘺的早期預(yù)測指標(biāo)一直是臨床研究熱點(diǎn)。吻合口瘺的發(fā)生與炎癥細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-2、MMP-9、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)等具有密切的相關(guān)性[4-5]。然而有研究表明，促炎因子刺激生成的C反應(yīng)蛋白(CRP)和清蛋白(Alb)也與胃癌術(shù)后早期吻合口瘺的發(fā)生密切相關(guān)[6-7]。但目前研究大多停留在炎癥細(xì)胞因子方面，對于CRP和Alb這兩個(gè)重要指標(biāo)的研究甚少。基于此，本研究觀察、分析術(shù)前C反應(yīng)蛋白與清蛋白比值(CRP/Alb)聯(lián)合腹腔引流液炎癥細(xì)胞因子(MMP-2、MMP-9、IL-1β、TNF-α)檢測對早期胃癌根治術(shù)后吻合口瘺的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇廣東省東莞市松山湖中心醫(yī)院2017年1月至2021年10月收治的389例早期胃癌根治術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為胃癌，且于該院接受胃癌根治術(shù)；年齡≥18歲；近期未服用抗菌藥物和激素。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎功能不全；合并肺部、泌尿系統(tǒng)、切口感染；合并消化性潰瘍；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病。根據(jù)術(shù)后早期(5 d)是否出現(xiàn)吻合口瘺(診斷參考《胃癌規(guī)范化診療指南(試行)》[8]中相關(guān)吻合口瘺判定標(biāo)準(zhǔn))將其分為吻合口瘺組(AF組)和非吻合口瘺組(非AF組)。AF組57例，其中男28例，女29例；體質(zhì)量指數(shù)21～28 kg/m2；年齡45～78歲。非AF組332例，其中男164例，女168例；體質(zhì)量指數(shù)21～28 kg/m2；年齡44～79歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對象知情同意。

1.2方法 對比AF組和非AF組一般資料、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、CRP、Alb、CRP/Alb、腹腔引流液炎癥細(xì)胞因子(MMP-2、MMP-9、IL-1β、TNF-α)的差異。(1)一般資料包括性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤最大徑、TNM分期構(gòu)成比、腫瘤距賁門距離情況。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)類型構(gòu)成比、淋巴結(jié)清掃數(shù)量。(3)CRP、Alb及MMP-2、MMP-9、IL-1β、TNF-α水平檢測。術(shù)前取靜脈血3 mL，采用免疫熒光干式定量法檢測CRP(試劑盒購自韓國巴迪泰生物科技股份有限公司)及Alb(試劑盒購自邁克生物股份有限公司)水平，計(jì)算CRP/Alb。收集患者術(shù)后1、3、5 d腹腔引流液，以2 000 r/min離心處理7 min，-80 ℃保存，采用ELISA檢測MMP-2(試劑盒購自上海紀(jì)寧生物科技有限公司)、MMP-9(試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司)、IL-1β(試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司)水平，采用雙抗體夾心法檢測TNF-α(試劑盒購自上海紀(jì)寧生物科技有限公司)水平。

2 結(jié) 果

2.1AF組和非AF組一般資料比較 AF組和非AF組在性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤最大徑值、TNM分期構(gòu)成比、腫瘤距賁門距離方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 AF組和非AF組一般資料比較(n/n或或n/n/n)

2.2AF組和非AF組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 AF組和非AF組在術(shù)中出血量、手術(shù)類型構(gòu)成比、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 AF組和非AF組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較或n/n)

2.3AF組和非AF組的術(shù)前CRP、Alb、CRP/Alb及腹腔引流液炎癥細(xì)胞因子水平比較 AF組的術(shù)前CRP水平、CRP/Alb高于非AF組，術(shù)前Alb水平低于非AF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、3、5 d這3個(gè)時(shí)刻，AF組和非AF組的腹腔引流液MMP-2、MMP-9、IL-1β、TNF-α水平均依次降低，但同一時(shí)間點(diǎn)AF組患者的腹腔引流液MMP-2、MMP-9、IL-1β、TNF-α水平均高于非AF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 AF組和非AF組的術(shù)前CRP、Alb水平及CRP/Alb比較

表4 AF組和非AF組的腹腔引流液炎癥細(xì)胞因子水平比較

2.4術(shù)前CRP/Alb聯(lián)合腹腔引流液炎癥細(xì)胞因子檢測在吻合口瘺診斷中的價(jià)值分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)前CRP/Alb聯(lián)合術(shù)后1 d腹腔引流液炎癥細(xì)胞因子診斷吻合口瘺的準(zhǔn)確度(78.41%)、靈敏度(74.82%)、特異度(73.65%)均高于術(shù)前CRP/Alb聯(lián)合術(shù)后3 d腹腔引流液炎癥細(xì)胞因子(64.81%、66.89%、62.73%)和術(shù)前CRP/Alb聯(lián)合術(shù)后5 d腹腔引流液炎癥細(xì)胞因子 (63.07%、62.25%、61.40%)。見圖1。

圖1 術(shù)前CRP/Alb聯(lián)合腹腔引流液炎癥細(xì)胞因子診斷吻合口瘺的ROC曲線

3 討 論

CRP是一種經(jīng)典的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其產(chǎn)生與肝細(xì)胞、巨噬細(xì)胞受到炎癥刺激有著密切的關(guān)系[9]，故CRP是機(jī)體炎癥程度判定的重要指標(biāo)。通常健康人機(jī)體中CRP水平較低，但在受炎癥刺激后CRP會(huì)急速提升，可在48～72 h提升10倍以上[9-11]。CRP可反映惡性腫瘤患者機(jī)體炎癥程度。有研究顯示，與健康人群比較，急性胰腺癌和胃癌患者的CRP水平明顯偏高[12-13]。同時(shí)，也有研究結(jié)果提示，胃癌患者術(shù)后1 d的CRP水平較術(shù)前上升[14]。CRP水平在腫瘤患者手術(shù)后升高的原因與腫瘤細(xì)胞急速增殖、分裂等有關(guān)，且有研究報(bào)道CRP水平升高是術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素[15]。Alb主要在肝臟合成，不僅是機(jī)體中重要的營養(yǎng)物質(zhì)，也在炎性反應(yīng)中有著重要的作用，如成熟的Alb具有清除自由基和抑制血小板聚集等功能[16-17]。Alb也在惡性腫瘤患者機(jī)體中呈低表達(dá)，由于惡性腫瘤進(jìn)展過程中需消耗大量蛋白質(zhì)，引起Alb水平進(jìn)一步降低，尤其在胃癌術(shù)后吻合口瘺患者中呈極低表達(dá)[18-20]。本研究將CRP和Alb整合成一項(xiàng)指標(biāo)，即CRP/Alb，結(jié)果顯示，胃癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者Alb水平低于術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺的患者，而CRP水平和CRP/Alb高于術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺的患者，提示CRP/Alb可能與胃癌根治術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生有密切的關(guān)聯(lián)。分析其原因可能是胃癌根治術(shù)患者術(shù)后可發(fā)生炎性反應(yīng)，CRP大量釋放引起毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，可導(dǎo)致Alb經(jīng)損傷的毛細(xì)血管內(nèi)皮滲漏，導(dǎo)致CRP/Alb升高。

MMP作為可降解細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的蛋白分子，主要分為膠原酶、基質(zhì)溶解酶、明膠酶，其中MMP-2及MMP-9為臨床常見的明膠酶，MMP-2及MMP-9的高表達(dá)有較強(qiáng)的促炎作用，可在傷口愈合、新血管生成等方面起到關(guān)鍵性作用[21]。而IL-1β則為單核巨噬細(xì)胞的調(diào)節(jié)因子，是機(jī)體炎性反應(yīng)中分泌的重要物質(zhì)[22]。TNF-α主要由巨噬細(xì)胞分泌，也是炎性反應(yīng)的重要標(biāo)志物[23-24]。本研究結(jié)果顯示，胃癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺患者腹腔引流液的MMP-2、MMP-9、IL-1β、TNF-α水平均高于術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺的患者，推測可能因?yàn)闄C(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)時(shí)，會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體合成MMP-2、MMP-9，進(jìn)而促進(jìn)IL-1β和TNF-α的生成，提示腹腔引流液中的炎癥細(xì)胞因子也與胃癌根治術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生有密切的關(guān)系。

吻合口瘺是胃癌根治術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，8.3%～56.3%的吻合口瘺患者會(huì)死亡[25]。因此，需要早期發(fā)現(xiàn)、早期治療胃癌根治術(shù)后吻合口瘺患者。大多數(shù)胃癌根治術(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛等臨床表現(xiàn)，進(jìn)一步通過影像學(xué)檢查后才確診為吻合口瘺，但此時(shí)很多患者已經(jīng)錯(cuò)過了最佳的救治時(shí)間，因此如何早期診斷、預(yù)測成為臨床研究的重點(diǎn)課題。但目前國內(nèi)外對于胃癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的早期診斷研究較為局限，從本研究結(jié)果來看，術(shù)前CRP/Alb和腹腔引流液炎癥細(xì)胞因子均與胃癌根治術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生有密切的聯(lián)系，故本研究進(jìn)一步分析術(shù)前CRP/Alb聯(lián)合腹腔引流液炎癥細(xì)胞因子檢測對早期胃癌根治術(shù)后吻合口瘺的診斷效果，結(jié)果顯示，術(shù)前CRP/Alb聯(lián)合術(shù)后1、3、5 d腹腔引流液炎癥細(xì)胞因子均在吻合口瘺診斷中有較高的準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度，提示術(shù)前CRP/Alb聯(lián)合腹腔引流液炎癥細(xì)胞因子在早期吻合口瘺診斷中具有一定的價(jià)值。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，相較于術(shù)前CRP/Alb聯(lián)合術(shù)后3、5 d腹腔引流液炎癥細(xì)胞因子而言，術(shù)前CRP/Alb聯(lián)合術(shù)后1 d腹腔引流液炎癥細(xì)胞因子在吻合口瘺診斷中的準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度更高，提示CRP/Alb聯(lián)合術(shù)后越早期的腹腔引流液炎癥細(xì)胞因子檢測的診斷效果更佳。

綜上所述，對于接受胃癌根治術(shù)的患者，術(shù)前CRP/Alb聯(lián)合腹腔引流液炎癥細(xì)胞因子檢測在早期吻合口瘺診斷中具有一定的價(jià)值，且CRP/Alb聯(lián)合術(shù)后越早期的腹腔引流液炎癥細(xì)胞因子檢測的診斷價(jià)值更佳。但是本研究樣本量小，難免存在結(jié)果偏倚，故仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析、研究。