血栓四項檢測在急診內科肺部疾病患者疾病嚴重程度判斷中的價值*

金 寧,徐曉芬，張曉飛，紀凌云

同濟大學附屬東方醫院醫學檢驗科，上海 200120

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是導致肺部疾病患者早期死亡的主要原因。COPD及肺炎患者的血管內皮細胞在炎癥介質、內毒素以及細胞因子的作用下受到損傷,從而影響患者的凝血功能,使病情惡化并引發全身性炎性反應。隨著檢測技術的進步，凝血酶-抗凝血酶復合物(TAT)、纖溶酶-α2纖溶酶抑制物復合物(PIC)、血栓調節蛋白(TM)、組織纖溶酶原激活物/纖溶酶原激活物抑制劑-1復合物(t-PAIC)等指標已更為廣泛地應用于臨床。這些指標是血栓形成和纖溶系統激活的分子標志物，均采用新型高敏化學發光儀器檢測，檢測結果更精確，檢測速度更快[1-3]。本文探討血栓四項與肺部疾病嚴重程度的關系,以期為肺部疾病合并膿毒癥的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院急診內科2019年3-9月收治的39例肺部疾病患者(包括社區非重癥獲得性肺炎8例，COPD/急性加重期COPD 17例，肺炎合并膿毒癥13例，COPD合并膿毒癥1例)。將社區非重癥獲得性肺炎、COPD/急性加重期COPD患者納入肺病組(25例)，其中男16例、女9例，年齡55～90歲、平均(73.96±1.95)歲；將肺炎合并膿毒癥、COPD合并膿毒癥患者納入肺病合并膿毒癥組(14例)，其中男9例、女5例，年齡56～89歲、平均(71.93±3.57)歲。兩組在年齡及性別上比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究所納入的研究對象均為自愿入選，均簽署知情同意書，并獲得醫院倫理委員會的批準。

膿毒癥的診斷符合2016年《膿毒癥和感染性休克國際共識》(第3版)中的診斷標準[4]。COPD的診斷根據中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病組2013年推薦的COPD診斷標準[5]:咳嗽,痰液呈黏液或者濃性；呼吸困難、氣短；胸悶喘息;體質量下降,活動障礙,肌肉萎縮;給予支氣管舒張劑后第一秒呼氣量占所有呼氣量的比例(FEV1/FVC)<70%。另外,穩定期COPD為咳痰、咳嗽等相關癥狀處于穩定狀態,無惡化趨勢；急性加重期COPD為慢性咳痰、咳嗽癥狀加重,同時伴有發熱、痰量增多、氣喘。納入標準：年齡55～90歲，符合相應診斷標準，近半年無激素服用史,無影響血栓四項、傳統凝血指標、降鈣素原(PCT)等的藥物服用史。排除標準：惡性腫瘤、艾滋病患者，孕婦、哺乳期女性。

1.2方法

1.2.1標本采集 于患者空腹且處于平靜狀態時采血。使用濃度為0.109 mol/L枸櫞酸抗凝真空采血管采集3 mL血液。將采集的血液于2 h內放于離心機以1 500×g離心15 min，之后進行傳統凝血指標檢測，并將剩余的上層乏血小板血漿快速保存于-80 ℃冰箱。

1.2.2檢測方法 采用CS5100凝血分析儀進行凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白降解產物(FDP)檢測，PT、APTT、TT、FIB的檢測原理為凝固法，FDP、D-D的檢測原理為免疫比濁法。將保存于-80 ℃冰箱的待檢血漿放于室溫復融，然后將其放于HISCL-800全自動分析儀進行TM、TAT、PIC及t-PAIC檢測，檢測原理為化學發光免疫測定法。采用羅氏E411分析儀對PCT進行檢測。

1.3觀察指標 (1)比較兩組傳統凝血指標PT、APTT、TT、FDP、D-D、FIB、PCT以及血栓四項TM、TAT、PIC及t-PAIC結果；(2)經比較，將上述差異有統計學意義的指標繪制受試者工作特征(ROC)曲線，分析ROC曲線結果。

2 結 果

2.1兩組患者傳統凝血指標及PCT比較 肺病組與肺病合并膿毒癥組的PT、APTT、D-D、FDP、PCT比較，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組TT、FIB比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者傳統凝血指標及PCT比較

2.2兩組患者血栓四項比較 肺病組與肺病合并膿毒癥組的TM、TAT、PIC、t-PAIC比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血栓四項比較

2.3ROC曲線分析 將兩組經獨立樣本t檢驗比較差異有統計學意義的指標進行ROC曲線分析，結果顯示PCT及TM的曲線下面積(AUC)大于0.9，分別為0.943 5和0.920 0，具有較高的診斷效能。見圖1～2、表3～4。

圖1 血栓四項鑒別診斷肺部疾病合并膿毒癥的ROC曲線

表3 血栓四項的診斷效能

表4 傳統指標及PCT的診斷效能

圖2 傳統凝血指標及PCT鑒別診斷肺部疾病合并膿毒癥的ROC曲線

3 討 論

本研究結果顯示，肺病合并膿毒癥組患者的血栓四項水平均顯著高于肺病組，現對其原因進行分析：TAT作為啟動凝血系統的標志物，與血漿中的抗凝血酶以1∶1的比例共價鍵結合，從而使抗凝血酶失活。其水平的增加提示機體內凝血系統激活，凝血酶水平升高，血液呈高凝狀態，血栓形成危險性增高。PIC作為啟動纖溶系統的標志物，其水平的增加則表明機體內血栓正在形成；t-PAIC同樣作為纖溶系統激活的標志物，也是血管內皮損傷的標志物，其水平的增加提示血栓不斷形成；TM為單鏈的跨膜糖蛋白，相對分子質量為75×103，普遍表達于血管內皮細胞表面，作為凝血酶受體，與凝血酶結合形成TM-凝血酶復合物，通過激活蛋白C起抗凝血酶作用。血漿TM水平的升高提示機體的血管內皮系統損傷或抗凝系統受損。大多數研究認為，膿毒癥患者大量炎癥因子及內毒素釋放入血，損傷血管內皮細胞，受損的血管內皮細胞釋放TM，同時激活凝血系統，代表高凝狀態的TAT在體內水平隨之升高，炎性反應和激活的凝血系統相互作用，在微循環內形成血栓，最終導致彌散性血管內凝血[6-8]。

當機體出現嚴重細菌感染時，血清PCT水平會明顯升高，由于其對感染的反應快，且與非細菌感染差異顯著，因此是判斷細菌感染和診斷膿毒癥的良好標志物之一[9]，PCT除了能夠作為診斷膿毒癥的指標外，同時也能很好地反映患者病情的嚴重程度及預后情況[10-11]。但是PCT水平除了受機體內毒素的影響，還容易受其他炎癥介質或者血管活性藥物的影響，因此單純采用PCT水平判斷患者預后情況，誤判率較高。本研究ROC曲線分析結果顯示，TM、TAT、PIC及t-PAIC對兩種疾病的鑒別診斷均有一定的效能，其中TM的AUC為0.920 0，診斷效能最高，PIC的診斷效能最低。該結果提示TM對肺病合并膿毒癥的診斷具有較好的參考價值，有望成為繼PCT之后的新型標志物。由于本研究為單中心臨床研究，樣本量較小，可能會導致偏倚的發生，后續需進行更大規模的多中心研究加以佐證。

本研究中涉及的肺部疾病主要為COPD，目前臨床上認為COPD是一種慢性炎性疾病,可累及患者機體多個系統,因此其又是一種全身性的系統綜合征[12]。COPD患者通常存在酸堿、電解質失衡,內皮細胞受到酸性刺激后誘導內源性凝血系統激活，患者處于二氧化碳潴留以及缺氧狀態,導致肝腎功能及血管內皮細胞受損,抗凝與凝血系統失衡。凝血系統被激活后，纖溶酶將纖維蛋白和FIB降解成D-D和FDP。傳統指標D-D和FDP被認為是凝血和纖溶同時激活的標志，但D-D水平升高容易受底物量、血循環、炎癥、代謝等多種因素的影響[13]。而血栓四項TAT、PIC、t-PAIC、TM分別代表凝血系統的激活、纖溶系統的激活以及血管內皮系統的損傷等，可在傳統凝血指標水平升高前升高，較敏感地監測體內凝血情況，為臨床診斷提供有效信息。

多項研究報道，血栓四項對彌散性血管內凝血具有診斷和判斷預后的價值[8,14-15]，且結果可在17 min內獲得，需要樣本的體積為20 μL。檢測這些指標的自動分析儀已經在我國眾多實驗室使用，測試的便捷性和結果的可靠性均表明這些生物標志物適宜推廣。綜上所述，血栓四項檢測在急診內科肺部疾病嚴重程度判斷中具有重要價值，可作為早期預測疾病嚴重程度的指標。