檢驗科連續5年16項醫療質量控制指標的監測及應用分析*

吳宗勇，張曉煜，萬俊杰，林一騰，張 麗，李碧君，何希川，沈化清，齊 軍△

1.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院檢驗科，北京 100021；2.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院深圳醫院檢驗科，廣東深圳 518116

2015年3月，原國家衛生和計劃生育委員會辦公廳發布了檢驗專業15項質量控制指標(2015年版)(國衛辦醫函〔2015〕252號)[1]。2017年1月，原國家衛生和計劃生育委員會發布《臨床實驗室質量指標》(WS/T 496-2017)[2]。2019年1月，國務院辦公廳印發的《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發〔2019〕4號)[3]的醫療質量相關指標中含有檢驗科的兩項質量控制指標，分別是室間質評項目參加率和室間質評項目合格率，2020修改版及2022版《國家三級公立醫院績效考核操作手冊》[4]對這兩項指標如何計算進行了說明，且該指標直接從國家衛生健康委員會臨床檢驗中心數據庫中抓取。2020年12月，國家衛生健康委員會印發《三級醫院評審標準(2020年版)》(國衛醫發〔2020〕26號)[5]，提出將臨床檢驗專業醫療質量控制指標(2015年版)作為檢驗科日常質量管理的考核指標。現將中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院深圳醫院檢驗科2017-2021年臨床檢驗16項醫療質量控制指標的監測數據進行匯總和分析，以提升該科的質量管理水平，快捷地為臨床或患者服務[6]。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院深圳醫院檢驗科2017-2021年通過實驗室信息管理系統(LIS)與人工完成統計的16項臨床檢驗專業醫療質量控制指標,分別是標本類型錯誤率、標本容器錯誤率、標本采集量錯誤率、血培養污染率、抗凝標本凝集率、檢驗前周轉時間中位數、室內質量控制項目開展率、室內質量控制項目變異系數不合格率、室間質評項目參加率、室間質評項目不合格、實驗室間比對率、實驗室內周轉時間中位數、檢驗報告錯誤率、危急值通報率、危急值通報及時率和滿意度調查。

1.2方法 與年初設定的目標(每個指標每年都有目標值，由于持續改進，向上趨勢的指標一年比一年定得高，向下趨勢的指標一年比一年定得低，由于內容比較多，在此未全部列出，如標本類型錯誤率2017、2018、2019、2020、2021年初設定的目標值分別為<1.00%、<0.95%、<0.94%、<0.94%、<0.94%)進行比較判斷，是否達標。同時，將誤差進行σ轉換，以提升檢驗科精細化管理水平。σ度量值是將過程輸出的平均值、標準差與顧客要求的目標值、規格界限相聯系，是對過程滿足顧客要求能力的一種度量。通常將6σ視為最高標準，代表每百萬有3.4個缺陷即3.4 DPM，3σ為最低可接受水平[7]。所有指標的計算均按照《臨床檢驗專業醫療質量控制目標(2015版)》[1]進行。

1.3統計學處理 通過LIS與Excel2007軟件完成統計。

2 結 果

2.12017-2021年檢驗前醫療質量控制指標匯總 從表1可知，2017-2021年檢驗前醫療質量控制指標波動幅度都不大，結果控制滿意，具體結果如下：(1)標本類型錯誤率在0.03%～0.06%波動，σ值在5.3～5.5波動。(2)標本容器錯誤率在0.03%～0.08%波動，σ值在5.2～5.5波動。(3)標本采集量錯誤率在0.04%～0.17%波動，σ值在5.0～5.4波動。(4)血培養污染率在0.33%～0.86%波動，σ值在4.6～4.9波動。(5)抗凝標本凝集率在0.25%～0.34%波動，σ值在4.9～5.0波動。(6)檢驗前周轉時間中位數在72～94 min波動。

表1 2017-2021年檢驗前醫療質量控制指標匯總

2.22017-2021年檢驗中醫療質量控制指標匯總 從表2可知，2017-2021年檢驗中醫療質量控制指標結果控制滿意，具體結果如下：(1)每位員工都注重質量控制和室內質量控制項目開展，所以室內質量控制項目開展率均為100.0%，σ值為6.0，結果控制滿意。(2)室內質量控制項目變異系數不合格率在0～3.9%波動，最高是2018年，為3.9%，也遠遠低于控制目標(<19%)。(3)2020-2021年室間質評項目參加率為100.0%，2019年參加率最低，也在90.0%以上。(4)2017年室間質評項目不合格率為0(室間質評項目合格率為100.0%)，2018年最高為1.0%，也遠遠低于控制目標(<19%)。(5)2017-2021年實驗室間比對率均為100.0%，σ值為6.0。

表2 2017-2021年檢驗中醫療質量控制指標匯總(%)

2.32017-2021年檢驗后醫療質量控制指標匯總 從表3可知，全年檢驗后醫療質量控制指標結果控制都非常滿意，具體結果如下：(1)實驗室內周轉時間中位數在54～221 min波動，也遠低于控制目標。另外，在2019年8月份，LIS系統由惠橋系統更新為東華系統，兩個系統對實驗室內周轉時間中位數統計口徑略有差異，因此惠橋系統統計的實驗室內周轉時間比東華系統統計的時間要長，但趨勢是正向下降的。(2)檢驗報告錯誤率在2020年為0.07%，σ值為5.3，2021年下降至0.03%，σ值升至5.5。由于2017-2019年該指標未納入科室質量管理，所以這3年無數據。(3)危急值通報率和危急值通報及時率均為100.00%，σ值均為6.0，結果控制滿意。(4)滿意度調查2020年最低，為94.9%,遠高于92.0%的目標值。

表3 2017-2021年檢驗后醫療質量控制指標匯總

3 討 論

3.1檢驗前的醫療質量控制指標 檢驗前的醫療質量控制指標有標本類型錯誤率、標本容器錯誤率、標本采集量錯誤率、血培養污染率、抗凝標本凝集率和檢驗前周轉時間中位數，主要考核標本運送至檢驗科前的質量。這些指標雖然不受檢驗科直接控制，但可通過檢驗科的培訓與宣傳教育，提升檢驗前標本的質量，降低錯誤率。這個階段的質量控制指標監測結果提示，6項指標結果都非常滿意，尤其是血培養污染率在全國三級醫院調查中也是比較低的[8]。原因如下：(1)定期與臨床舉辦溝通會。(2)每年對護士進行標本采集培訓。(3)向臨床發放《檢驗用戶手冊》和《標本采集及運送指南》并定期更新。(4)每月向護理部公布檢驗前的醫療質量控制指標數據。(5)護理部成立“標本采集質量控制小組”，成員由各個臨床科室的一名護士組成，負責傳達標本采集相關的重要信息，由護理部1名人員擔任小組組長，負責與檢驗科溝通。檢驗科每個月負責統計、匯總上1個月檢驗科標本拒收明細，形成文檔發送至組長。經過組長與各個臨床科室護理人員溝通后，各科室根據高發、頻發問題進行全員討論與分析、制訂相應改進措施、逐步降低人為原因導致的標本被拒收概率。(6)為縮短檢驗前周轉時間中位數，檢驗科信息負責人與信息科溝通后，解決了標本送檢時間節點的問題，增加了“標本轉運”時間節點，在護理人員采集標本時要求其更新標本采集時間，送檢前再次要求其掃描條碼，實現標本運輸狀態的實時跟進，減少因為信息操作流程失誤而導致的檢驗前周轉時間中位數假性增大。護理部也通過加強培訓教育，保證工作人員知曉送檢流程，以降低檢驗前周轉時間中位數。

3.2檢驗中的醫療質量控制指標 檢驗中的醫療質量控制指標有室內質量控制項目開展率、室內質量控制項目變異系數不合格率、室間質評項目參加率、室間質評項目不合格率和實驗室間比對率。這個階段的質量控制指標監測結果提示，5項指標都令人滿意。尤其是室間質評項目參加率和室間質評項目不合格率，這兩項指標也是三級公立醫院績效考核第13項室間質量評價指標[3，9]，由國家衛生健康委員會臨床檢驗中心審核提供。上述5項指標都令人滿意的原因：(1)對工作人員進行業務培訓，提升工作人員的業務水平。(2)鼓勵工作人員積極參加行業學術會議，加強橫向交流，進一步提升其業務水平。(3)配備質量好的試劑與設備。(4)定期對設備進行保養、維護與校準。(5)做好室內質量控制，積極參加國家衛生健康委員會及廣東省衛生健康委員會臨床檢驗中心組織實施的室間質量評價計劃等工作。

3.3檢驗后的醫療質量控制指標 檢驗后的醫療質量控制指標有實驗室內周轉時間中位數、檢驗報告錯誤率、危急值通報率、危急值通報及時率和滿意度調查。這個階段的質量控制指標監測結果提示，5項指標都令人滿意。劉繼來等[10]報道，福建中醫藥大學附屬人民醫院檢驗科2020年實驗室報告錯誤率為0.12%,而本科室2020年報告錯誤率為0.07%，說明本科室該指標控制得當。上述5項指標都令人滿意的原因：(1)積極參加院內PDCA案例大賽[11]，如獲得院內三等獎的“減小實驗室(內)周轉時間中位數”案例和“縮短新冠病毒核酸檢測實驗室(內)周轉時間(中位數)”案例等。(2)加強與臨床溝通，確保檢驗報告無差錯[12]。(3)危急值管理信息系統化，報告流程規范合理，對危急值的識別時間縮短，因此2017-2021年危急值通報率和通報及時率均為100.00%。(4)每年開展新項目，滿足臨床需求。積極回答臨床提出的問題，熱心為患者服務，因此不論是醫生、護士還是患者，滿意度都非常高，對本科室的服務評價都非常好。

綜上所述，檢驗科在日常工作中，通過對16項醫療質量控制指標分析與總結，可以實現對檢驗全過程的質量監管，發現問題，及時提出改進措施，并監控改進效果，達到持續改進的目的，以便快捷地為臨床或患者服務。