自體血回輸對腹腔鏡肝血管瘤切除術患者凝血功能的影響

劉 軍，朱文超，蔣 婷△

1.山東省聊城市中心血站，山東聊城 252000;2.山東省聊城市人民醫(yī)院，山東聊城 252000

隨著我國社會老齡化的日益加重，腫瘤疾病已成為威脅我國人口壽命的主要高危因素。其中肝血管瘤是我國高發(fā)良性腫瘤之一，手術切除仍然是其主要外科治療手段[1]。雖然隨著微創(chuàng)技術發(fā)展，腹腔鏡手術已成為主要術式，但是由于肝臟特殊的生理功能，此項手術時間較長,術中出血及滲血較多,往往需要及時補充血容量[2]。

調查表明，我國獻血率雖大幅上升，但仍僅為1.12%，不足發(fā)達國家的1/4，同時逐年增加的手術量對庫存血的需求量日益加大，這種供需矛盾直接導致我國血液短缺、臨床可供使用的血量匱乏，經常性、季節(jié)性、區(qū)域性發(fā)生血液短缺危機[3]。近年來，自體血回輸由于其安全性高、可控性好在手術中的應用也逐漸增多,并被普遍關注和接受。它是指用血液回收機等設備將患者手術中流失的血液收集、過濾、分離、清洗、凈化后，再輸入患者的體內[4]。但回輸的血液在血液回收機處理過程中凝血因子、血小板及血漿蛋白可能會被清除,從而導致患者凝血功能障礙。因此,自體血回輸對凝血功能的影響仍存在較大爭議[5]。本研究擬探討自體血回輸對腹腔鏡肝血管瘤切除術患者凝血功能及術后快速康復的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集山東省聊城市人民醫(yī)院2019年8月至2021年12月126例腹腔鏡肝血管瘤切除術患者，采用隨機數字表法將其分為對照組和試驗組，每組63例。對照組患者中男42例,女21例；年齡45～68歲,平均(54.34±4.35)歲。試驗組患者中男47例,女16例；年齡42～73歲,平均(57.62±7.33)歲。兩組患者術前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者及家屬均對本研究涉及內容知情同意。

納入標準:(1)首次擇期行腹腔鏡肝血管瘤手術患者；(2)術中需要輸血治療。排除標準:(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級>Ⅲ級；(2)嚴重的肝腎功能障礙；(3)術前存在交流障礙。

1.2方法 所有患者在全身麻醉復合神經阻滯下行手術治療，對照組患者術中輸注異體血,試驗組患者術中采用自體血回輸技術。自體血回輸技術參照Haemonetics公司的Cell Saver-5型自體血洗滌回輸說明：以負壓100～150 mm Hg吸引方式收集患者自體血,給予抗凝劑并充分過濾、離心、分離,清除紅細胞碎片、組織碎屑等,保留濃縮紅細胞術中備用。術中根據失血量、患者生命體征和實時動脈血氣分析結果評估自體血回輸的時機。兩組患者分別于術前1 d和術后第1天抽取靜脈血于枸櫞酸鈉抗凝管中立即混勻,并在1 h內測定凝血指標：血漿凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)和纖維蛋白原(FIB)。

1.3觀察指標 (1)比較兩組患者術中總失血量、術中輸血量。(2)比較兩組術中生命體征變化:于患者入室(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后即刻(T2)、手術開始即刻(T3)、病灶切除后即刻(T4)、病灶切除后3 min(T5)、病灶切除后6 min (T6)、病灶切除后9 min (T7)、病灶切除后15 min (T8)和術畢(T9)記錄心率和平均動脈壓。(3)比較兩組患者手術前后凝血功能指標水平。(4)比較兩種患者術后康復指標(排氣時間、下床時間、拔除引流管時間)及相關并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.1兩組患者術中總失血量及術中輸血量對比 試驗組總失血量、術中輸血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中總失血量和術中輸血量對比

2.2兩組患者術中生命體征對比 兩組患者術中各時間點心率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組相比，試驗組患者在T4-T7時間點平均動脈壓明顯升高(P<0.05)。見圖1。

注：A為心率隨時間變化情況；B為平均動脈壓隨時間變化情況；*P<0.05。

2.3兩組患者手術前后凝血功能指標對比 術前兩組患者凝血功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05) 。兩組患者術后PT、TT、APTT及FIB較術前均有所上升,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且兩組術后PT、TT、APTT及FIB比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后凝血功能指標對比

2.4兩組患者術后康復指標及相關并發(fā)癥發(fā)生情況對比 與對照組比較，試驗組患者引流管拔除時間顯著縮短(P<0.05)，但是排氣時間和下床活動時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者的并發(fā)癥均為皮疹，兩組皮疹發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后快速康復指標及相關并發(fā)癥對比

3 討 論

隨著近年來微創(chuàng)醫(yī)療技術的迅速發(fā)展，腹腔鏡肝血管瘤切除術患者的數量日益增多，但是術中需要輸血的患者比例仍然較高，失血過多仍然是影響此類患者術后快速康復的重要因素之一[6]。此外，隨著新型冠狀病毒傳染性疾病的全球暴發(fā)，增加了異體輸血的難度和風險，如病毒感染引發(fā)的免疫應答等[7]。自身輸血一般包括3種方法：儲存式自體輸血、回收式自體輸血和稀釋式自體輸血。術中回收式自體輸血可快速補充血容量,糾正術中失血,能有效地維持血漿滲透壓且并發(fā)癥較少，已成為近年來研究的熱點[8]。

在腹腔鏡肝血管瘤切除術中，往往需要限制性補液以方便手術操作，同時糾正輸血引發(fā)的凝血功能紊亂尤為重要，因此術中自體血回輸技術是否會影響凝血功能將決定該技術在此類患者中的應用前景[9-10]。從理論上講，自體血回輸技術一般不會導致凝血功能異常，但是肝血管瘤患者術中大量出血及肝功能損傷可能會影響凝血功能。之前的一項研究發(fā)現(xiàn)，在產科手術中聯(lián)合使用自體血回輸和白細胞過濾器幾乎可以完全去除小分子物質，如胎兒鱗狀上皮、羊水磷脂酰甘油、組織因子、游離血紅蛋白和甲胎蛋白，以及其他大小與白細胞相似的成分，從而避免了瀑布樣的全身免疫炎性反應[11]。目前認為，肝血管瘤患者術中會發(fā)生血管內皮細胞損傷，導致壞死組織入血及血流動力學指標較大波動，嚴重者可引發(fā)全身免疫炎性反應[12]。考慮到手術類別的差異和醫(yī)療資源的合理利用，因此本研究在肝血管瘤患者術中僅采用了普通的Cell Saver-5型過濾器。腹腔鏡肝臟手術患者術中可能會發(fā)生大量出血，從而消耗和流失大量的血液凝血因子，使得血液處于低凝狀態(tài)[13]。而在術中采用的自體血回輸技術需要添加肝素以防止血液凝集，采集的自體血在洗滌過程中若殘留的肝素超過一定水平,回輸后將加重患者的凝血功能異常,導致機體出血風險增加[14]。雖然本研究中兩組患者術后PT、TT、APTT及FIB較術前均有所上升,但比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這表明自體血回輸技術既沒有導致凝血功能異常，也不會改善凝血功能，但是本研究未采用更為精確的檢測手段如血栓彈力圖等，其結果還有待進一步驗證。因此，對于術中出血量大的患者有必要繼續(xù)輸注血小板、FIB或者冷沉淀以改善紅細胞輸注后的凝血功能異常。

由于本研究試驗組采用的是實時血液回輸技術，因此本組患者總失血量[(421.12±47.18)mL]和術中輸血量[(338.82±22.48)mL]均顯著減少。這表明腹腔鏡肝血管瘤切除術中的血液回收能顯著減少此類手術患者的血細胞丟失，從而減少此后的輸血量。本研究中試驗組患者生命體征，如平均動脈壓在肝血管瘤切除術T4-T7時間點升高。此結果與前期研究報道相似[15]，這意味著圍術期自體血回輸可以有效地應用于此類患者。研究報道異體輸血的并發(fā)癥較多，包括溶血、過敏、非溶血性發(fā)熱反應、低鉀血癥、枸櫞酸中毒等[16]。但本研究試驗組中除1例患者出現(xiàn)輕微皮疹外，其余未出現(xiàn)明顯的輸血相關不良反應。而采用異體血輸注的對照組中皮疹發(fā)生率達6.34%，但是所有患者均為輕微癥狀，無須特殊處理。這可能與本研究輸注速度慢、輸注量較少有一定關系[16]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，試驗組患者引流管拔除時間顯著縮短(P<0.05)，但是排氣時間和下床活動時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明自體血回輸在一定程度上會促進患者早日康復，具體原因目前尚不明確。

本研究存在以下局限性。首先，盡管本研究患者的術前一般資料相似，但是依然可能存在一定的選擇偏倚。因此，有必要開展更大樣本量的多中心臨床研究以進一步證實本研究結論。其次，本研究僅僅觀察了術中的輸血反應，未進行長時間的隨訪，這可能忽略了一些潛在的延遲性并發(fā)癥。

綜上所述，自體血回輸技術能夠安全地應用于腹腔鏡肝血管瘤切除術患者,同時顯著縮短患者引流管拔除時間,此技術值得進一步推廣應用。然而，它并沒有明顯改善患者的凝血功能，因此，對于大量出血的患者，有必要使用其他血液制品以改善其凝血功能。