WBC聯合CAMI-STEMI評分對急性STEMI患者PCI術后院內死亡風險的預測價值

江 朋，唐 勇，鄭慶昆

(成都市第二人民醫院：1.急診科；2.心血管內科，四川 成都 610021)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是最嚴重的冠狀動脈疾病，也是導致心源性猝死的常見原因之一。隨著對藥理學、再灌注策略以及預防策略的深入研究，我國STEMI患者的死亡率有所降低，但總體預后不容樂觀[1]。白細胞計數(white blood count，WBC)是一種易于獲得的炎癥指標，既往研究發現WBC與STEMI患者院內死亡及心力衰竭等不良預后相關[2]。目前，國際上常用于評估STEMI患者預后的評分有全球急性冠狀動脈事件注冊(global registry of acute coronary events，GRACE)評分[3]和心肌梗死溶栓治療臨床試驗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)評分[4]。研究發現，基于中國心肌梗死注冊(China acute myocardial infarction registry，CAMI)研究創建的CAMI-STEMI評分[5]對中國STEMI患者預后等評估效力不劣于上述3種評分，但目前WBC聯合CAMI-STEMI評估STEMI患者預后的報道較少。本研究通過WBC聯合CAMI-STEMI評分評估急性STEMI患者PCI術后院內死亡風險，以幫助一線臨床醫生更好與患者家屬溝通病情，優化醫療決策，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續納入2017年1月至2020年12月在我院行急診PCI治療的急性STEMI患者。納入標準：(1)所有患者均符合中華醫學會心血管病分會2019年頒布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[6]中的診斷標準；(2)所有患者在PCI術前及術后均給予符合指南的藥物治療。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)惡性腫瘤終末期、血液系統疾病、自身免疫性疾病、嚴重肝腎功能障礙者；(3)臨床資料不全者。本研究通過成都市第二人民醫院倫理委員會審查批準。

1.2 研究方法及分組 (1)收集患者基本資料，包括性別、年齡、收縮壓、心率、心電圖資料、Killip分級等一般臨床資料；同時收集其既往史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史等)資料。(2)收集實驗室資料，包括入院后首次實驗室檢驗結果：WBC、血紅蛋白(Hb)、血小板計數(PLT)、肌酐(Cr)、尿酸(BUN)、三酰甘油(TG)、膽固醇(CHOL)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)等。(3)根據收集的資料，計算入院時CAMI-STEMI評分、GRACE評分和TIMI評分。(4)統計終點事件為院內死亡。根據是否院內死亡，將患者分為院內存活組及院內死亡組。

2 結 果

2.1 兩組急性STEMI患者基本資料比較 本研究共納入 362 例行PCI治療的急性STEMI患者，平均年齡(66.38±13.67)歲。其中男性 260 例(71.82%)，女性 102 例(28.18%)；院內存活組342例，院內死亡組20例。兩組性別、年齡、Killip分級、心率，入院后首次WBC、Cr、GRACE評分、CAMI-STEMI評分、TIMI評分比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組急性STEMI患者基本資料比較

2.2 STEMI 患者PCI術后院內死亡的影響因素 將表1中比較差異有統計學意義的因素納入logistic回歸分析。結果顯示，在調整混雜因素后入院時WBC、CAMI-STEMI評分是患者院內死亡的影響因素(P<0.01)。見表2。

表2 STEMI患者院內死亡的影響因素的logistic回歸分析

2.3 WBC聯合CAMI-STEMI評分對STEMI患者院內死亡的預測效能 ROC曲線分析顯示，WBC聯合 CAMI-STEMI評分預測患者院內死亡的AUC分別為0.804，敏感度為85.00%，均較兩者單獨預測時的效能增加；但與GRACE評分、TIMI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 WBC聯合CAMI-STEMI評分預測STEMI患者院內死亡的ROC曲線分析

3 討 論

STEMI是最嚴重的冠狀動脈疾病，致死率居高不下，早期準確評估其預后，可幫助臨床醫生進一步優化治療及隨訪策略。既往研究發現，年齡、高血壓、吸煙、Killip分級、院前心臟驟停、血肌酐等指標可預測STEMI患者早期死亡風險[7]。本研究發現入院時WBC是患者院內死亡的獨立危險因素。急性心肌梗死時WBC升高可能是炎癥反應和應激反應的雙重結果，炎癥反應在STEMI發展中扮演重要角色。Tuxun等[8]對647例接受PCI治療的STEMI患者研究發現，入院時WBC是患者院內死亡的獨立危險因素，且院內發生主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)患者WBC明顯高于非MACE患者。WBC在不穩定的斑塊中黏附、聚集和釋放組織因子，促進凝血酶生成，促進血小板活化和纖維蛋白血栓形成[8]。當大量WBC在缺血梗死區聚集時，由于其不易變形、流動速度慢，在通過梗死區時更易造成毛細血管堵塞，加重缺血區微循環障礙，導致微血管缺氧、無復流，加重缺血梗死區心肌損傷[9-10]，從而導致心肌梗死患者預后不良。

CAMI-STEMI評分是由中國STEMI患者數據創建而來，操作簡便，且大量研究證實其對中國STEMI患者預后有較好的評估效能，但需要更多國際中心數據來驗證。CAMI-STEMI評分包括臨床常用的7個變量：女性(1分)，心率≥100次/min(2分)，年齡≥70歲(2分)，收縮壓≤115 mmHg(2分)，Killip分級> 1級(2分)，心跳驟停(4分)和前壁梗死(1分)[3]。本研究發現CAMI-STEMI評分升高是患者院內死亡的獨立危險因子，對患者院內死亡率有中等預測效能，AUC為0.789。Tang等[11]對中國360例STEMI患者研究發現，CAMI-STEMI評分是PCI術后30 d 內MACE發生率的獨立預測因子，但隨著時間推移，預測效能逐漸降低。Wang等[12]對387例行急診PCI的STEMI患者隨訪發現，CAMI-STEMI評分升高是患者6個月內發生MACE的獨立危險因素(OR=1.575，95%CI：1.311～1.892)。

既往大量研究證實GRACE 評分、TIMI評分對STEMI 患者預后有較好的評估效能[13-16]。但有學者認為，GRACE 評分最初創建時納入的是非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者，用來評估此類患者預后更為合理，在不同種族研究中也發現其可能會低估高危急性心肌梗死患者的住院死亡風險[17]，且GRACE評分計算復雜，常需要借助計算器或計算機完成，耗時較長。而TIMI評分是在溶栓治療基礎上創建而來，對溶栓治療的STEMI患者評估效能更好，其對合并心力衰竭、左室功能下降等情況的急性冠狀動脈綜合征患者預后評估效力較低[18]。本研究結果顯示，WBC聯合CAMI-STEMI評分預測STEMI 患者PCI術后院內死亡風險的AUC、靈敏度、Youden指數均較單個指標增加，能較好預測患者院內死亡風險，與GRACE評分、TIMI評分比較無統計學差異。但該預測方法不需要患者既往病史，指標收集簡單、快速，且計算簡便，在STEMI 患者PCI術后院內死亡預測中具有更大優勢。

綜上所述，WBC聯合CAMI-STEMI評分能較好預測STEMI 患者PCI術后院內死亡風險，操作簡便，更適合一線臨床醫生用來評估患者預后。但本研究為單中心研究，病例數較少，今后需要擴大樣本量及開展多中心研究來進一步證實。