兒童HRSV 感染肺炎患者發(fā)生重癥肺炎的影響因素分析

嵇龍飛 凌寅杰 蔡云祥

人呼吸道合胞病毒（human respiratory syncytial virus，HRSV）是全球范圍內(nèi)引起5 歲以下兒童急性下呼吸道病毒感染主要的病原體[1]。雖然HRSV 感染是自限性疾病，但是仍然可能引起嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥甚至死亡。2019 年因HRSV 引發(fā)急性下呼吸道感染（acute lower respiratory tract infection，ALRTI）導(dǎo)致全球5 歲以下兒童死亡人數(shù)超過(guò)10 萬(wàn)，6 個(gè)月以下嬰兒死亡人數(shù)超過(guò)45000[2]。HRSV 傳染能力強(qiáng)，目前尚無(wú)針對(duì)性的疫苗和有效的抗病毒藥物，因此開(kāi)展對(duì)HRSV 監(jiān)測(cè)至關(guān)重要[3]。有研究顯示，HRSV 感染以下呼吸道感染為主，其中重癥肺炎占比高達(dá)17.8%[4]。本文就1428 例ALRTI 患者的臨床資料和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行回顧分析，探討HRSV 感染引起重癥肺炎的臨床特征和危險(xiǎn)因素，為HRSV感染患兒重癥肺炎的預(yù)防和診治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021 年3 月1 日至2022 年2月28 日在浙江省湖州市第一人民醫(yī)院住院的ALRTI 患兒作為研究對(duì)象。納入研究的患兒經(jīng)患兒家屬知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ALRTI、支氣管炎、支氣管肺炎等臨床疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第八版）》[5]。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013 修訂）（下）》[6]。HRSV 感染診斷依據(jù)HRSV 核酸檢測(cè)陽(yáng)性。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡0～14歲；（2）符合ALRTI 的診斷且RSV 核酸檢測(cè)陽(yáng)性的住院患兒；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)院獲得性感染；（2）入院后48 h 死亡或自動(dòng)出院；（3）臨床資料不全。

1.4 方 法 通過(guò)醫(yī)院檢驗(yàn)管理信息系統(tǒng)收集患兒的基本信息和臨床資料，分析不同年齡、性別、不同季節(jié)和疾病類型的ALRTI 患兒HRSV 檢出情況。同時(shí)通過(guò)醫(yī)院的病歷管理信息系統(tǒng)對(duì)HRSV 感染患兒臨床特征進(jìn)行分析。HRSV 核酸檢測(cè)采用實(shí)時(shí)定量熒光PCR 法，采集兒童鼻咽拭子，置于含有病毒保存液的專用采集管中，及時(shí)送檢。HRSV 核酸檢測(cè)試劑為中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司生產(chǎn)的配套試劑，擴(kuò)增檢測(cè)采用ABI 7500 熒光PCR 儀。白細(xì)胞、超敏CRP 及補(bǔ)體C4 指標(biāo)在入院后采取治療措施前及時(shí)采集檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料近似正態(tài)分布采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，率的多重比較采用Bonferroni 法，有序分組資料采用χ2趨勢(shì)性檢驗(yàn)；采用二元Logistic回歸分析發(fā)生重癥肺炎的影響因素，并采用后退逐步回歸法調(diào)整影響因素指標(biāo)，變量入選水準(zhǔn)0.05，剔除水準(zhǔn)0.10，結(jié)果以O(shè)R（95%CI）表示。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ALRTI 患兒HRSV 檢出情況及流行病學(xué)特征本組1428 例ALRTI 住院患兒納入研究，其中，男882 例，女546 例，男女性別比1.62∶1，檢出HRSV 陽(yáng)性444 例，檢出率31.09%，男性ALRTI 患兒檢出HRSV 285 例，檢出率32.31%，女性ALRTI 患兒檢出HRSV 159 例，檢出率29.12%，男、女ALRTI 患兒HRSV 檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.604，P=0.205）。按年齡分布，444 例HRSV 陽(yáng)性患兒中，年齡最小35 天，最大12 歲；＜6 個(gè)月ALRTI 患兒1HRSV檢出率44.79%（129/288），6 個(gè)月～＜2 歲ALRTI 患兒HRSV 檢出率32.98%（189/573），2 歲～＜5 歲ALRTI患兒HRSV 檢出率25.85%（114/441），5 歲～14 歲ALRTI 患兒HRSV 檢出率9.09%（12/132），隨著年齡的增長(zhǎng)HRSV 檢出率不斷下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2趨勢(shì)=59.385，P＜0.001）。按季節(jié)分布，春季（3～5 月）HRSV 檢出率23.85%（78/327），夏季（6～8 月）HRSV檢出率21.05%（24/114），秋季（9～11 月）HRSV 檢出率22.06%（90/408），冬季（12 月至次年2 月）HRSV檢出率43.52%（252/579），季節(jié)間HRSV 檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=70.203，P＜0.001），以冬季HRSV檢出率最高。1428 例ALRTI 住院患兒，診斷為氣管、支氣管炎327 例，診斷為肺炎1101 例，肺炎組HRSV檢出率34.60%（381/1101）明顯大于氣管、支氣管炎組的19.27%（63/327）（χ2=27.687，P＜0.001）。

2.2 HRSV 感染患兒臨床特征 444 例HRSV 感染患兒中，診斷肺炎381 例（85.81%），其中重癥肺炎65 例，占17.06%（65/381），其余為氣管、支氣管炎，占14.19%（63/444）。438 例出現(xiàn)咳嗽癥狀，占98.65%（438/444），414 例（93.24%）為首發(fā)癥狀，多為陣發(fā)性，伴咳痰不暢；316 例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，占71.17%（316/444），多為不規(guī)則熱型，發(fā)熱1～14（4.17±2.34）d，其中高熱（腋溫＞39 ℃）136 例，熱程≥5 d 132 例；210 例（47.29%）出現(xiàn)氣喘的癥狀，135 例（30.41%）出現(xiàn)氣急的癥狀，72 例（16.22%）出現(xiàn)鼻塞癥狀，108 例（24.32%）出現(xiàn)流涕癥狀，多為清涕。90 例（20.27%）存在混合感染（通過(guò)病原體培養(yǎng)、抗原檢測(cè)、血清抗體IgM 檢測(cè)等手段檢測(cè)出有2 個(gè)及2 個(gè)以上病原體感染即為混合感染），其中雙重感染69 例，多重感染21 例。90 例混合感染患兒中合并細(xì)菌感染最多見(jiàn)，占36.67%（33/90），主要包括肺炎克雷伯、卡他布蘭漢菌；其次為合并肺炎支原體感染30.00%（27/90），腺病毒感染13.33%（12/90），EB 病毒感染13.33%（12/90），流感病毒感染10.00%（9/90），副流感病毒10.00%（9/90）等。207 例（46.62%）有呼吸道以外并發(fā)癥，其中中耳炎最多見(jiàn)102 例，凝血功能異常45 例，腹瀉42 例，D-二聚體升高27 例，肝功能受損18 例，心肌酶譜升高12 例，尿路感染9 例，高熱驚厥9 例，皮疹6 例，結(jié)膜炎6 例。84 例伴有基礎(chǔ)疾病（18.92%），包括先天性心臟病（主要為中央型房間隔缺損）、早產(chǎn)、癲癇、哮喘、腹股溝斜疝、川崎病等。97例（21.85%）白細(xì)胞（WBC＞9.5×109/L）升高，129 例（29.05%）超敏C 反應(yīng)蛋白（hsCRP）升高；105 例（23.65%）補(bǔ)體C4 升高。住院時(shí)間2～11（5.94±1.65）d。所有患兒轉(zhuǎn)歸良好，皆癥狀改善后出院。

2.3 HRSV 感染重癥肺炎組和輕癥肺炎組臨床特征比較 381 例HRSV 感染肺炎患兒按病情程度分成重癥肺炎組65 例和輕癥肺炎組316 例，重癥肺炎組住院天數(shù)及氣喘、氣急、WBC 升高、基礎(chǔ)疾病比例都大于輕癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05），其余如年齡、性別等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 HRSV 感染肺炎患兒臨床特征比較

2.4 二元Logistic 回歸分析兒童HRSV 感染肺炎患者發(fā)生重癥肺炎的影響因素 以重癥肺炎作為因變量，以高熱（無(wú)高熱=0，高熱=1）、氣喘（無(wú)氣喘=0，氣喘=1）、氣急（無(wú)氣急=0，氣急=1）、WBC 升高（無(wú)WBC 升高=0，WBC 升高=1）、伴基礎(chǔ)疾病（無(wú)基礎(chǔ)疾病=0，伴基礎(chǔ)疾病=1）作為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，WBC 升高、氣急、伴基礎(chǔ)疾病是HRSV 感染肺炎患者發(fā)生重癥肺炎的危險(xiǎn)因素（OR=7.675，95% CI：3.984～14.786，P ＜0.001；OR=4.348，95%CI：2.039～9.272，P=0.000；OR=2.114，95%CI：1.035～4.318，P=0.040），見(jiàn)表2。

表2 HRSV 感染肺炎患者發(fā)生重癥肺炎的Logistic 二元回歸分析

3 討論

既往研究顯示，不同地區(qū)、季節(jié)、年齡HRSV 感染檢出率不同[4，7-9]。本研組資料顯示，HRSV 感染檢出率31.1%，大于江陰地區(qū)的13.4%[9]，小于深圳地區(qū)的41.1%[4]，這可能與選取的研究對(duì)象、當(dāng)?shù)氐牡乩砦恢眉安扇〉难芯糠椒ú煌嘘P(guān)。本研究HRSV 感染全年都能檢出，冬季檢出率最高，這與江陰地區(qū)檢出相一致[9]，與深圳地區(qū)常年流行無(wú)不同季節(jié)差異有區(qū)別[4]，這說(shuō)明不同的氣候條件，HRSV 感染高發(fā)季節(jié)也不同，HRSV 感染與氣候條件有關(guān)。本研究HRSV 隨著年齡的增長(zhǎng)檢出率不斷下降，這與國(guó)內(nèi)外研究相一致[9，10]，年齡<6 個(gè)月的兒童是HRSV 的易感人群，這是由于這一時(shí)段的小兒免疫系統(tǒng)還未發(fā)育完全，尤其是氣道黏膜缺少相關(guān)免疫球蛋白，胎傳抗體也缺乏對(duì)HRSV 感染的保護(hù)，導(dǎo)致易受HRSV 感染[13]。本研究結(jié)果顯示，男、女性別間HRSV 感染沒(méi)有差異，與張玲等[9]研究相符。

本研究中HRSV 陽(yáng)性患兒，98.65%出現(xiàn)咳嗽癥狀，且93.24%為首發(fā)癥狀，多伴咳痰不暢，71.17%出現(xiàn)發(fā)熱，47.29%出現(xiàn)氣喘，與劉愛(ài)良等[4]報(bào)道基本相同。呼吸道以外并發(fā)癥以中耳炎最為多見(jiàn)。本研究中21.85%患者WBC 升高，除了合并感染的原因，單純HRSV 感染時(shí)也會(huì)出現(xiàn)，說(shuō)明WBC 升高，不能排除HRSV 感染。病毒感染引起WBC 升高的機(jī)制可能與組織損傷和免疫應(yīng)答紊亂有關(guān)[12]。

本研究中HRSV 混合感染占20.27%，高于劉愛(ài)良等[4]報(bào)道，低于高鈺等[13]報(bào)道，混合感染以合并細(xì)菌感染和肺炎支原體感染最為多見(jiàn)，表明兒童由于缺乏完善的細(xì)胞免疫，容易受到混合感染。本研究中HRSV 感染以肺炎為主，占85.81%，其中重癥肺炎占肺炎比例的17.06%，與劉愛(ài)良等[4]報(bào)道基本一致。本研究中重癥肺炎組住院天數(shù)及高熱、氣喘、氣急、WBC 升高、基礎(chǔ)疾病比例都大于輕癥組，提示有上述癥狀的患兒更易發(fā)展為重癥肺炎，延遲出院。進(jìn)一步進(jìn)行二元Logistic 回歸分析得出WBC 升高、氣急、伴基礎(chǔ)疾病是兒童HRSV 感染肺炎患者發(fā)生重癥肺炎的危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)引起重視。

本研究存在一定的局限性，未開(kāi)展多中心研究，且未進(jìn)一步對(duì)HRSV 基因型進(jìn)行區(qū)分，后期擬針對(duì)此開(kāi)展研究。

綜上所述，本地區(qū)HRSV 冬季感染率最高，年齡<6 個(gè)月的兒童為易感人群，癥狀主要以咳嗽、發(fā)熱、氣喘為主，WBC 升高、氣急、伴基礎(chǔ)疾病是兒童HRSV 感染肺炎患者發(fā)生重癥肺炎的危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)引起重視。