MRI 灰階比值對G2、G3 級胰腺神經內分泌腫瘤和胰腺癌的鑒別診斷價值

張海峰 朱翰林 張梅花 余日勝 馮 波

胰腺癌是最常見的胰腺惡性腫瘤，約占胰腺外分泌腫瘤的85%；胰腺神經內分泌腫瘤居第二位，發病率占胰腺腫瘤的1%～2%[1]。腫瘤的強化程度是鑒別胰腺神經內分泌瘤（PNET）與胰腺癌（PDAC）的重要影像征象。PNET 典型的影像表現是動脈期高強化，但據文獻報道41.5%的PNET 未表現為動脈期高強化，尤其是G2、G3 級具有惡性征象時更難以與PDAC 鑒別[2-4]。MRI 灰階比值可以反映信號強度的差異，目前已應用于腎上腺、腎臟腫瘤等方面，但是在胰腺方面的研究較少，并且多數研究是從DWI 圖像及非強化模式下研究[5-6]。本研究采用MRI 灰階比值鑒別PNET 與PDAC 在T1 平掃及增強各期的差異，為兩者精準鑒別診斷提供可靠的影像學依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 搜集2015 年1 月至2021 年10 月經浙江大學醫學院附屬第二醫院病理證實并行MRI檢查的PNET G2、G3 級和PDAC 病例，除外運動偽影大、圖像顯示欠清的病例，最后納入PNET 37 例，其中G2 級31 例，G3 級6 例；PDAC 52 例。PNET 患者男19 例，女18 例，年齡23～81 歲；PDAC 患者男性28 例，女性24 例，年齡40～82 歲。

1.2 檢查方法 患者采用GE Signa Excite 3.0 T磁共振掃描儀檢查。所有病例均行MR 平掃后多期增強掃描。掃描范圍：自膈頂切線水平致腎臟上緣水平。常規軸位壓脂LAVA T1WI、FSE T2WI、SE-EPI DWI 掃描及LAVA 動態增強掃描，增強對比劑為釓噴替酸葡甲胺Gd-DTPA（北京北陸藥業股份有限公司，國藥準字H10860002），劑量0.2 mL/kg 體質量，速率2 mL/s，肘靜脈推注后16～20 s 行第一次掃描，重復掃描3～4 次，每次掃描間歇5～10 s，120 s 行延遲期掃描。

1.3 圖像分析 由兩名高年資主治醫師診斷后共同對圖像進行測量，當意見不統一時，分析討論達成一致。分別測量T1 平掃及增強各期相同層面、相同位置的瘤體與正常胰腺組織的MRI 灰階值。取病灶近胰頭側正常胰腺組織，避免由于腫瘤引起的遠端胰腺的慢性炎癥的影響，并且測量時避開病灶的囊變和壞死區，取感興趣區（ROI）面積3～20 mm2，并測量2 次取均值。見圖1-2。

圖1 胰腺神經內分泌腫瘤的灰階比值測量

1.4 統計學方法 應用SPSS 25.0 統計軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料采用t 檢查，不符合正態分布用非參數檢驗，P 值＜0.05 差異有統計學意義。用受試者工作特征曲線（ROC）分析各期灰階比值鑒別PNET 與PDAC 的差異的效能。用二元Logistics 回歸預測聯合影響因子，并用ROC 診斷其效能。

2 結果

2.1 兩組各期MRI 灰階比值及比較 PNET T1 平掃與各期的灰階比值從0.76 到1.20。PDAC T1 平掃及各期的灰階比值從0.65 到1.01。（見表1）PNET 呈快速持續強化的強化方式，PDAC 呈緩慢漸進性強化的強化方式。T1 平掃，PNET 和PDAC 兩組數值差異無統計學意義（P＞0.05），增強各期的差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 T1 平掃及增強各期PNET 與PDAC 的灰階比值

2.2 各期灰階比值的診斷效能 各期灰階比值的曲線下面積從0.678 到0.863。各期灰階比值具有良好的診斷效能，其中動脈期曲線下面積最大。見表2，圖2。

圖2 胰腺癌的灰階比值測量

圖2 增強各期灰階比值及聯合預測因子的ROC

表2 增強各期ROC

2.3 聯合診斷模型 聯合動脈期、實質期、靜脈期、延遲期灰階比值診斷PDAC 的準確度79.5%，曲線下面積0.863，敏感性88.9%，特異性72.7%，具有較好的診斷效能。

3 討論

本研究通過MRI T1 平掃及增強各期灰階比值鑒別G2、G3 級PNET 和PDAC。由于部分PNET 與PDAC 沒有典型的裸眼可區分的影像學表現，如何客觀精準評估腫瘤強化程度是影像診斷的關鍵。MRI灰階比值目前研究較少，本研究嘗試用MRI 灰階比值量化兩者的強化程度差異，為鑒別診斷提供更多的依據。

Park 等應用MRI T2 圖像的灰階值鑒別腎臟乏脂性血管平滑肌脂肪瘤和腎癌，發現具有良好的診斷效能[7]。Yamada 等[8]發現MRI 增強灰階比值能預測前庭神經鞘瘤的生長。顏春龍等[9]研究發現MRI 灰階比值在腎上腺嗜鉻細胞瘤和乏脂性腺瘤鑒別中具有重要意義。

PNET 起源于胰腺內腸嗜鉻細胞，是富血供腫瘤，能在動脈期、實質期明顯強化，部分腫瘤由于富含纖維成分，導致延遲期強化[10-11]。相關研究發現G3期PNET 呈等或低強化[12-13]。PDAC 來源于胰腺上皮組織的導管腺癌，是乏血供腫瘤，強化程度相對低于周圍正常實質，但是部分表現不典型[14-15]。這對鑒別PNET 與PDAC 帶來一定困難。本研究結果顯示PNET的灰階比值T1 平掃和動脈期的差值最大，四期比值均數為1.03～1.20，說明動脈期腫瘤明顯強化，且增強后腫瘤強化程度高于正常的胰腺實質，并呈持續強化，符合PNET 的強化方式。PDAC 四期比值為0.65～1.01 逐漸遞增，說明增強早期低于正常胰腺組織，直到延遲期腫瘤強化高于正常實質，說明腫瘤呈延遲性漸進性強化，符合腫瘤的強化方式。灰階比值的數據能精確反映兩者強化的差異。

在診斷效能方面，灰階比值在增強四期中具有良好的診斷意義，其中動脈期灰階比值曲線下面積最大0.863，診斷效能最佳。說明G2、G3 級PNET 與PDAC 在動脈期強化程度方面具有明顯的差異性。聯合動脈期、實質期、靜脈期、延遲期灰階比值診斷PNET 的準確度79.5%，曲線下面積0.863，敏感性88.9%，特異性72.7%，具有較好的診斷效能。灰階比值能更精準地辨別MRI 信號的細微差距，為精準診斷提供依據。本研究方法通過日常閱片系統就能實現，無需其他軟件和平臺，較放射組學簡單易行，更適于臨床應用。

本研究不足為單中心研究，樣本量有限，并且是回顧性研究，不可避免存在選擇偏移。今后將聯合多中心，擴大樣本量繼續研究。