HITH-4遠紅外線治療儀聯(lián)合多磺酸粘多糖乳膏對糖尿病血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺功能的保護效果研究

胡春燕，李雅婧，耿同會，張東雪

糖尿病患病人數(shù)逐年增加，預(yù)計到2040年全球?qū)⒂?.42億人（10.4%）患有糖尿病［1］。糖尿病合并尿毒癥患者需要進行腎臟替代治療，而自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者行維持性血液透析時首選的通路，被視為血液透析患者的“生命線”［2］。血管通路的質(zhì)量直接影響血液透析患者的生存及生活質(zhì)量。由于血液透析患者不僅患有尿毒癥，還容易合并高血壓、冠心病等［3］，易導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺喪失功能，嚴(yán)重影響患者的透析治療，進而危害到患者生命安全。所以維持血管通路的功能良好，是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。遠紅外線照射以及多磺酸粘多糖乳膏外涂均可促進局部血液循環(huán)，從而促進動靜脈內(nèi)瘺成熟［4-5］。已有研究證明遠紅外線照射可以明顯改善伴有糖尿病的血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺功能不良狀況，從而提高患者的透析質(zhì)量［6］。但對HITH-4遠紅外線治療儀與多磺酸粘多糖乳膏聯(lián)合使用在糖尿病血液透析患者內(nèi)瘺功能的保護作用的有效性評價，文獻報道較少。鑒于此，本研究觀察了HITH-4遠紅外線治療儀聯(lián)合多磺酸粘多糖乳膏對糖尿病血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺功能的保護效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020-01-01至2020-06-01在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腎內(nèi)科應(yīng)用自體動靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析的糖尿病患者，充分向患者介紹應(yīng)用多磺酸粘多糖乳膏與遠紅外熱療的目的和意義，以及熱療的溫度、時間、相關(guān)注意事項、可能的不良反應(yīng)以及費用等，確保患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。最終篩選出符合條件的患者60例，其中男36例、女24例，平均年齡（59.9±14.6）歲，平均透析齡（5.6±2.7）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）使用自體動靜脈內(nèi)瘺的糖尿病血液透析患者；（2）腎小球濾過率＜15 ml/min；（3）年齡18～75歲；（4）行維持性血液透析3個月以上，于本院規(guī)律行血液透析，3次/周；（5）簽署知情同意書且依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺疾病及其他器官并發(fā)癥；（2）存活時間＜1年；（3）存在意識障礙，無法配合研究。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：2020KY189），患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 為了避免各種偏倚影響研究結(jié)果的真實性，本研究嚴(yán)格執(zhí)行納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機對照試驗的研究方案，最大限度地避免偏倚的影響（對負責(zé)數(shù)據(jù)收集的工作人員進行設(shè)盲），力求最終結(jié)果的真實可靠。按隨機數(shù)字表法將患者分為2組，每組30例。所有患者行維持性血液透析治療，應(yīng)用FX80透析器，應(yīng)用同一型號穿刺針（17G）進行穿刺，3次/周，透析4 h/次。兩組患者均給予常規(guī)護理：首先進行入院宣教，提高患者對自體動靜脈內(nèi)瘺的認知度，促使其配合治療；透析后給予常規(guī)包扎，護理動靜脈內(nèi)瘺，囑患者著寬松衣物，避免用建瘺側(cè)的手臂提重物、采血等，注意動靜脈內(nèi)瘺護理，避免搔抓血痂，避免過度刺激針眼影響其愈合。對照組：每次透析結(jié)束24 h后，取適量多磺酸粘多糖乳膏均勻涂抹于動靜脈內(nèi)瘺及周圍皮膚，用指腹輕輕按摩15～20 min，直至藥膏完全被吸收。干預(yù)組：涂抹多磺酸粘多糖乳膏聯(lián)合HITH-4遠紅外線治療；每次透析開始后，0.5 h左右采用HITH-4遠紅外線治療儀（HITH-4，安徽航天生物科技股份有限公司）照射局部，距離肢體25～30 cm，以＜40 ℃照射溫度為宜，確保患者感覺不燙、溫?zé)幔看瓮肝鰰r照射40 min［7］；透析結(jié)束24 h后，取適量多磺酸粘多糖乳膏均勻涂抹于動靜脈內(nèi)瘺及周圍皮膚，用指腹輕輕按摩15～20 min，直至藥膏完全被吸收。干預(yù)時間為半年。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)半年后，比較兩組患者針眼愈合時間、血痂消失時間、透析血流量、透析動脈壓。透析血流量≥200 ml/min為血流量充足；透析動脈壓≥-180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）為合格；記錄各組發(fā)生皮膚血腫、局部出血、內(nèi)瘺血栓等內(nèi)瘺并發(fā)癥。以往研究提示肱動脈血流量有助于識別動靜脈內(nèi)瘺功能障礙［8］，根據(jù)《中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）》［9］測量肱動脈血流量，分為3組，500～1 500 ml/min為正常流量組，＜500 ml/min為低流量組，＞1 500 ml/min為高流量組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)、方差齊的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況比較 兩組患者年齡、性別、平均透析齡、體質(zhì)指數(shù)、三酰甘油、總膽固醇、白蛋白、血紅蛋白、血小板計數(shù)、纖維蛋白原比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較Table 1 Comparison of general demographics between two groups of patients

2.2 兩組患者的針眼愈合時間及血痂消失時間 干預(yù)組針眼愈合時間和血痂消失時間短于對照組，透析血流量和透析動脈壓高于對照組，肱動脈血流量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組針眼愈合時間、血痂消失時間、治療后透析血流量和動脈壓、肱動脈血流量比較（±s）Table 2 Comparison of puncture point healing time，disappearance time of the puncture site scab，hemodialysis blood flow and arterial pressure and brachial arterial blood flow between two groups

表2 兩組針眼愈合時間、血痂消失時間、治療后透析血流量和動脈壓、肱動脈血流量比較（±s）Table 2 Comparison of puncture point healing time，disappearance time of the puncture site scab，hemodialysis blood flow and arterial pressure and brachial arterial blood flow between two groups

組別 例數(shù) 針眼愈合時間（h） 血痂消失時間（h） 透析血流量（ml/min） 透析動脈壓（mm Hg） 肱動脈血流量（ml/min）對照組 30 31.50±8.41 67.83±15.80 211.90±24.25 -151.07±21.32 573.59±83.66干預(yù)組 30 24.80±8.25 56.63±10.21 245.83±23.05 -122.17±13.29 693.27±86.25 t值 3.12 3.26 -5.56 -6.30 -5.46 P值 0.003 0.002 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥情況 干預(yù)組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率〔7%（2/30）〕低于對照組〔30%（9/30）〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.81，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥情況〔n（%）〕Table 3 Complications of autogenous arteriovenous fistula in two groups

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺在反復(fù)穿刺下容易發(fā)生血管內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮炎性反應(yīng)等，導(dǎo)致血管發(fā)生鈣化、栓塞、狹窄等并發(fā)癥，致使動靜脈內(nèi)瘺的血流量下降，進而影響患者的透析質(zhì)量［10-11］。由于糖尿病血液透析患者的血管彈性差，更易發(fā)生硬化、狹窄、感染等并發(fā)癥［12］，因此尋找可以改善動靜脈內(nèi)瘺功能的護理措施相當(dāng)重要。常規(guī)護理方法過于簡單，對部分患者的預(yù)后改善不佳。研究顯示，多磺酸粘多糖乳膏可促進血液循環(huán)，保護血管內(nèi)皮功能，在臨床上使用廣泛［4-5］。具有無創(chuàng)性、簡便性的遠紅外熱療屬于一種新型理療方式，可有效改善透析患者瘺管血流量，進而提高治療效率。在糖尿病血液透析患者中HITH-4遠紅外線治療儀與多磺酸粘多糖乳膏聯(lián)合使用的有效性評價研究較少。本研究中將兩者合用，結(jié)果顯示，兩者合用效果優(yōu)于單獨使用多磺酸粘多糖乳膏。

本研究結(jié)果顯示，使用HITH-4遠紅外線和多磺酸粘多糖乳膏聯(lián)合治療后，糖尿病患者的針眼愈合時間和血痂消失時間均縮短、透析血流量增大、動脈壓升高、肱動脈血流量升高；且血管并發(fā)癥發(fā)生率降低，提示血管功能良好。多磺酸粘多糖乳膏的主要成分是多磺酸粘多糖，能迅速被皮膚吸收，可以作用于纖維蛋白溶解系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)，抑制組織中透明質(zhì)酸及蛋白質(zhì)分解酶的活性，起到抗炎、促進局部血液循環(huán)和組織再生，抑制瘢痕形成和軟化瘢痕的作用，能使血管保持彈性，加速血管內(nèi)皮愈合［13］。遠紅外線是一種電磁波，其熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)能夠提高內(nèi)瘺血流量，促進動靜脈內(nèi)瘺穿刺部位的愈合，也能改善血液循環(huán)，促進瘀青消散、消除腫脹［14］。當(dāng)遠紅外線照射物體時，其內(nèi)部粒子做不規(guī)則運動促使局部升溫，從而增加局部血液循環(huán)［15］，達到擴張動靜脈內(nèi)瘺內(nèi)徑、增加血流量，進而起到維護動靜脈內(nèi)瘺功能的效果，本研究干預(yù)組血流量增加，動脈壓升高與參考文獻結(jié)果一致。需要注意的是，由于糖尿病患者易合并周圍神經(jīng)病變，累及感覺神經(jīng)后可導(dǎo)致痛溫覺相對不敏感［16］，因此易引起燒傷，所以控制紅外照射的時間與溫度尤為重要。遠紅外線的非熱效應(yīng)，即促進一氧化氮合酶的合成與表達，進而增加了血管內(nèi)皮細胞中一氧化氮的生成，一氧化氮在維護血管內(nèi)皮組織和降低血管的緊張度中發(fā)揮了關(guān)鍵作用［17］。遠紅外線照射能夠誘導(dǎo)血紅素加氧酶1 （heme oxygenase 1，HO-1）表達增多，從而促進血紅蛋白代謝生成膽綠素和膽紅素［18］，而膽綠素和膽紅素能起到很強的抗氧化作用，進而減少血管因刺激發(fā)生的氧化應(yīng)激；另外HO-1還能抑制腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）引起的炎癥表現(xiàn)，減少血管壁的增生［19］，本研究中干預(yù)組肱動脈血流量增加顯示動靜脈功能良好。同時，本研究中干預(yù)組皮膚血腫、局部出血、內(nèi)瘺血栓等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，說明HITH-4遠紅外線聯(lián)合多磺酸粘多糖乳膏的治療方法一定程度上維護了動靜脈內(nèi)瘺的功能，減少了患者在治療并發(fā)癥上的費用，具有一定性價比。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用HITH-4遠紅外線和多磺酸粘多糖乳膏護理糖尿病血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺，起到了舒張血管、促進局部血液循環(huán)和組織再生的作用，抑制了瘢痕形成，從而有效地降低了血管狹窄的發(fā)生風(fēng)險及血管并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險，但在治療過程中需控制紅外照射的溫度及時間，避免燒傷。盡管本研究已經(jīng)嚴(yán)格執(zhí)行納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在偏倚的影響，而且樣本量偏少，隨訪時間較短，有局限性，未來應(yīng)擴大樣本量繼續(xù)隨訪并且系統(tǒng)統(tǒng)計糖尿病血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺功能的后續(xù)情況，使研究結(jié)果更具客觀性。盡管如此，本試驗仍證明HITH-4遠紅外線和多磺酸粘多糖乳膏聯(lián)合治療對糖尿病血液透析患者內(nèi)瘺功能起到了一定的保護作用，為今后推廣聯(lián)合應(yīng)用HITH-4遠紅外線和多磺酸粘多糖乳膏護理糖尿病血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺提供了依據(jù)。

作者貢獻：胡春燕進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、結(jié)果的分析與解釋、研究的實施與可行性分析、統(tǒng)計學(xué)處理，撰寫論文、論文的修訂；李雅婧進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文、論文的修訂；耿同會進行數(shù)據(jù)收集及整理、論文的修訂；張東雪進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。