健康生態(tài)學視角下老年胃癌患者術前衰弱感知影響因素的質性研究

丁玲玉，蔣小曼，繆雪怡，陳麗，朱涵菲，陸金玲，胡潔蔓，徐欣怡，許勤*

胃癌發(fā)病率和死亡率分別居全國腫瘤病例的第2位與第3位，成為威脅我國居民生命健康的重大公共衛(wèi)生問題［1］。手術是胃癌的主要治療手段，隨老齡化趨勢的日益嚴重，60歲及以上的胃癌患者在全部胃癌患者中占比達70.8%，使得老年胃癌患者成為一龐大群體［2-3］。由于受到胃部腫瘤消耗、老化、營養(yǎng)不良等因素的影響，衰弱在老年胃癌患者中高發(fā)，發(fā)生率達36.13%［4］。衰弱是指機體多系統功能障礙，生理儲備降低，對應激源易感性增加的非特異性狀態(tài)，以握力降低、疲勞、步速下降、軀體活動減少及體質量下降為特征［5］。有研究表明，術前衰弱可顯著增加老年胃癌患者術后多種不良結局的發(fā)生風險，包括并發(fā)癥增多、死亡率升高等［6］。因而，亟需針對此類患者術前衰弱的關鍵影響因素展開術前預康復，提高其術前健康狀態(tài)以改善術后結局［7］。

多項量性研究發(fā)現，衰弱影響因素眾多，包括營養(yǎng)不良、抑郁、社會支持不足等，但研究中多采用事先規(guī)定的普適性量表對各因素進行客觀測量，無法體現患者的特異性體驗與感知，且缺乏對相應感知影響因素的具體描述［8-10］。另外，現有衰弱影響因素研究多缺乏理論架構，分析結果較為零散。健康生態(tài)學理論認為健康問題的形成是生理特質、行為特點、人際網絡、生活和工作條件及宏觀因素（包括當地、國家乃至全球水平的政策、經濟和文化等）5個層面相互作用的結果［11］，該理論與衰弱受多維度因素影響的特點十分契合。健康生態(tài)學理論已被廣泛應用于心理障礙、慢性病等健康問題的影響因素研究中［12-13］。本文擬通過質性研究，基于健康生態(tài)學視角，具體描述老年胃癌患者感知的術前衰弱影響因素，以補充和豐富既往量性研究結果，為開展更具系統性與針對性的術前衰弱預康復方案提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取2021年2—6月于南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院擬行胃癌手術的老年患者為研究對象。納入標準：（1）經胃鏡及病理檢查確診為胃癌；（2）年齡≥60歲；（3）經衰弱表型量表（Frailty Phenotype，FP）［14］評估后確認為衰弱（FP評分≥3分），且可感知到自身的衰弱狀態(tài)；（4）擬行初次胃癌限期手術；（5）意識清楚、能流暢表達自己的觀點；（6）知曉自身的疾病診斷。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腎功能不全；（2）肢體殘疾；（3）合并其他部位腫瘤。本研究通過南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查（2020-SR-516），研究對象均自愿配合參與研究并簽署知情同意書。按照信息飽和原則，本研究最終共納入29例患者進行訪談，研究對象一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料Table 1 General information of the interviewees

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 根據健康生態(tài)學理論［11］，經課題組成員討論后初步擬訂訪談提綱。選擇2名老年胃癌患者進行預訪談，根據訪談結果再次修訂，形成正式訪談提綱。具體內容如下：（1）您覺得自己是否處于衰弱狀態(tài)（即和以前相比，這段時間明顯感覺到身體狀態(tài)衰退，出現體質量下降、乏力、疲勞、不想活動、走路緩慢等表現）？（2）您覺得個體健康狀況的哪些方面會影響到上述狀態(tài)？（3）您覺得哪些行為特點或習慣會影響到上述狀態(tài)？（4）您覺得人際關系或交往的哪些方面會影響到上述狀態(tài)？（5）您覺得生活或工作條件的哪些方面會影響到上述狀態(tài)？（6）您覺得宏觀因素（如經濟、政策和文化等）的哪些方面會影響到上述狀態(tài)？

1.2.2 資料收集方法 采用一對一半結構式訪談收集資料，提前與受訪者約定訪談時間，地點為安靜的會議室，確保訪談期間無外人進入。本研究中受訪者均接受1次訪談，訪談時間為30～60 min。訪談前向受訪者說明研究目的、意義及內容，并向受訪者承諾研究過程完全遵守保密原則，取得受訪者同意后進行錄音。訪談過程中仔細傾聽，保持中立態(tài)度。鼓勵受訪者充分表達自己的觀點與經歷，適當進行追問、復述、總結等，同時觀察、記錄受訪者表情、肢體等非語言行為。

1.2.3 資料整理與分析方法 訪談結束后24 h內，將錄音內容轉錄成文本資料，并標注受訪者的基本信息、錄音時長及訪談時間。為保護受訪者隱私，其姓名以編號代替。按照編號順序依次將文本資料導入Nvivo 12.0軟件，由雙人獨立對導入資料進行反復閱讀、整理及編碼。本研究以健康生態(tài)學理論為指導框架，故采用定向內容分析法進行分析［15］，具體步驟如下：（1）確定分析單元，將與老年胃癌患者感知的術前衰弱影響因素相關的句子作為最小分析單元；（2）多次通讀原始資料，并仔細研讀文本內容；（3）根據健康生態(tài)學理論制訂分類綱要，將生理特質、行為特點、人際網絡、生活和工作條件及宏觀因素作為主題編碼名稱；（4）內容編碼與歸類，標出文本內容中具有重要意義的內涵和概念，將相關內容歸入對應主題類別，并進一步分析歸類形成亞主題；（5）結果闡釋與說明，建立文本內容和所提取主題及亞主題間的關聯，從原始資料中找出對應原文范例。

2 結果

2.1 主題1：生理特質

2.1.1 老化相關損耗累積 隨著年齡增長，機體逐漸發(fā)生老化，老年胃癌患者各器官、系統的功能與狀態(tài)均不可避免地出現下降與紊亂，導致衰弱發(fā)生。且達到一定老化程度后，衰弱進展的速度會有所加快。P7：“70歲之后，我身體衰弱的感覺就越來越明顯，開始加速退化，做一點事情就感到累。”P11：“就是自然衰弱，年齡慢慢大了，就越來越不想動，也沒力氣，像機器老化一樣。”P13：“老了之后，身體就慢慢衰弱了，力不從心了。就像瓜園的瓜，長著長著，到時候它就自動落地了。”

2.1.2 消化道癥狀明顯 與胃癌相關的消化道癥狀，包括吞咽障礙、腹痛及食欲下降等均會導致老年胃癌患者的食物攝入量降低，負性情緒增加，易使老年胃癌患者出現體質量下降，身心疲乏等表現，加快衰弱發(fā)生。P4：“主要是沒胃口，一點兒葷菜都不想吃，自己心情也不好，慢慢就感覺瘦了，身體弱，沒有力氣。”P5：“硬的食物咽不下去，只能吃軟食，自己心理壓力也大，一下瘦了十幾斤，整個人狀態(tài)就不如以前了，衰弱得很明顯。”P12：“我吃飯時，肚子這塊兒就會痛，所以也不敢吃多，一直吃得少，就衰弱下來了。”

2.1.3 多病打擊持續(xù) 一段時間內連續(xù)發(fā)生的多種疾病及相關治療手段，包括手術、藥物等均會對老年胃癌患者的生理儲備產生持續(xù)性消耗，最終導致衰弱發(fā)生。P7：“我之前治療膽結石時，做過手術，后來又做了腎的手術，馬上就要做胃部手術了，這走路速度、力氣都下降了，肯定比一般人衰弱些。”P16：“之前吃了3個月的腦梗藥，胃可能因為吃藥也不怎么舒服，之后做心臟手術又吃了1個月的抗凝藥，人就沒有食欲，身體就衰弱下來了，也沒精神。”P17：“去年先感冒，又血糖高，后來有皮膚病，那段時間一直在折騰，體重降得比較多，身體就慢慢衰弱了。”

2.2 主題2：行為特點

2.2.1 運動行為缺乏 由于疾病與高齡，老年胃癌患者運動的主觀意愿降低。另外，老年胃癌患者也面臨著如運動場所受限、配偶陪伴需求與運動安排沖突等阻礙運動行為的特異性客觀因素。以上均會導致老年胃癌患者運動行為缺乏，加重身體疲憊感，最終引發(fā)衰弱。P10：“以前跳廣場舞，年紀大了，也不想跳了，后來搬去兒子那住了，我對那邊環(huán)境不太熟悉，就一直沒有跳了，身體是比以前衰弱了。”P14：“以前我很喜歡運動，現在老了，胃也老不舒服，就不太想動了，越不動就越沒有精神，衰弱得就快了。”P15：“以前我有散步習慣，后來老伴身體不太好，只能在家里，我就陪著他，就不怎么散步了，身體好像也越來越衰弱了。”

2.2.2 體力活動消耗顯著 由于個人愛好、性格特點、工作要求等，老年胃癌患者常存在一系列顯著的體力活動消耗行為，包括活動時間過長、頻率過高及強度過大等，可能會對身體產生過度損耗，進而促使衰弱發(fā)展。P9：“我性格很急，不管是出去幫人打工，還是自己在家里干活，都必須要把事做完才肯休息，一直這樣，身體肯定就容易衰弱了。”P13：“我以前很喜歡戶外活動，一周爬3次山，總認為生命在于運動，現在回憶起來，以前屬于過度運動，會降低自己的抵抗力，現在身體一下就衰弱得不行。”P20：“我是從事汽車修理工作的，經常需要加班加點地完成一些修理工作。這樣高強度體力活動對我消耗挺大的，就比別人衰弱得快。”

2.3 主題3：人際網絡

2.3.1 同伴社交不足 同伴社交不足指老年胃癌患者與鄰居、朋友等交往較少，使其喪失了重要的負性情緒排解與獲得情感支持的外部途徑，導致其情緒調節(jié)能力降低。且由于老年胃癌患者大量空閑時間聚集在單一、枯燥的家庭環(huán)境中，降低了思維活力與外出活動意愿，最終加快衰弱發(fā)展。P3：“年紀大了，視力、聽力都不好，就不想經常出門了，出去也無事可做，但在家更無聊，就做點飯，慢慢就遲鈍了，也就衰弱了吧。”P8：“上班時大家興趣在一塊，退休后大家各有各的安排，和大家的接觸就少了，一直在家，時間長了，也不想出去了，身體也不如之前有活力了。”P10：“從老家搬來南京后，和社會斷得比較徹底，不開心的事也沒朋友傾訴，都憋在心里，這可能跟衰弱也有關系。”

2.3.2 親子互動缺乏 親子互動缺乏指老年胃癌患者與子女及孫輩的聯系、接觸較少，這使子女無法準確了解其疾病狀況及就醫(yī)需求，無法為其提供及時的健康指導與幫助，間接加速了老年胃癌患者身體狀態(tài)的惡化。且子女或孫輩的缺席會增加老年胃癌患者的沉悶、空虛與孤獨感，最終導致衰弱發(fā)生。P10：“之前孫女一直和我們一起，后來他們搬出去了，平時也沒空來看我們，生活就冷落下來了，孤獨感就油然而生了，后來胃也出問題了，整個身體就沒勁，就衰弱了。”P15：“平時孩子工作忙，我們有些不舒服也不太告訴他們，這次人瘦了很多才告訴孩子的，應該早點說的，早點治療，身體可能就不這么衰弱了。”P19：“我們有點小毛病也不想打擾孩子們，我也不太懂，總想雖然身體差一些，衰弱一些，也沒有那么嚴重。”

2.3.3 夫妻間溝通及自我表露缺乏 部分老年胃癌患者常擔心配偶不具備良好的事務處理與心理承受能力，總習慣主動承擔更多的家庭任務，且不愿與對方透露自身所經歷的負性事件。這表明老年胃癌患者與配偶相處時，缺乏足夠的溝通與自我表露，給自身帶來了額外的身心負擔，加快了衰弱發(fā)生。P2：“老伴是老實人，家里事情也靠不上她，大事小事都是我承擔得比較多，加上我一直胃不好，這幾年身體明顯就弱下來了。”P12：“胃不舒服有一段時間了，我也有點懷疑和擔心，但也沒告訴老伴，怕她大驚小怪，現在身體一下子就衰弱得比較明顯。”P16：“想著身體不舒服扛扛就過去了，告訴老伴也沒用，但一直扛著確實也對身體沒有好處，現在整個人是比以前衰弱。”

2.4 主題4：生活和工作條件

2.4.1 個人經濟負擔沉重 沉重的經濟負擔常可使得老年胃癌患者的關鍵需求無法得到滿足，進而對身體造成一定負面影響，包括疾病治療質量得不到保障、膳食營養(yǎng)不均衡、工作壓力較大等，加快了老年胃癌患者的衰弱進展。P6：“我們家里也不富裕，即便身體有些不舒服，還是要繼續(xù)打工的，這對身體肯定是一種負擔，現在生病了，壓力更大，衰弱得就更快。”P9：“我是農民，沒有退休工資，平時看病，包括這次來醫(yī)院都很不舍得，這對我自己的身體衰弱也是有影響。”P16：“我掙的錢不多，每天吃得也很簡單，長此以往，身體衰弱得就快些。”

2.4.2 計劃外家庭照顧任務繁重 老年胃癌患者近期所承擔的計劃外家庭照顧任務繁重，打破了其慣有的生活模式，給其帶來了額外的身體與精神壓力，且老年胃癌患者已處于較嚴重的疾病狀態(tài)下，因而這段看似可以承受的照顧任務卻成了引發(fā)衰弱的導火索。P1：“年初老伴正好住院，照顧了他3個月，整天守在他身邊，不這么勞累的話，肯定不會像現在這樣衰弱了。”P10：“兒子今年比較忙，要我?guī)兔φ疹櫤⒆樱揖驮缟先蛢鹤右患覠垼砩显倩貋恚约河辛诉@毛病，加上天天來回也累，慢慢身體就比以前衰弱了。”P14：“去年老伴突然身體不好，我要照顧她，精神壓力比較大，身體可能有點吃不消，體重陸續(xù)降了有10斤。”

2.4.3 健康與疾病管理信息資源不足 老年胃癌患者缺乏疾病診療及健康生活相關的專業(yè)性信息資源，導致健康與疾病管理認知不足，使得身體健康缺陷逐漸積累，加快衰弱發(fā)展。P10：“我一直有胃潰瘍，按理要科學治療的，但我一直沒重視，現在身體就比較衰弱了。”P12：“按道理是營養(yǎng)對身體重要，我們農村人平時生活中根本沒營養(yǎng)這個概念，身體就衰弱得比較快。”P15：“平時不懂正確照顧自己身體，不舒服也沒有及時去醫(yī)院，導致現在身體狀態(tài)就比較差，渾身沒勁。”

2.5 主題5：宏觀因素

2.5.1 醫(yī)療服務水平受限 由于地方經濟、政策等因素的影響，不同地區(qū)醫(yī)療機構的設備、人員教育背景、病源數等均存在差異。因而相較之下，部分地區(qū)的醫(yī)療服務水平可能會受到限制，對患者身心造成負性影響，加快衰弱發(fā)展。P22：“小地方醫(yī)院接觸患者少，大城市醫(yī)院看的人多。好比一本書，一個看了幾頁，一個看了半本，看病水平就不一樣，肯定會影響衰弱。”P24、25：“我們那兒醫(yī)生學歷、專業(yè)知識和發(fā)達城市醫(yī)院的比就差遠了，有些病在我們那看就好得慢，時間長了，肯定對身體衰弱有影響。”P27：“胃疼是老毛病，去鎮(zhèn)上醫(yī)院看就吃點藥，后來人感覺衰弱了，沒力，才去省城看，做了很多檢查，查出這個病，該早點去大醫(yī)院看的。”P29：“老家那說我情況蠻復雜，我心理壓力大，身體也弱，不放心就來城里看，主任就說我可以手術，一下心理負擔就少了，力氣都有了，醫(yī)院看病水平對衰弱很有影響。”

2.5.2 醫(yī)保支持力度受限 宏觀層面的醫(yī)保支持力度受限，會增加老年胃癌患者個體的經濟壓力，改變其醫(yī)療服務利用行為，使其就醫(yī)質量降低，思想負擔加重，促使衰弱進展。P21：“現在醫(yī)保政策好多了，但報銷力度還是有限，每天看到費用清單，就想早點出院，多住一天就多花一天錢，有經濟壓力、內心壓力，加上這病，感覺人就衰弱得快。”P23、26：“對于老百姓而言，和身體衰弱最相關的是經濟幫扶，因為要看病，用錢地方多，老百姓賺的有限，醫(yī)保政策力度大，看病就更順利。”P28：“光靠種田收入治這病肯定困難，有醫(yī)保政策支持稍微好點，不然肯定就衰弱得更快，因為經濟不行就去不到好醫(yī)院。”

3 討論

3.1 生理特質層面：重視高齡患者，關注消化道癥狀與疾病史 生理特質方面，機體老化、癥狀負擔及多病打擊持續(xù)為老年胃癌患者感知到的衰弱影響因素。首先，老年胃癌患者認為老化相關損耗積累可加快衰弱進展。機體老化可直接通過降低各器官、系統的功能，促使衰弱發(fā)生［9］。且老年胃癌患者多認為機體老化是不可避免的，其老化意識的不斷強化，也可能會提高生理損耗速度，增加衰弱風險。提示臨床除需關注老年胃癌患者的衰弱管理外，也應引導其形成健康老齡化的積極心態(tài)，提升抵抗老化相關衰弱的內部驅動力。

同時，老年胃癌患者認為自身的消化道癥狀與衰弱密切相關。持續(xù)而顯著的消化道癥狀可致老年胃癌患者的經口攝食量長期低于目標需求量，使機體營養(yǎng)儲備受損，出現體質量下降、疲乏感顯著等衰弱表征。既往量性研究主要揭示了客觀評估的營養(yǎng)風險對衰弱的負性影響，本研究結果與之互為補充［8］。另外，研究結果雖初步描述了消化道癥狀對衰弱發(fā)生可能的促使作用，但該結論尚未在量性數據中得到直接證實，未來可通過機器學習等方法進一步驗證相關癥狀與衰弱的關聯，以明確可作為胃癌衰弱特異性預測因子的癥狀指標。臨床中，針對消化道癥狀顯著的老年胃癌患者，需重點關注其營養(yǎng)評定結果，必要時可補充亮氨酸、omega-3脂肪酸等延緩衰弱的關鍵營養(yǎng)素［16］。

此外，老年胃癌患者感知到多病打擊持續(xù)亦可加快衰弱發(fā)生。原因可能為多種疾病及相關診療手段均可刺激機體發(fā)生一系列衰弱相關病理生理變化，包括神經內分泌改變、炎性遞質過度釋放等［17-18］。多病打擊持續(xù)使得相關病理生理變化逐漸積累，引發(fā)多系統功能障礙，導致衰弱發(fā)生。在臨床實踐中，應重點關注存在多種疾病史、用藥史及手術史的老年胃癌患者，經多學科團隊積極評估后，予以針對性處理。

3.2 行為特點層面：促使運動行為養(yǎng)成，平衡總體力活動水平 本研究結果顯示，與多種主客觀因素相關的運動行為缺乏是老年胃癌患者感知的衰弱影響因素之一。ROGERS等［19］經5年隨訪研究后發(fā)現，規(guī)律進行低強度運動患者的衰弱發(fā)生率高于進行中、高強度運動的患者。潘蓓［20］通過總代謝當量來反映患者的運動量，指出較低的運動量是衰弱發(fā)生的危險因素。可見，既往研究多客觀揭示了運動強度和劑量與衰弱的關聯，為本文結果提供了支撐與驗證。同時，本研究亦通過對老年胃癌患者體驗的挖掘，補充描述了運動行為缺乏可能的內部原因，包括疾病與老化所致的主觀運動意愿降低，以及運動場所受限、配偶陪伴需求與運動安排沖突等，這不僅為現存量性結論提供了部分細節(jié)補充，也為提高老年胃癌患者的運動依從性，增加運動干預的可行性提供了策略參考。

同時，老年胃癌患者感知到體力活動消耗顯著亦可影響衰弱發(fā)生。原因可能為老年胃癌患者的生理儲備已經受損，在此基礎上，與個人愛好、性格特點、工作要求等相關的體力活動消耗行為對身體狀態(tài)產生的負性影響被進一步強化，使衰弱風險增加。而SAGONG等［21］則通過量性調查與分析證明了高體力活動水平（通過國際體力活動問卷進行評定）對于衰弱的保護作用。二者結果不一致的原因可能如下：首先，該量性研究的對象為社區(qū)老年人，其生理儲備與耐受性均高于本文中的老年胃癌患者，更易從高水平體力活動中獲益；其次，本研究中的“體力活動消耗顯著”是根據老年胃癌患者的不耐受體驗歸納所得，其程度可能高于上述量性研究中基于工具所劃分的高體力活動水平。未來仍需進一步澄清關于老年胃癌患者的衰弱與體力活動水平間的關聯，以幫助精準指導臨床干預的實施。

臨床中，為確保安全性，醫(yī)護人員可引導老年胃癌患者進行低強度的綜合運動訓練，包括抗阻、有氧、平衡訓練等［22］，并指導家屬關注導致患者運動行為受阻及體力活動消耗顯著的相關因素，如場所受限、工作要求等，及時為老年胃癌患者提供幫助，以促進其運動行為的養(yǎng)成，平衡總體力活動強度，延緩衰弱發(fā)展。

3.3 人際網絡層面：建立具有支持性作用的內外部人際網絡

3.3.1 外部人際網絡支持 同伴社交是個體外部人際網絡的重要組分之一。本研究結果顯示，同伴社交不足為老年胃癌患者感知的衰弱影響因素，缺乏同伴社交可通過減弱老年胃癌患者的情緒調節(jié)能力，降低思維活力與外出活動意愿，加快衰弱發(fā)展。MALTBY等［23］表明與朋友間每月聯系少1次或不參與任何社會活動，可限制患者獲得多種形式的物質資源，增加衰弱風險。一項長達4年的縱向研究指出，社會衰弱（社交網絡、活動減少）常發(fā)生在身體衰弱之前，可使身體衰弱的發(fā)生風險增加3.93倍［24］。既往量性研究直接揭示了社交缺乏與衰弱間的量化關系，而本研究通過對老年胃癌患者體驗的凝練，具體描述了情感支持、思維活力及活動意愿等在同伴社交不足影響衰弱過程中可能的關鍵作用，為既往研究提供了補充，也有利于指導干預方案的具體形成。另外，尹佳慧［25］具體關注了不同類別的團體活動參與與衰弱的關聯，結果顯示，身體參與性活動（跳舞、氣功等）對衰弱的改善作用最佳，其次為互動性活動（麻將、棋牌類）。原因可能為前者提高了患者的身體活動量與功能；后者可增加對大腦的刺激，改善患者的認知功能，并提供一定情感支持，均有利于衰弱緩解［26］。可見，團體活動參與作為同伴社交的形式之一，為老年胃癌患者提供了重要的外部人際網絡支持，對體能訓練、情感支持、認知改善等均具有一定正性作用，可能是減慢衰弱進展的關鍵作用靶點。

3.3.2 內部人際網絡支持 子女、孫輩與配偶等是老年胃癌患者家庭內部人際網絡中的關鍵成員。本研究結果顯示，親子互動缺乏被老年胃癌患者感知為衰弱影響因素。既往研究亦簡單提及了子女數、婚姻狀態(tài)、獨居等間接反映內部人際網絡的指標與衰弱的相關性［9，27］，為本研究結果提供一定支撐。同時，本研究基于訪談內容，較為清晰地描述了內部人際網絡支持不足對衰弱的影響，為后續(xù)衰弱的精準干預方案制訂及內部機制挖掘提供了理論參考。首先，由于子女工作忙碌，較少參與老年胃癌患者生活，為其提供的疾病信息支持有限，間接加快了老年胃癌患者的衰弱發(fā)展。另外，在中國傳統文化的影響下，子女的陪伴與關愛是父母最核心的精神支撐，親子間互動缺乏，可使患者的孤獨感顯著增加。孤獨感是患病老年人產生負性情緒的根本要素，可降低其飲食質量、活動參與意愿等，促使衰弱發(fā)生［28-29］。臨床中，醫(yī)護人員應引導老年胃癌患者子女借助電話、社交媒體等現代通信手段與其展開互動，主動融入其日常生活，了解其身心情況，給予老年胃癌患者全方位的情感性及工具性支持。

此外，老年胃癌患者感知到夫妻間溝通及自我表露缺乏亦為影響衰弱的重要因素。原因可能為溝通及自我表露的長期缺乏會壓抑患者的疾病體驗、消極情緒及負性思想等，積累的壓力會直接施加在個體身上，致其身心脆弱性增加，最終引發(fā)衰弱［30］。因而，醫(yī)護人員需鼓勵老年胃癌患者積極與配偶溝通，進行適當自我表露，及早、主動地尋求配偶支持，發(fā)現疾病積極意義，真正提高自身的困境應對能力，延緩衰弱進程。

3.4 生活和工作條件層面：關注經濟負擔及照顧任務，給予疾病管理信息支持 在條件因素層面，個人經濟負擔沉重為老年胃癌患者感知的衰弱影響因素之一。沉重的經濟負擔無法滿足老年胃癌患者的疾病診療、膳食營養(yǎng)、適度工作等相關需求，可對身體造成較多負性影響，加快衰弱發(fā)展。有量性研究指出，當患者的每月收入低于1 000元時，其衰弱風險會顯著增加［9］。本研究不僅回應了既往量性結果，也對經濟負擔影響衰弱的可能原因進行了初步闡釋，為臨床實踐提供了更具細節(jié)的指導。醫(yī)護人員在面對收入水平較低的老年胃癌患者時，需進一步關注其飲食習慣、工作類型等，以詳細了解促使其衰弱發(fā)展的潛在因素，并提供相應健康指導或心理疏導，盡量緩解經濟負擔沉重造成的消極影響。

本研究結果顯示，老年胃癌患者認為計劃外家庭照顧任務繁重與衰弱發(fā)展密切相關。突發(fā)的家庭任務安排打破了老年胃癌患者慣有的生活模式及身心儲備平衡，被感知為身體急劇衰弱的誘發(fā)事件。由此，醫(yī)護人員應指導老年胃癌患者家屬掌握簡易的衰弱篩查方法，以便其在家庭環(huán)境中可對老年胃癌患者定期進行衰弱篩查，避免給處于衰弱前期或衰弱狀態(tài)的患者分配額外家庭任務［31］。

此外，本研究結果表明健康與疾病管理信息資源不足為老年胃癌患者感知的衰弱影響因素。原因可能為相關信息的傳遞與獲取障礙均可直接阻礙老年胃癌患者健康與疾病管理行為的合理養(yǎng)成，促使健康缺陷積累，加快衰弱發(fā)展。WRAY等［32］對老年住院患者進行質性訪談后發(fā)現，清晰及個性化的信息支持可通過提高患者自身的健康管理意識與認知，強化其面對疾病的信心，有效緩解衰弱發(fā)展。且患者表示，由更為熟悉的醫(yī)護人員提供信息指導，可顯著增加彼此間信息交流的有效性，幫助充分發(fā)揮信息支持的正性作用。由此，為逐步延緩衰弱進程，臨床中與患者接觸尤為密切的管床醫(yī)護人員應主動為老年胃癌患者提供關于胃部疾病與其他合并癥的診療知識及健康基本常識等。且由于老年胃癌患者的學習能力有限，進行信息傳遞時，需結合科學宣教策略，如增加視頻演示與案例引導等。

3.5 宏觀因素層面：提升醫(yī)療服務體系整體效能與醫(yī)保支持力度 在宏觀因素層面，醫(yī)療服務水平受限是老年胃癌患者感知的衰弱影響因素之一。由于相關物力與人力資源的總量短缺，且資源整合尚未取得突破性進展，不同地區(qū)醫(yī)療服務水平仍存在差異［33］。醫(yī)療服務水平受限可降低老年胃癌患者的疾病診療質量及其對醫(yī)療機構的主觀信任度，進而影響衰弱進程。目前尚未檢索到直接關注宏觀醫(yī)療服務水平與衰弱發(fā)生的研究，未來可通過量性數據詳細揭示醫(yī)療服務水平相關指標與衰弱間的關聯，以驗證訪談結果。此外，本研究結果提示，實現醫(yī)療資源整合與共享可能是幫助更好地滿足患者就醫(yī)需求、延緩衰弱進展的關鍵措施。近年來，我國相關部門亦在政策與實踐層面上不斷推進醫(yī)聯體建設，促使優(yōu)質資源擴容與貫通，以提升醫(yī)療服務體系整體效能［34］。可見，醫(yī)聯體是一項重大民生改革舉措，同時也可能是衰弱防治的重要宏觀靶點，未來需持續(xù)關注基于醫(yī)聯體的衰弱干預模式的具體開發(fā)與應用。

老年胃癌患者感知到宏觀層面的醫(yī)保支持力度受限亦可促使衰弱進展。對于老年胃癌患者而言，經濟支持是確保其獲取高質量醫(yī)療資源，避免衰弱進展的重要條件。醫(yī)保支持力度受限可直接降低患者個體的經濟支持水平，減少其醫(yī)療服務利用行為，阻礙健康資本補充與生理儲備恢復，進而加快衰弱進展［35］。近年來，隨著醫(yī)改政策的大力推進，我國醫(yī)療保障制度與實踐獲得了極大完善，但鑒于患者的醫(yī)保支持需求仍未得到完全滿足，相關領域學者仍需進一步關注醫(yī)保相關熱點問題的解決。同時，老年胃癌患者與醫(yī)護人員也需加深對最新醫(yī)保政策的了解，共同促使醫(yī)保基金的規(guī)范使用，提高患者醫(yī)療服務利用度，以最終促使衰弱緩解。

綜上，本研究采用半結構式訪談，具體描述了健康生態(tài)學視角下老年胃癌患者所感知的不同維度因素對術前衰弱的影響，包括機體老化、消化道癥狀、多病打擊、體力活動、同伴社交、親子互動、夫妻間溝通與表露、經濟負擔、照顧任務及健康與疾病管理信息資源、醫(yī)療服務水平和醫(yī)保支持力度。本研究也提示對老年胃癌患者實施衰弱干預時，應借助健康生態(tài)學視角，從癥狀及多病管理、體力活動安排、支持性人際網絡建立、疾病管理信息支持提高、醫(yī)療服務體系整體效能與醫(yī)保支持力度提升等多個方面共同進行，這也為后續(xù)構建系統性的老年胃癌患者術前衰弱預康復方案提供了重要參考。

本研究亦存在一定局限性：首先，選擇的受訪者僅為老年胃癌患者，考慮到衰弱防治的復雜性，未來需進一步了解醫(yī)護人員、政策制定者等對衰弱影響因素問題的看法。另外，本文基于質性研究，對老年胃癌患者感知的衰弱影響因素進行了具體描述，以補充與豐富現有研究結果。但值得注意的是感知的影響因素不一定為真正的影響因素，仍需在未來研究中進一步驗證。最后，盡管本研究已遵循信息飽和原則進行資料的收集與分析，但由于研究者時間、精力有限，部分主題可能沒有完全體現，未來仍需進一步完善。

作者貢獻：丁玲玉負責研究構思與文章撰寫；丁玲玉、蔣小曼、繆雪怡負責訪談實施及數據整理；陳麗、朱涵菲、陸金玲、胡潔蔓、徐欣怡負責文章修訂；許勤負責質量控制及審校，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。