癲癇結構性高分辨MRI序列診斷皮層下帶狀灰質異位1例并文獻復習

王志佳，李 丹，王字舉，來 穎

(1.吉林大學中日聯誼醫院 放射線科,吉林 長春130033；2.吉林省人民醫院 感染科；3.吉林大學中日聯誼醫院 兒科)

腦灰質異位是一種與癲癇相關的先天性疾病。在正常的胚胎發育過程中，神經母細胞必須經歷一個由內向外遷移的過程，其起始位置為胚胎腦室壁的生發層，最終目的地為大腦皮層。神經母細胞由于不明原因導致其遷移過程的中斷、并異常聚集于室管膜與大腦皮層之間時，即形成灰質異位。影像學常根據灰質異位的分布形態及受累程度，將其分為室管膜下型、板層型以及帶狀3種類型[1]。帶狀型又稱為皮層下帶狀灰質異位(Subcortical band heterotopia，SBH)，在以上3種類型中最為罕見[2-3]。現將我院近期經顱腦磁共振檢查后診斷的一例SBH病例總結報道如下。

1 臨床資料

患兒，女，4歲，漢族。2021年09月03日因睡眠中突然出現一次抽搐，就診于吉林大學中日聯誼醫院兒科。患兒抽搐時表現為意識喪失、口角右側歪斜、右側眼瞼不自主抖動、四肢強直抖動，伴少許口吐白沫，無口唇青紫、尿便失禁。抽搐持續約15 min左右緩解?；純呵逍押缶駹顟B尚可，體溫無明顯升高，有惡心，無嘔吐，無發熱，無嗜睡、煩躁不安，無肢體活動不靈。入院后查體：四肢肌力、肌張力及腱反射正常，雙側巴彬斯基征弱陽性。血常規檢查：白細胞數為10.50×109/L，離子、腎功、血糖未見異常。腰穿檢查見淡紅色、微混腦脊液，腦脊液潘氏反應陽性(+)，腦脊液白細胞計數、腦脊液蛋白輕微增高，腦脊液糖、氯化物正常，墨汁、抗酸、革蘭染色均陰性。16 h長程腦電圖提示：背景活動略慢，睡眠期左側中、后顳區可見散發的尖慢波節律發放；有時全導可見散發的尖波、慢波發放，額、顳區著。追問病史，患兒系早產兒，孕期檢查曾發現側腦室增寬。

入院后，癲癇結構性高分辨MRI檢查(圖1)顯示：雙側額葉、頂葉及部分枕葉、顳葉，側腦室與正常皮層灰質間對稱分布的異常信號帶，MRI T1WI顯示其與周圍白質相比呈均勻略低信號，T2WI及FLAIR序列顯示其與周圍白質相比呈均勻略高信號，在所有脈沖序列的圖像中，病變均與正常腦灰質的信號相同，病變分布以額頂葉為主，部分區域病變與鄰近白質交界面模糊。MRI檢查結果顯示：與正常腦組織的“白質-灰質”雙層結構不同，該病例呈現出特殊的“白質-灰質-白質-灰質”四層結構。MRI還顯示：雙側側腦室后角旁深部白質內各見一結節狀異常信號，與灰質信號相同，邊界清楚，病變周圍無占位效應及水腫，雙側側腦室對稱性略增寬，未見其他合并畸形。MRI表現符合皮層下帶狀灰質異位，并伴有雙側側腦室后角旁深部白質內結節狀灰質異位。

臨床根據全身性發作的抽搐表現，結合腦電圖及MRI檢查結果，該患診斷為癲癇。給予口服藥物抗癲癇、營養神經治療，住院期間未再發抽搐。

圖1 癲癇結構性高分辨MRI序列及多平面重建圖像

圖a，橫斷位T1WI；圖b，橫斷位T2WI；圖c，橫斷位Flair序列；圖d～e，多平面重建冠狀位T1WI；圖f，多平面重建矢狀位T1WI。圖a-c顯示皮層下白質區域內異常信號帶，各序列信號均與皮層信號一致。圖d-f顯示皮層下異?；屹|信號帶累及多個腦葉，呈帶狀連續分布，圖e另顯示雙側側腦室旁深部白質內結節狀灰質異位(白色箭頭)。

2 討論

皮層下帶狀灰質異位，是一種臨床中非常罕見的灰質異位類型，屬于皮層發育畸形大類中神經元遷移異常所致的畸形的一種，亦有人稱之為“雙皮層”綜合征。在側腦室壁與大腦皮層之間的白質區域內出現帶狀的異位的灰質，是該病的最顯著、最典型特征[4]。在大多數典型病例中，異位的灰質帶常常表現為雙側對稱性分布，并且腦前部病變往往較腦后部病變更顯著。不典型病變可局限于額葉、單側或不對稱，僅位于頂枕葉者極為罕見[5]。

腦灰質異位的病理學研究表明，在異位的灰質中往往存在著不同成熟階段的神經元并可伴有膠質增生[6]。Harding B等報道：SBH的鏡下顯示其由無組織神經元的淺層區域、具有一些柱狀組織的小神經元的中間區域和結節狀突出的較深區域組成[7]。Spreafico R等報道：SBH內有較小及中等大小的圓形或錐體細胞，相較于正常皮質的6層結構，SBH缺乏第Ⅴ-Ⅵ層，并有 U 形聯絡纖維[8]。

初始位于大腦內部腦室壁生發層的神經干細胞，在胚胎發育過程中，根據復雜的信號通路指導細胞沿放射狀膠質纖維逐漸向腦表面遷移，最終增殖、排列為含有6層神經元細胞的大腦皮質[9]。SBH被分類為神經元移行障礙疾病，其形成于上述神經元遷移的過程中，但具體原因尚不清楚，遺傳學因素目前占據主流學說[10]。已被確定能夠引起SBH的基因突變有兩個，分別是DCX基因和LIS1基因。在大約80%的患者中可發現DCX基因突變。DCX蛋白被認為通過調節微管的組織和穩定性來指導神經元遷移。而散發的男性多發現LIS1基因突變，并主要表現為無腦回畸形[11]?；赟BH與無腦癥譜系疾病的病因和遺傳學存在交叉關系這一事實，SBH是無腦癥譜系的一部分已被廣泛接受[12]。

SBH的發病率顯示出明顯的女性傾向。發病年齡常較早，多于青少年時期發病，但偶爾會延遲到20甚至30歲發病。SBH主要臨床表現包括各種類型的癲癇發作和精神智力發育障礙。其中癲癇是最常見的臨床癥狀，往往為藥物難治性癲癇，且嚴重程度與異位帶的厚度大致相關[13]。Hung等報道的10例SBH患者中，其中6例有癲癇發作，10例均有發育遲滯及智力低下[14]。

SBH產生癲癇的機制尚缺乏研究，參考結節狀灰質異位的結構性、功能性MRI研究以及動物模型研究，表明灰質異位興奮性增高且與大腦皮質有廣泛的相互聯系。目前。有的研究認為：灰質異位與大腦皮質神經元間異常的網絡聯系及異常增高的神經元興奮性，是導致癲癇發作的基本原因[15]。還有研究推測：過度興奮的神經元通過異常的神經網絡形成了過度興奮環路，該環路同時又對發放起到了放大、擴布及同步化作用[10,16]。

影像學技術的進步，對顱內疾病的診斷給予了越來越多的幫助。SBH的診斷高度依賴影像學檢查[17-18]。CT是臨床最常用的顱腦疾病篩查手段，但因其相對較差的軟組織分辨力，較難直接診斷SBH。MRI無電離輻射，更適合兒童采用，是SBH的主要診斷手段。相對于CT具有顯著的優勢，其能夠清晰分辨灰白質。T1WI顯示異位的灰質與周圍白質相比呈低信號，T2WI顯示異位的灰質與周圍白質相比呈高信號。在所有脈沖序列的圖像中，異位的灰質均與正常腦灰質的信號相同。SBH病灶常呈彌漫性分布，位于側腦室與正常的大腦皮層之間，腦實質由內至外呈現出特殊的“白質-灰質-白質-灰質”四層結構。無周邊水腫及占位效應，注射Gd-DTPA后行增強掃描，病灶因血腦屏障完整而不強化。

癲癇結構性高分辨MRI掃描序列，是根據癲癇病因學的復雜性而針對性調整的MRI檢查，其通常包括T1WI、T2WI及Flair的三維薄層(層厚<1mm)、各向同性掃描序列，可視情況補充掃描海馬短軸位以及磁敏感成像等。相較于常規顱腦MRI平掃，該檢查能夠較好地發現并診斷多種先天發育異常、海馬病變及皮層腫瘤等等常導致癲癇的疾病。在癲癇病因的診斷中推薦常規應用[19]。在本病例中，我們憑借癲癇結構性高分辨MRI掃描序列的極高的空間分辨力以及圖像可重建的優勢，全面、充分地顯示了SBH的病變大小和范圍，并且敏感地發現了雙側側腦室旁深部白質內隱匿的小結節狀灰質異位。

近年來立體定向腦電圖(SEEG)技術在指導癲癇神經外科治療方面取得了顯著的進步，普遍認為癲癇外科治療前應盡量通過電生理分析明確致癇灶位置、并發現異常網絡及異位灰質與癥狀相關皮質區的關系。目前僅有少數報道SEEG在SBH診療中的實際應用情況，其中一例患者在SEEG的指導下完成外科手術并取得了較好的效果[20]。