七氟烷全麻誘導過程中心律失常發生率及相關因素

王新巖，姜 蘇

0 引言

七氟烷具有麻醉誘導迅速、無氣道刺激性、麻醉深度易掌握、血流動力學穩定的特性，可用于小兒及成人的門診麻醉[1]。七氟烷對心臟傳導系統的影響較小，且不會加重兒茶酚胺引起的心律失常，是一種安全的揮發性麻醉劑[2]。但高濃度七氟烷誘導可引起心律失常[3]，不良心律失常如伴心動過緩的節段性心律失常和校正QT(QTc)間期延長已有報道[4]。本項單中心回顧性分析旨在調查七氟烷全身麻醉誘導過程中心律失常的發生率、高濃度七氟烷(8 vol%)誘導等因素是否與心律失常發生相關,監測血流動力學參數，評價七氟烷誘導心律失常的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧我院2015年5月至2020年12月使用七氟烷誘導的耳鼻喉科及甲狀腺外科手術患者的電子病歷和麻醉記錄，年齡20～79歲，ASAⅠ～Ⅲ級。排除術前存在任何類型的心律失常或者病歷不完整的患者。

1.2 全麻誘導 無麻醉前用藥。入手術室后對患者進行標準麻醉監測，包括連續心電圖(ECG)、無創血壓、血氧飽和度(SpO2)。在全麻誘導過程中，每分鐘測量1次無創血壓。采用七氟烷進行快速誘導，采用半閉式系統，在新鮮氣體流量為8 L/min的情況下，七氟烷面罩誘導，并監測呼氣末二氧化碳(ETCO2)和七氟烷濃度。第1期為吸入麻醉開始至睫毛反射消失時，1期采用2種不同的誘導方式：①增量誘導，從低濃度2 vol%逐漸增加到最大8 vol%，以使患者感到舒適；②為達到更快的效果，直接使用最大濃度8 vol%。第2期為睫毛反射消失至氣管插管時，此時，①維持高濃度的七氟烷；②七氟烷濃度降低到5 vol%。睫毛反射消失后，給予順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，舒芬太尼0.5～2 μg/kg，肌松起效后插管。手術期間呼氣末七氟烷濃度控制在1.5 ～ 2.5 vol%，使患者血壓和心率保持在誘導前基線水平的20%以內。

1.3 數據收集和心電圖記錄 從病歷中提取患者的年齡、性別、體重、身高、基礎疾病、既往用藥、術前心電圖、實驗室檢查等信息。從麻醉記錄中收集的數據包括麻醉氣體濃度、心律失常的發生以及麻醉誘導過程中反復測量的生命體征。標準麻醉監測數據由Philips intelliue MP60監測儀記錄。采用GE Healthcare Datex-Ohmeda S/5TM麻醉氣體監護儀測量麻醉氣體濃度。所有心電圖記錄與心率、血壓、SpO2和ETCO2同時進行，以便回顧性觀察和分析心律失常以及心律失常出現時的顯著血流動力學改變。由麻醉主治醫師和心內科醫師進行心電圖分析。

1.4 測量結果 除正常竇性節律或竇性心律失常外，所有異常心電圖節律均被定義為心律失常。靜息的正常竇性心率通常定義為具有正常(1∶1)房室傳導和正常PR間期(心率60～100次/min)的竇性心律[5]。心律失常分為快速性心律失常(室上性心動過速、房顫、室性心動過速或撲動)、慢速性心律失常(竇房結功能障礙或房室傳導阻滯)、交界性心律失常或室性早搏。在竇性心動過速的情況下，心率顯著增加超過120次/min被定義為心律失常，因為這個閾值與并發癥風險增加有關[6]。

主要結果是七氟烷誘導時發生心律失常。次要結果是與心律失常發生相關的危險因素。分析發生心律失常、低血壓或低氧飽和度患者的血流動力學參數，以評價七氟烷誘導心律失常的臨床意義。收縮壓<80 mmHg定義為低血壓，氧飽和度< 90%定義為低氧飽和[7]。

2 結果

共納入632例成年患者，男385例(60.9%)，女247例(39.1%)。其中鼻中隔重建術(16.7%)、喉部顯微手術(17.5%)、鼻竇內窺鏡手術(13.2%)、鼓室成形術合并乳突切除術(9.6%)、甲狀腺切除術(7.7%)、腮腺切除術(6.4%)、扁桃體切除術(5.8%)及其他手術(23.1%)。

2.1 心律失常的發生情況 632例患者中有109例(17.2%)在七氟烷誘導期間出現心律失常。竇性心動過速51例(46.8%)，其次為交界性心律失常30例(27.5%)，室性早搏11例(10.1%)，竇性心動過緩10例(9.2%)，房性早搏7例(6.4%)。

2.2 心律失常的相關因素 根據麻醉誘導過程中心律失常的發生情況，將患者分為心律失常組和無心律失常組。心律失常組20 ～ 39歲患者的比例明顯高于無心律失常組。冠狀動脈疾病(CAD)發生率在兩組間差異有統計學意義(P<0.001),見表1。在誘導1期中，心律失常組(93例，85.3%)接受最高濃度8 vol%的患者構成比略高于無心律失常組(426例，81.5%)，但差異無統計學意義(P=0.37)。在2期中，心律失常組(77例，70.7%)維持8 vol%七氟烷濃度的患者比例高于無心律失常組(303例，58.0%)，差異有統計學意義(P=0.003)，見表2。心律失常危險因素的Logistic回歸分析表明，高濃度七氟烷8 vol% 與七氟烷誘導期間發生心律失常獨立相關，見表3。選擇年齡、CAD、慢性阻塞性肺病(COPD)、1期和2期維持高七氟烷濃度8 vol%進行最終的多變量Logistic回歸分析。結果顯示，CAD、七氟烷最高濃度8 vol%誘導，以及睫毛反射消失后維持8 vol%是七氟烷誘導期間心律失常的獨立危險因素。見表3。

2.3 血流動力學變化及并發癥 在七氟烷麻醉誘導過程中，大多數心律失常持續時間較短且可自愈。然而，76例(12%)患者在七氟烷誘導過程中觀察到低血壓和低氧飽合度。誘導期組間比較顯示，心律失常組(20例，18.3%)的心肺并發癥發生率高于非心律失常組(55例，10.5%)(P=0.049)。心律失常組發生并發癥的風險幾乎是非心律失常組的2倍(OR=1.879，95%CI：1.201～2.983，P=0.006)。在調整七氟烷濃度后，誘導期間的低血壓恢復到基線水平。

表1 七氟烷誘導術中出現或未出現心律失常患者的人口學特征[例(%)]

表2 不同濃度七氟烷患者心律失常發生的差異[例(%)]

心律失常組的2例患者從誘導開始即接受高濃度七氟烷，出現了短暫的低氧飽和(<90%)。1例患者出現竇性心動過緩，血壓降低1 min后血氧飽和度下降，插管后恢復。另1例患者氣管插管因意外困難氣道而失敗，并急診行氣管切開術，心電圖節律為竇性心動過速，SpO2為85%，但氣管切開術后很快恢復。在手術過程中，沒有患者發生進一步的并發癥或心臟事件。

表3 七氟烷誘導心律失常影響因素的Logistic回歸分析[OR(95%CI)]

3 討論

本研究顯示，七氟烷在成人吸入誘導過程中心律失常的發生率為17.2%。Redhu等[8]報道了兒童牙科麻醉誘導過程中，心律失常發生率為10%，其中最常見的心律失常是偶發性室性早搏。迄今為止，沒有成人單獨使用吸入麻醉誘導心律失常的發生率和特點的相關報道。因此，本研究揭示了七氟烷誘導成人心律失常的高發生率。

本研究發現CAD、最大七氟烷濃度(8 vol%)和維持最大濃度超過睫毛反射消失的時間是與發生心律失常相關的獨立危險因素。七氟烷誘導時，患者年齡越小，心律失常發生率越高。由于兒童自主神經系統不成熟，揮發性麻醉劑特別容易對其心臟傳導系統產生影響[9-10]。因此，假設自主神經系統活動在成人中可能存在年齡依賴性的差異，將患者分為3個年齡組(20～39歲，40～59歲，≥60歲)，中年(40～59歲)及以上(≥60歲)患者在多變量回歸分析中OR值較低。因此，在高濃度七氟烷誘導過程中，年輕患者比老年患者更容易出現心律失常。

冠心病是七氟烷誘導心律失常的一個危險因素。心律失常是冠心病患者中最為常見的合并癥，因冠心病患者缺血缺氧導致心臟傳導受阻，從而引起心臟搏動頻率與節律異常。陳舊性心肌梗死可引起心臟傳導緩慢，以及心室失同步，加重了其致心律失常的特性[11-13]。因此，CAD是發生心律失常的危險因素似乎是合理的。

有動物實驗發現，高濃度七氟烷抑制肌漿網并降低細胞內鈣釋放[14]。鈣電流的改變引起原發性起搏細胞的異常節律性，形成潛在的起搏逃逸或重復性心房節律。有研究顯示，在健康成人和兒童吸入誘導過程中，使用高濃度七氟烷可能引起心動過緩[15-16]，與本研究結果類似。

手術麻醉期間其他因素也可能引起心律失常，包括高碳酸血癥、缺氧、酸中毒或麻醉過淺并伴有交感神經刺激。成人吸入誘導需要相當長的時間，因此面罩通氣可能會引發焦慮，特別是對于患有幽閉恐懼癥的成人，這可能會混淆引發心律失常的實際誘因。鑒于本文為回顧性研究，很難顯示相關性并糾正混雜因素，選擇偏倚和觀測偏倚可能已經發生。然而，本研究納入了大量患者，并在單一的三級醫療中心進行，可以盡量減少這些偏倚。由于七氟烷是唯一使用的誘導劑，因此可以評估七氟烷本身的效果。此前很少有研究對七氟烷揮發性誘發成人心律失常的發生率和特點進行大規模評估。

4 結論

本研究結果顯示，七氟烷在成人吸入誘導過程中心律失常的發生率為17.2%。CAD、七氟烷初始最大濃度(8 vol%)及睫毛反射喪失后維持最大濃度(8 vol%)是發生心律失常的獨立危險因素。七氟烷的濃度應在達到充分的無意識狀態后逐步減少和調整，同時仔細監測心電圖和血壓。