氨酚雙氫可待因片在下肢靜脈曲張日間手術中的療效評價

林文新，柴 彬，侯雪琦，翁其強

0 引言

大隱靜脈曲張是最常見的血管外科疾病，在歐美發達國家發病率為20%～50%[1]，我國成年人發病率約為10%[2]，女性較男性多見，且隨著年齡增長，其發病率亦逐漸升高[1]。大隱靜脈曲張對患者的日常生活造成困擾，影響生活質量。

腔內激光消融術(Endovenous laser ablation，EVLA)已逐步取代傳統大隱靜脈高位結扎加剝脫術，成為治療大隱靜脈曲張首選術式之一[3]。在EVLA中，為了避免皮下組織和皮膚的熱損傷，需在血管走行的深淺筋膜間隙多處注射腫脹液，起到局部鎮痛、充分壓閉管腔和保護周圍組織的作用，而術中多次注射腫脹液給患者帶來不適和疼痛[4]。以往多采用椎管內麻醉、全身麻醉、股神經阻滯(使用羅哌卡因長效局部麻醉藥物)等麻醉方式，但可能導致諸如尿潴留、術后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)、頭痛以及術后長時間制動增加血栓的風險[5-7]。這與近年來倡導的快速康復外科理念在日間手術多維度發展相悖[8-9]。本研究擬探討圍術期口服氨酚雙氫可待因片聯合超聲引導股神經阻滯的有效性與安全性，旨在為大隱靜脈主干EVLA+小腿曲張靜脈點狀剝脫術提供一個較為行之有效的麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2021年6月至2022年2月擇期行單側大隱靜脈曲張主干EVLA+小腿曲張靜脈點狀剝脫術150例患者作為研究對象。按照隨機數字表法隨機分為氨酚雙氫可待因組(PD組)、曲馬多組(T組)和對照組(C組)，每組50例。納入標準：①年齡18～80歲；②美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉分級Ⅰ～Ⅲ級；③無區域麻醉禁忌；④無藥物過敏史；⑤無阿片類藥物濫用史。排除標準：①出血傾向或凝血障礙；②腹股溝區解剖結構異常；③周圍神經病變；④對本研究所用的任何一種藥物有過敏史和禁忌者；⑤股神經阻滯失敗者；⑥無法溝通者。本研究已通過廈門大學附屬中山醫院倫理委員會批準同意[倫理批件號：xmzsyyky倫審第(2022-210)號]，所有患者簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入室后三方核查手術信息，常規建立外周靜脈通路，面罩給氧，氧流量調整至3 L/min。常規監測血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、心率(HR)，并經鼻氧管監測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。PD組予術前1 h口服2片氨酚雙氫可待因片(每片含10 mg酒石酸雙氫可待因、500 mg對乙酰氨基酚；生產廠家：香港澳美制藥廠；產品批號：6211015)，術后6 h口服1片氨酚雙氫可待因片。T組術前1 h口服1片曲馬多緩釋片(每片含鹽酸曲馬多100 mg；生產廠家：多多藥業有限公司；產品批號：2103071)，術后6 h口服1片曲馬多緩釋片，C組未予口服藥物。所有患者麻醉方式均為超聲引導股神經阻滯。

患者于術前1 h行超聲引導股神經阻滯[10]。取平臥位，患肢稍外展，使用索諾聲Edge II線陣超聲探頭(寬為38 mm、頻率為6～13 mHz)，在腹股溝區域進行橫向掃查。在腹股溝韌帶水平、股動脈分叉前，位于股動脈外側、髂筋膜與髂腰肌之間可見一高回聲的橢圓形蜂窩狀結構，即為股神經。采用短軸平面內技術由外往內進針，使用外周神經叢刺激針Stimuplex(r) D型(德國貝朗)50 mm穿刺針，當針尖突破髂筋膜時伴有落空感，回抽無血后，分次注射1.0%利多卡因10 ml，可見局部麻醉藥在股神經周圍擴散。阻滯30 min后，用小冰塊評估患者小腿內側冷感覺，采用3分制評價感覺阻滯程度(0分，無阻滯，感覺正常；1分，冷感覺消失，有觸覺；2分，完全阻滯，觸覺消失)。如果在30 min內得分≥1分，則認為神經阻滯是成功的。評價股神經阻滯成功后，10 min內予以0.5 μg/kg右美托咪定靜脈泵注，之后持續泵注右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·h)，維持腦電雙頻譜指數(BIS)在60～80。術中患者大腿和小腿內側手術區域感覺到任何刺痛感時，則靜脈追加0.1 μg/kg舒芬太尼。若持續供氧30 s，SpO2<95%，PETCO2>50 mmHg或呼吸頻率(RR)<10次/min，判斷為呼吸抑制[11]，改為喉罩全身麻醉。

1.3 評價指標 記錄三組患者一般情況、手術時間和復蘇時間；記錄三組麻醉前(T0)、手術切皮(T1)、腫脹液注射(T2)、激光消融時(T3)、點狀剝除時(T4)、術畢時(T5)的平均動脈壓(MAP)、HR，記錄術中舒芬太尼的用量、術中更改為喉罩全麻發生情況；記錄術后即刻、2 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分，術后鎮痛補救曲馬多的用量(術后患者VAS評分≥4分，靜脈注射曲馬多1 mg/kg)，術后首次下床活動時間，記錄不良反應PONV、頭暈、便秘、尿潴留發生率以及患者滿意度(滿意患者數/總患者數×100%)。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者一般資料(性別比、年齡、BMI、ASA分級)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。三組患者手術時間、復蘇時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2 三組患者各時點MAP和HR比較 術中各時點MAP和HR采用重復測量數據資料的方差分析。與C組比較，PD組和T組腫脹液注射(T2)和點狀剝除(T4)時點的MAP和HR差異有統計學意義(P<0.05)，其余時點三組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 三組患者各時點MAP(mmHg)

表3 三組患者各時點HR(次/min)

2.3 三組患者術后各時點VAS比較 術后各時點VAS評分采用重復測量數據資料的方差分析。與C組比較，PD組和T組術后2 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者術后各時點VAS評分情況(分)

2.4 三組患者其他情況、不良反應和患者滿意度比較 與C組比較，T組和PD組術中舒芬太尼用量、術后曲馬多用量明顯降低，術后首次下床活動時間明顯縮短，PONV發生率明顯降低，患者滿意度明顯增加，差異均有統計學意義(P<0.05)；與T組比較，PD組術后頭暈發生率明顯降低，術后首次下床活動時間縮短，差異有統計學意義(P<0.05)；三組患者腹脹、便秘發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 三組患者其他情況、不良反應和患者滿意度比較

3 討論

隨著外科技術的進步和理念革新，微創腔內手術已成為大隱靜脈曲張手術治療的首選方法[12]。EVLA作為微創腔內手術治療的主要方法之一，因其技術成熟、操作簡單、微創美觀、住院時間短、康復快等特點，受到臨床醫生的青睞[13]。本研究手術方式為大隱靜脈主干EVLA，膝內側超聲定位大隱靜脈，置入5Fr血管鞘，超聲引導下將激光消融導管尖端置于距離隱股靜脈匯合處約2.0 cm[8]，超聲輔助下大隱靜脈主干周圍多點注射腫脹液(0.9%生理鹽水)。大隱靜脈在恥骨結節外下方穿隱靜脈裂孔匯入股靜脈，此處皮膚感覺神經支配來自髂腹股溝神經和生殖股神經的股支共同支配[14]，股內側皮膚感覺常常還有閉孔神經的前支參與支配，余下大隱靜脈手術區域均由股神經支配[15]。因此，單純股神經阻滯無法滿足此類手術的麻醉需求，往往需要術中給予額外的鎮痛藥物輔助鎮痛。本研究中，與對照組比較，氨酚雙氫可待因組和曲馬多組在多點注射腫脹液、小腿大隱靜脈點狀剝除時血流動力學更加平穩，術中舒芬太尼鎮痛用量明顯減少，考慮與氨酚雙氫可待因組和曲馬多組術前分別口服鎮痛藥物氨酚雙氫可待因片和曲馬多緩釋片增強術中鎮痛效果有關。對照組中有2例患者因舒芬太尼用量過大，導致呼吸明顯抑制，及時調整麻醉方案為喉罩置入全身麻醉。

良好的鎮痛是日間手術的重要環節，不但有助于預防循環和呼吸系統并發癥的發生、改善手術后轉歸，提高患者滿意度，也是保證日間手術平穩進行的必要條件。日間手術鎮痛的基礎方法為外周神經阻滯或傷口局麻藥浸潤和/或口服對乙酰氨基酚和/或NSAIDs鎮痛[16]。氨酚雙氫可待因片(澳達先?)是由酒石酸雙氫可待因和對乙酰氨基酚組成的經典復方鎮痛藥，每片含10 mg酒石酸雙氫可待因和500 mg對乙酰氨基酚。雙氫可待因結構和嗎啡相似，口服后10%轉化成雙氫嗎啡，通過結合μ阿片受體起到鎮痛作用，鎮痛強度介于嗎啡和可待因之間。雙氫可待因亦可以直接作用于咳嗽中樞，發揮鎮咳作用[17]；對乙酰氨基酚是苯胺的衍生物，具有解熱、鎮痛和抗炎的作用。普遍認為其通過選擇性抑制中樞神經系統中前列腺素合成，可能通過抑制COX-3、阻斷感覺神經末梢的沖動、抑制中樞NO的合成而產生鎮痛作用，胃腸道和心血管不良反應發生率極低[18]。曲馬多為合成的可待因類似物，與阿片受體有很弱的親和力，通過抑制神經元突觸對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，并增加神經元外5-羥色胺濃度，影響痛覺傳遞而產生鎮痛作用。其作用強度為嗎啡的1/10～1/8[19]。本研究中，與對照組比較，氨酚雙氫可待因組術中舒芬太尼用量明顯較少，術后無需鎮痛補救，且術后惡心、嘔吐和頭暈等不良反應也明顯較少，可能與氨酚雙氫可待因片通過對乙酰氨基酚和雙氫可待因分別作用于疼痛傳導通路的不同靶點，發揮鎮痛的相加或協同效應，起到多模式鎮痛效果，且由于復方制劑中每種藥物的劑量相對減少，副作用亦相應減輕有關[16,20]。

日間手術要求在有限的時間內使患者身體功能狀態趨于最大化，因此，強調術后早期開始活動顯得尤為重要[21]。研究表明，應用長效羅哌卡因超聲引導股神經阻滯，可導致術后肌力下降，影響患者早期下床活動[22]，故本研究采用中效局部麻醉藥利多卡因單次給藥。與曲馬多組和對照組比較，氨酚雙氫可待因組術后頭暈發生率明顯降低，促使患者術后更早下床活動，有利于患者康復。本研究存在的不足是樣本量較小，結果可能存在偏倚。加之大隱靜脈曲張手術作為日間手術，術后觀察隨訪時間僅1 d，術后口服鎮痛藥物頻次較少，相關不良反應可能未能呈現。

綜上所述，大隱靜脈曲張日間手術圍術期口服氨酚雙氫可待因片，聯合超聲引導股神經阻滯，術中血流動力學平穩，鎮痛效果確切，且促進術后早期下床活動，患者滿意度高，不良反應少，可在臨床上安全應用。