醫保DRG與DIP付費方式的融合思路及改革建議

梁秀芳

從我國現有醫保支付方式改革趨勢來看，融合診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）與區域點數法總額預算和按分值付費（big data diagnosis-intervention packet，DIP）付費模式有效地降低項目付費占比的目標，通過上下聯動以及規范管理，解決在以往付費管理中存在的各項問題，醫保DRG 與DIP 付費方式作為當前醫療保障體系中的兩大重要付費方式，各自具有獨特的優勢和不足；然而，這兩種付費方式各自存在一定的局限性，對醫保資金的有效使用、醫療資源的合理配置等方面也存在一定的制約。因此，如何將這兩種付費方式進行融合，充分發揮各自優勢，并彌補其不足，成為當前醫療保障體系改革的一個重要課題。本文以兩者融合為主要的對象，進一步分析融合的路徑，以此來提高融合的水平，為實際工作提供一定的幫助。

1 醫保DRG 與DIP 付費方式的概述

1.1 DRG

醫保DRG 付費方式，即DRG 進行醫療費用結算的一種支付方式，是現代醫保制度中的一項創新舉措。它通過將相似疾病的患者進行分類，并按照一定的費用標準進行統一支付，旨在提高醫療資源的利用效率，控制醫療費用的增長，實現醫保支付的公平性和可持續性[1]。醫保DRG付費方式的出現，不僅改變了傳統的按項目付費模式，更是對醫療服務的效率與質量提出了更高的要求。傳統的按項目付費模式存在著過分強調數量而忽視質量的問題，容易導致醫療服務的過度治療、亂象頻現。而醫保DRG 付費方式則通過將疾病進行分類，將同類疾病的患者劃分為一個分組，對同一分組患者給予相同的費用支付標準，以此推動醫療機構提供更加規范、高效的醫療服務。在醫保DRG 付費方式中，關鍵的一環在于分組的劃定。這需要依據大量的醫療數據與統計分析，建立合理的分組標準和支付規則，確保分組的準確性和科學性。醫療機構需要根據臨床實際情況，對患者的疾病診斷、治療方案進行準確記錄和歸類，以便能夠被正確地納入到相應的DRG 分組中。這也要求醫療機構加強內部管理，提高信息化水平，準確記錄和提供相關數據，為DRG 付費方式的實施提供有效的支持。醫保DRG 付費方式的實施對醫療機構和醫療服務的質量提出了更高的要求。一方面，醫療機構需要提高診療水平，確保患者能夠得到規范且符合醫學指導意見的治療服務；另一方面，醫保DRG 付費方式也推動了醫療機構的管理改進和內部成本控制。通過對費用的合理控制和科學分配，醫療機構能夠在保證醫療質量的前提下，降低過度診療、過度用藥等不必要的醫療支出，實現成本與質量的協調發展。

然而，醫保DRG 付費方式在實施過程中也面臨著一些挑戰與爭議。首先，分組的準確性和公正性是關鍵。不同的疾病診斷及治療方案的復雜性和多樣性，使得DRG 分組標準的制定存在一定的主觀性和難度。因此，如何確保分組的科學性和公正性，仍然是一個亟待解決的問題。其次，醫保DRG 付費方式在實施過程中，也需要加強監管和監測，以避免患者利益受損和醫療機構操縱分組而牟取利益的情況發生。

1.2 DIP

DIP 即利用大數據優勢建立完整管理體系，發掘疾病診斷和治療方式共性特征，對病案數據進行分類，在一定區域內全樣本病例數據中形成每一個疾病與治療方式相結合的標化定位，客觀性地反映疾病嚴重程度和治療復雜狀態等，在總預算機制下根據年度醫保支付總額和支付比例來進行總分值的計算。與傳統的費用報銷模式相比，DIP方式更加高效、便捷，為患者提供了更好地就醫體驗。醫保DIP 付費方式提供了按病種分值付費的方式，醫保DIP付費方式的實施加速了醫保資金的流轉。這不僅提高了資金的周轉效率，也為醫療機構提供了更大的經濟保障，使其能夠更好地提供優質的醫療服務[2]。此外，醫保DIP 付費方式還促進了醫療資源的合理配置，形成特定的支付標準，對醫療機構每一病例實施標準化的支付，不再以醫療服務項目作為主要的費用支付，這種方式可以引導患者選擇合適的醫療機構就診，減少無效就醫，提高醫療資源的利用率。

2 醫保DRG 與DIP 付費方式的融合價值

在當今社會為了更好地提供醫療服務和保障，不斷推進醫療改革已經成為各國共同的努力方向。在這個過程中，醫保DRG 和DIP 的融合價值愈發凸顯。醫保DRG 是一種基于診斷和治療相關的分組方式，通過將相似的病例歸為一組，確定其標準支付金額。這種方式能夠準確反映不同病例的醫療費用水平，促使醫療機構在提供服務質量的同時，更加高效地利用醫療資源。而DIP 則是一種根據不同疾病的特點和治療規范進行差異化的支付方式。它以促進醫療機構質量提升和患者治療效果為目標，通過合理的激勵機制，引導醫務人員提供高質量的醫療服務。將醫保DRG 與DIP 付費方式進行融合，不僅可以有效降低醫療費用，更能促進醫療資源的合理配置和優化醫療服務。首先，融合使得醫保DRG 與DIP 之間的相互補充更為完善。醫保DRG 能夠確保費用的確定性和公平性，而DIP 則更注重醫療質量和效果，通過給予醫療機構和醫務人員適當的激勵，推動醫療服務的提升。二者相結合，既能在費用控制上取得突破，又能在醫療質量上實現提升，使得醫保制度更加完善和可持續發展。其次，融合還能夠推動醫療資源的合理分配。通過DRG 的分組方式，可以將相似病例歸為一組，并對每組病例確定一個統一的支付金額。這樣一來，醫療機構不再以單個病例為計費依據，而是以整組病例為單位進行計算。這種方式能夠更好地促使醫療機構在使用醫療資源時更加高效，避免資源的浪費和濫用。同時，DIP的差異化支付方式也能夠根據疾病的特點和治療規范，合理調整支付金額，從而更好地引導醫療機構提供優質的醫療服務。因此，不僅可以提升醫療資源的利用效率，還可以降低患者的負擔，提高整體醫療服務的質量。此外，醫保DRG 與DIP 的融合還能夠推動醫療機構的管理和服務水平提升。分組方式的應用，需要醫療機構進行病例的統計和分類工作，這對醫療機構來說是一項全面評估和改進現有管理體制的機會[3]。通過統計和分析病例，醫療機構可以更好地了解自身的服務特點和問題，并在此基礎上進行改進和優化。而DIP 的差異化支付方式，可以通過激勵機制，推動醫務人員提高醫療質量和治療效果，進一步提升醫療機構的服務水平。因此，醫療機構將更加注重服務質量，提高患者滿意度，形成良性循環。

3 醫保DRG 與DIP 付費方式的融合思路及改革方法

3.1 提高分組數據質量

在醫保DRG 與DIP 付費方式融合的過程中，提高分組數據質量是一項至關重要的任務。只有確保數據準確、完整和可靠，才能保證付費方式的公平性和效率。

首先，建立規范化的數據收集流程是關鍵。在醫保DRG 與DIP 付費方式融合中，收集醫療數據是必不可少的一環。為了保證數據的質量，需要建立一套規范化的數據收集流程。首先，確定數據收集的指標和內容，明確各項指標的定義和計算方法。其次，制定嚴格的數據收集標準和操作規范，確保數據的準確性和一致性[4]。同時，培訓相關醫療人員，提高員工對數據收集工作的重視和專業素養。

其次，加強數據監控與質量評估是不可或缺的。在分組數據的整個收集和處理過程中，需要建立有效的監控機制，及時發現并糾正數據的錯誤和偏差。可以通過設置自動化的數據驗證系統，對數據進行實時監測和校驗。同時，建立數據質量評估的體系，對分組數據進行定期的質量評估和檢查，及時發現和解決數據質量問題。此外，加強與醫療機構的溝通與合作也至關重要。醫療機構是分組數據的主要提供者，與其保持良好的溝通和合作關系，可以幫助提高數據的質量。通過與醫療機構的定期會議和交流，了解他們在數據收集和整理過程中的困難和問題，協調解決相關的疑問和爭議。同時，建立與醫療機構的長期合作機制，共同探討和改進數據質量管理的方法和措施。在提高分組數據質量的過程中，技術手段的應用也是不可忽視的。隨著信息技術的發展，數據分析和處理的方法越來越多樣化和智能化。可以利用數據挖掘、機器學習等技術手段，對分組數據進行深入分析和挖掘，發現其中的規律和異常。通過數據分析的結果，不僅可以優化分組數據的質量，還可以為醫療決策和資源配置提供科學依據。

最后，加強對分組數據質量的監督和管理是必要的。分組數據的質量管理需要建立起一套完善的制度和機制，明確各方的責任和義務。相關部門和機構應當加強對分組數據的監督和檢查，及時發現和糾正問題，確保數據的準確性和可靠性。

3.2 完善管理方案

首先，為了實現醫保DRG 與DIP 付費方式的融合，需要建立統一的付費標準和規范。在建立付費標準時，應結合疾病的診斷、治療過程和費用，通過合理的權衡和評估，確定適當的費用承擔比例和支付方式。這樣可以確保醫療服務的公平性和合理性，避免過度醫療和不必要的費用浪費。

其次，醫保DRG 與DIP 付費方式的融合需要完善醫療服務的監管和評估機制。在醫療服務中，監管機構應加強對醫療機構的監督，確保醫療服務的合規性和質量安全，減少醫療事故和不當治療的發生。同時，還應建立健全醫療服務評估機制，對醫療機構的績效進行評估，激勵醫療機構提供高質量的醫療服務。

最后，為了促進醫保DRG 與DIP 付費方式的融合，需要加強醫療信息化建設。通過建立電子病歷和醫療數據的共享平臺，可以方便醫療機構之間的信息交流和患者病歷的共享，提高醫療服務的連貫性和協同性。同時，還可以通過數據分析和挖掘，為醫保DRG、DIP 付費方式的制定和調整提供科學依據[5]。此外，為了提高醫保DRG 與DIP付費方式的融合效果，還可以引入激勵機制和風險補償機制。在醫保DRG 付費方式中，可以設置激勵機制，鼓勵醫療機構提供高質量、高效率的醫療服務，提高醫療機構的競爭力和服務水平[6]。同時，在DIP 付費方式中，可以設置風險補償機制，對高風險疾病和高費用的治療進行額外的補償，確保患者的醫療費用得到合理的分擔。

3.3 調整病組權重結構

調整病組權重結構，旨在根據病種的特點與治療難度，對不同病組的支付進行合理分配。在這一過程中，需要綜合考慮醫療資源消耗、治療效果以及醫療機構的經濟利益等多個因素，確保權重的設定不僅能夠反映醫療服務的價值，還能夠鼓勵醫療機構提供高質量的醫療服務[7]。

首先，調整病組權重結構需要建立科學的評估體系。通過構建一套完善的指標體系，將醫療服務的質量、效果、安全性等因素納入考量范圍，以此為基礎進行權重的設定。例如，可以引入病組嚴重程度指數（severity of illness， SOI）和臨床復雜性指數（case mix index， CMI）等評估指標，客觀、全面地評估病組治療的難度與風險，從而為權重的調整提供科學依據[8]。其次，調整病組權重結構需要注重醫療資源的合理利用。醫療資源是有限的，如何在有限的資源下滿足患者的需求，是醫保DRG 與DIP 付費方式融合中亟待解決的問題[9]。合理的權重結構能夠引導醫療機構從容處理不同病組的治療需求，將資源傾斜于治療難度較大、風險較高的病組，確保醫療服務的公平性與可行性。此外，調整病組權重結構還需要充分考慮醫療機構的經濟利益[10-12]。醫療機構作為提供醫療服務的主體，其經濟利益是其持續發展的重要保障。因此，在設計權重結構時，應當充分考慮醫療機構的經濟利益，確保權重的設定能夠激勵醫療機構提供高質量、高效率的醫療服務。例如，可以引入績效考核機制，將醫療服務的質量、效果與醫療機構的經濟利益相結合，通過激勵機制推動醫療機構的改進與創新[13]。

綜上所述，醫保DRG 與DIP 付費方式融合所發揮的價值較為突出，因此相關部門需要配合完善的管理思路以及管理方案，使各個管理模式能夠變得更加科學，加強對融合過程的深入性監督及管理，快速的應對其中所產生的問題，實現融合體系的高效協同發展。