幽默療法緩解老年人心理問題效果的Meta分析

何路生 張麗 聶臣聰 陳佳增 楊婷 周芮伊

全球老齡化呈迅猛發展之勢，預計到2050年，全球60歲以上老年人口可達到38%[1]。中國第七次全國人口普查顯示，65歲以上老年人口已達到13.5%[2]。老年人隨著社會和家庭結構的變遷更容易產生孤獨、抑郁、焦慮等負性情緒[3]。老年人的負性情緒在病情嚴重時多以藥物治療和心理疏導為主[4-5]。近年來，幽默療法逐步被用于緩解心理問題，研究發現，幽默能減輕疼痛，增強免疫功能，減輕壓力，改善社會支持的生理和心理效應[6-7]，但是否能作為一種心理疾病替代或補充治療的手段仍有待探索。本文對幽默療法緩解老年人心理問題的效果進行Meta分析，為治療老年人心理疾病尋求更便捷、經濟的手段。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 輸入檢索詞:微笑、笑療、笑聲、微笑瑜伽、幽默療法、小丑、焦慮、抑郁、老人、老年人等，英文檢索詞為：laughter therapy, laughter yoga, laughing qigong, humor therapy, hospital clowns, medical clown, clown, elderly and randomized controlled trial等。計算機檢索維普、萬方、CNKI、Wiley Online Library、PubMed、Web of Science、EBSCO數據庫從建庫至2021年12月31日公開發表的文獻。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：(1)研究類型：國內外公開發表的隨機對照試驗(random controlled trial，RCT)。是否采用 “盲法”不限，語種不限；(2)研究對象：年齡>60歲的老年人，能順利完成干預者；(3)干預措施：試驗組給予笑聲或幽默療法，對照組給予空白對照或常規照護；(4)結局指標：主要結局指標為抑郁和孤獨評價，次要結局指標為生活質量和生理健康評價。

1.2.2 排除標準：依據Cochrane系統評價員手冊[8]的文獻質量評價方法評定標準和自定義標準對文獻進行質量評價，對質量差、重復報告、重復檢出或發表的文章、綜述等進行剔除。

1.3 文獻篩選的方法 由2名研究者依據預定的文獻納入標準對檢索出的引文信息進行獨立篩選，對肯定和不能肯定的文獻檢索全文后再進行篩選。如果文獻中提供的信息不全面，或者有疑問、有分歧者，通過與作者聯系獲得信息后再決定取舍。如有分歧，討論解決，必要時由第三位研究人員協助解決分歧。

1.4 數據資料提取及偏倚風險評估 由兩位研究者按照事先設計的資料數據提取表進行資料提取后再共同核對，采用討論或請第三方解決分歧。提取內容主要包括第一作者姓名、發表時間、樣本的入選標準和樣本量、脫組人數及原因、對照組和試驗組采用的干預措施、結局指標及測量工具等。按照Cochrane系統評價員手冊進行質量評價，根據文獻的情況將文獻質量判定為：低風險、高風險和風險不清楚。

1.5 統計分析方法 采用卡方檢驗判斷是否存在異質性，為提高其敏感性設顯著性水平α=0.1，當P>0.1和I2≤50%時，認為各研究間具有同質性，選擇固定效應模型；當P<0.1和I2>50%時，認為研究結果間的異質性較大，分析出現異質性的原因，選擇隨機效應模型。采用RevMan 5．3統計軟件包對納入的文獻進行Meta分析；若無法判斷異質性來源，則對關注的結局指標進行描述性分析，連續變量選擇加權均數差(weighted mean difference，WMD)或標準化均數(standardized mean difference，SMD)為合并統計量。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選結果 文獻初檢結果為4853篇，根據閱讀題目、摘要等，排除重復研究文獻、綜述、調查類、非幽默干預方法的相關文獻后，有24篇文獻進入全文篩選，根據納入排除標準，最終納入8篇文獻，其中學位論文1篇[9]，期刊論文7篇[10-16]。納入的8項研究均為RCT，其中有一項研究[11]描述了隨機分組方法與盲法，其余研究均未提及盲法，6項研究提及失訪人數，納入研究基本信息見表1。8項研究均進行了基線可比性檢驗，差異無統計學意義。

表1 納入研究基本信息表

2.2 納入文獻質量評價 依據Cochrane系統評價員手冊[8]的文獻質量評價方法評定標準和自定義標準對文獻進行質量評價。

2.3 Meta整合及系統評價結果

2.3.1 老年人抑郁狀況分析：7項研究[9-10, 12-16]分析了幽默療法與常規護理/治療或空白對照對老年人抑郁的影響，共537例病人，其中試驗組266例，對照組271例，應用SMD進行分析，結果顯示異質性較大(P<0.05,I2=56%),應用隨機效應模型(圖1)。Meta分析結果顯示：幽默療法組老年人抑郁得分與常規治療或空白對照組比較，差異有統計學意義(SMD =-0.76，95%CI：-1.04～-0.27，Z=5.46,P<0.01)；進行敏感性分析排除一項研究[16]后異質性消失(I2=5%)，結果顯示：SMD =-0.84，95%CI：-1.04～-0.65，Z=8.41, 差異有統計學意義(P<0.01)，說明幽默療法能有效緩解老年人抑郁狀況。

圖1 幽默療法對緩解老年人抑郁效果的Meta分析

2.3.2 老年人孤獨狀況分析：2項研究[9, 11]均分析了幽默療法與常規護理/治療或空白對照對老年人孤獨的影響，共161例病人，其中試驗組75例，對照組86例，2項研究使用本土化量表，應用SMD進行分析，結果顯示異質性較大(P<0.05,I2=88%),應用隨機效應模型(圖2)，Meta分析結果顯示：幽默療法組老年人孤獨得分與常規治療或空白對照組比較，差異有統計學意義(SMD=-1.43，95%CI：-2.58～ -0.28，Z=2.43,P<0.05)，說明幽默療法可以緩解老年人孤獨情緒。

圖2 幽默療法對緩解老年人孤獨情緒效果的Meta分析

2.3.3 老年人生活質量狀況分析：3項研究[9-10, 15]均分析了幽默療法與常規護理/治療或空白對照對老年人生活質量的影響，其中一項研究使用了自身前后對照，無法對數據進行Meta整合[10]，因此僅對其中2篇數據進行Meta分析，共160例病人，其中試驗組79例，對照組81例，應用SMD進行分析，結果顯示異質性較小(P=0.2,I2=39%),應用固定效應模型(圖3)。Meta分析結果顯示：幽默療法組老年人生活質量得分與常規治療或空白對照組比較，差異有統計學意義(SMD=0.77，95%CI：0.45～1.09，Z=4.68,P<0.01)，說明幽默療法能有效提高老年人生活質量。

圖3 幽默療法對老年人生活質量的Meta分析

2.3.4 描述性結果分析：納入的8項研究中結局指標不能整合者應用描述性分析，其中一項研究[9]調查了干預前后老年人認知功能狀況，結果表明幽默療法不能改變老年人認知功能(P>0.05)。一項研究[11]探索了試驗組與對照組死亡焦慮的差異，結果表明幽默療法對降低死亡焦慮無效(P>0.05)，僅能減輕子量表中老年人心理孤獨程度(P<0.05)。2項研究[12, 14]表明：幽默療法能有效改善老年人睡眠質量(P<0.05)。一項研究表明，幽默療法對老年人生理健康沒有影響(P>0.05)[16]。另一項研究發現，幽默療法可降低老年人的收縮壓(P<0.05)，但對舒張壓無效(P>0.05)[15]。一項研究[13]探索了幽默療法對老年人情緒狀態的影響，結果表明：接受了幽默療法治療者情緒更積極(P<0.05)。總體而言，幽默療法對老年人心理健康有促進作用，對生理健康的影響效果不明顯。

3 討論

3.1 幽默療法對老年人心理健康狀況的影響 Meta分析結果顯示，幽默療法對老年人的抑郁、孤獨和睡眠質量有積極影響，該結果與Bennett等[17]和Demir等[18]研究結果一致。神經遞質多巴胺和5-羥色胺分泌減少是抑郁癥的原因之一[19]，而幽默療法可使其分泌增多，直接減輕老年人抑郁情緒。從生理學的角度來看，積極的態度和笑聲有助于刺激神經遞質的產生[20]，減少肌肉緊張和疼痛[21]，調節生理健康指標，如呼吸、心血管功能和代謝功能[13, 22]，且笑和幽默體驗將創造積極情緒和樂觀思維，提供更和諧的人際環境，讓老人感到安全舒適而減輕焦慮。模擬笑所引發的積極情緒可以提高老年人的自我效能感，使他們更頻繁地參與活動，提升其社會適應能力[23]，進而對老年人孤獨情緒有重要緩解作用。

3.2 幽默療法在老年人中應用現狀 由于文化差異，西方使用的幽默方式主要包括小丑表演和微笑瑜伽[24]，而中國人可能更傾向于選擇相聲等語言節目[25]。在老年人中，小丑療法主要用于老年癡呆病人，研究發現：小丑減少了患有癡呆癥(主要是AD)的療養院老人的中度至重度癡呆行為和心理癥狀[26]。而幽默療法主要應用于緩解抑郁癥老人的心理健康問題[9, 27]。幽默療法主要方式分為誘導笑和非誘導笑，非誘導笑更具主動性，但兩者效果一致。微笑瑜伽在成年人中應用較多，由于該項干預要求對身體各部分進行伸展，老年人需要具備必要的生理條件，因此微笑瑜伽在老年人中應用較少。盡管如此，仍有學者通過對28例老年人實施了6周的微笑瑜伽干預，結果顯示其能有效改善老年人情緒和降低血壓[28]，但該結果與Lee等[16]研究結果不一致，因此微笑瑜伽是否對老年人生理健康有直接作用仍有待考量。在研究方式中，幽默療法主要是病例對照研究，多以拍手大笑、唱歌、角色扮演、笑氣功、搞笑視頻等方式進行，干預時間長短不一，且研究缺乏對幽默療法應用的現況調查，可能是由于幽默療法在老年人中應用尚未形成規范化體系。綜上，幽默療法在老年人中應用研究方式單一，研究對象多以病人為主，在正常人群中應用較少，其研究可進一步深入。

3.3 幽默療法在老年人中應用優勢與前景 幽默療法主要有以下優勢：(1)安全：老年人會因為疾病或年齡的原因導致生理受限，但是幽默療法干預措施通常是輕度運動，對身體條件的要求相對較小，且尚未有研究報告不良事件。(2)方便：幽默療法實施不受場地、時間和設備的限制，方法簡單、經濟、方便、快捷。(3)有趣：幽默療法干預過程是愉快的，因此，參與者的參與度較高。(4)發展性(自我實現)：對于老年人而言，干預措施(如角色扮演)可以增強自尊和自我效能感，實現個人價值。(5)促進人際關系：使用幽默療法可以構建老年人之間更和諧的人際關系，同時，它有助于擴大朋友圈，進一步提升老年人社會適應能力。

應用前景主要表現在以下方面：(1)幽默療法入社區：以社區為基本單位，組織老年人參與社區幽默療法干預活動，既能提升老年人社會參與度，也能享受其干預措施帶來的效果。(2)開展形式多樣化：以老年人不同文化背景和愛好為基礎，將大笑、相聲、笑話、小丑等手段融入干預措施中，做到個性化干預。(3)多團隊協助：幽默干預團隊的組建主要包括醫生、護理員、志愿者、幽默演員等，病人在參與幽默干預的同時能享受到其他服務。(4)構建規范化實施流程：迄今為止，幽默療法尚未建立規范化的實施流程，大多研究都為自行設計的干預程序。因此，有必要構建規范化的幽默療法干預程序，以促進幽默療法規范化發展。

幽默療法緩解老年人心理問題效果明顯，對促進生理健康方面效果不確切。就幽默干預法研究現狀而言，研究尚未深入且應用范圍不廣，因此有必要將該方法逐步應用于心理衛生領域。