卒中專科護士制度對老年急性缺血性卒中病人靜脈溶栓的影響

徐一鳴 詹慧 張媛 翟倩

腦卒中是導致人類致殘和致死的主要病因之一，同時位居全國居民死因首位，已成為影響我國居民健康的嚴重公共衛生問題[1]。急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)約占全部卒中的80%，是我國老年人常見病。AIS治療的關鍵在于盡早開通阻塞血管、挽救缺血半暗帶[2]，這對降低致殘率和病死率、提高病人生存質量至關重要。靜脈溶栓被證實是AIS早期血管再通的關鍵措施。但是，中國卒中注冊研究結果[3]指出，腦卒中病人救治關鍵措施仍存在巨大的改進空間。研究表明，醫院就醫流程繁瑣、各環節等待時間長、醫護配合不當、急診分診延遲等是影響AIS救治、導致院內延遲的主要因素[4]。卒中中心建設、卒中專科護士的培養以及相關制度的建立可優化卒中綠色通道流程，做到早診斷、早評估、早治療，幫助AIS病人重獲自理能力，提高生存率等[5-7]，是改進措施的重要一環，但其在靜脈溶栓超急性期血管再通治療中的作用尚未完全明確[8]。我院卒中中心自2018年10月開始了卒中專科護士的選拔，以及工作制度及流程的制定，其中特別對卒中專科護士在AIS病人快速救治中的職責和工作流程做出了詳細的規定和描述，建立了卒中專科護士制度。2019年1月起將相關制度應用于AIS病人靜脈溶栓中。本文旨在回顧性分析建立卒中專科護士制度對老年AIS病人救治時間及預后的影響，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將我院2017年10月至2020年2月行靜脈溶栓的老年AIS病人574例作為研究對象，按有無卒中專科護士管理分為2個階段，采用前后對照的回顧性分析法，其中，2017年10月至2018年12月為無卒中專科護士管理階段，共288例病人作為對照組； 2019年1月至2020年2月為卒中專科護士全程管理階段，共286例病人作為觀察組。納入標準：(1)行靜脈溶栓的AIS病人；(2)年齡≥65歲；(3)治療后入住我科卒中病房。排除標準：(1)合并嚴重全身性疾病，如不能代償或不穩定的心臟、肝或腎臟疾病；(2)入院3 d內轉科、轉院病人。

1.2 方法

1.2.1 對照組：(1)成立神經內科急診醫療團隊。在急診成立神經內科專科急診，由神經內科專科醫生24 h開診，負責急診AIS病人的篩查、完善檢查及救治工作。(2)初步建立卒中綠色通道工作流程。病人在急診由神經內科專科醫生接診，確定開啟綠色通道后，相關影像學檢查由家屬和急診護士協助完成，病人溶栓藥物使用、血壓血糖監測主要由急診護士完成。如需急診行多模核磁共振檢查，正常工作時間由核磁共振室護士協助進行造影劑的推注，其他時間由病房護士至核磁共振室協助進行。

1.2.2 觀察組：在對照組的基礎上，進行了卒中專科護士團隊的建設，建立卒中專科護士制度，以期在老年AIS病人的救治過程中發揮作用。

1.2.2.1 卒中專科護士選拔和培訓[9-14]：卒中專科護士準入標準：(1)取得護士執業證書；(2)大專及以上學歷；(3)有≥5年神經內科病房或重癥工作經驗；(4)熟悉神經內科專科護理知識和相關技能；(5)具備良好的溝通協調能力。根據以上條件，護士自愿報名，經護士長、科護士長審核后，報護理部審核，符合條件參加進一步的培訓和考核。

卒中專科護士培訓和考核：(1)專科理論及技能的培養，培訓內容主要包括腦卒中相關解剖學和生理學知識、腦卒中診斷和護理、溶栓藥物的知識、腦卒中相關指南、影像學知識、危重病人轉運、危重病人評估和搶救等方面內容[15]。授課師資為具有10年以上專科臨床工作經歷、腦卒中綠色通道工作的醫生、醫技，神經內科、急診護士長等。(2)完成相關理論及專科技能考核，達標后方能上崗。(3)遵循自愿報名、擇優選擇的原則，在卒中專科護士中選取優秀者外出學習。

1.2.2.2 制定卒中專科護士工作流程和相關制度：(1)設計卒中綠色通道病人登記表格——評估、治療登記表；(2)明確卒中專科護士崗位職責[16]；(3)在原有基礎上進一步優化卒中綠色通道工作流程，制定卒中專科護士工作流程、院內卒中救治流程、CT室靜脈溶栓流程、卒中專科護士與病房交接流程、靜脈溶栓治療相關并發癥應急預案及處理流程等；(4)完善相關藥物、器材準備，準備降壓、溶栓藥物，便攜式心電監護、溶栓專用箱等物品。

1.2.2.3 質量控制和管理：(1)卒中專科護士每天晨會進行前一天情況匯報，匯報內容主要包括前一天綠色通道啟動情況，溶栓病人各考核指標是否達標等；(2)成立神經內科卒中綠色通道質控小組，由科室主任擔任組長，每2周開展1次質控分析會，參會人員包括神經內科主任、護士長、神經內科急診醫生、介入組醫生、卒中專科護士、數據庫管理人員，對卒中綠色通道救治過程中存在的問題或需要多學科合作的部分進行分析討論，通過品管圈、PDCA循環等質量控制方法不斷優化流程、完善制度；(2)每月組織相關知識的學習，由科室腦血管病學組、介入學組醫生講授有關腦卒中診療的新進展或新指南，促進卒中專科護士的不斷提升。

1.3 觀察指標 包括卒中綠色通道流程相關指標以及病人治療效果。(1)病人入院-影像時間：病人入院至神經內科急診醫生看到病人影像學圖像的時間；(2)入院至靜脈溶栓團注時間(door-to-needle time, DNT)：根據我院卒中中心標準，DNT<30 min為達標；(3)臨床預后：病人發病3個月后改良Rankin 得分(modified Rankin Scale, mRS)0～2分為預后良好；(4)在院期間死亡率。

2 結果

2.1 對照組與觀察組基線資料比較 2組病人在年齡、性別、入院時NIHSS評分、既往史等方面的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 2組救治時間和預后比較 與對照組比較，觀察組入院-影像時間、DNT、預后、死亡率差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同階段病人急救流程及臨床結局

3 討論

卒中專科護士制度的建立有助于優化腦卒中綠色通道流程，提高老年靜脈溶栓病人的救治效率。由于AIS治療時間窗窄，為盡可能優先處理和收治AIS病人，醫院建立健全腦卒中救治綠色通道尤為重要。綠色通道的建設中極為重要的一點是建立健全溶栓團隊[8，15]。在對照組的綠色通道流程中，因護士頻繁更換，缺乏專業知識，對AIS急性期救治不夠重視等原因，導致急診預檢評估不足，血壓、血糖監測管理不到位[17]，各種檢查等待時間長，取藥步驟繁瑣，綠色通道不通暢等，從而影響入院-影像時間、DNT[18]。建立卒中專科護士制度，以卒中專科護士為核心構建起包括急診預檢分診、檢驗、影像評估、取藥等在內的溶栓團隊，在很大程度上彌補了以上不足，入院-影像時間、DNT明顯縮短，同時實現了病人行CT檢查時，醫生即開始評估病人，卒中專科護士進行血樣采集，如條件符合立即開始CT室溶栓治療，顯著提高了AIS的救治效率[1，5,19]。

AIS的救治可以分為3個階段：院前、急診、住院治療[20]。卒中專科護士制度的建立有效縮短了其急診救治時間，但是院前救治、轉運以及和院內救治的銜接等環節的延誤也是導致AIS病人救治慢、救治少以及溶栓率低下的重要原因[4]。因此卒中專科護士制度不僅僅局限于急診救治，在院前救治中的應用值得繼續探討。研究表明，專職護士可在院前轉運中完善病人資料、與院內銜接，縮短了入院-CT檢查時間和入院-決定治療方式的時間[21]。曾雯等[22]的研究也表明院前急救醫療服務聯合針對性護理缺血性腦卒中病人，可有效縮短DNT、發病至開始溶栓時間。因此，卒中專科護士的工作范圍可以前移，與院前急救進一步融合，配合或參與救護車上的病人評估、建立液路、取血標本，針對靜脈溶栓事宜及風險進行預告知等，以期更大地發揮卒中專科護士的作用。

卒中專科護士制度的建立在老年AIS病人綠色通道救治中有重要的意義，特別是在靜脈溶栓病人救治流程中的應用。但國內卒中專科護士的培養和制度的建設尚處于起步階段，仍存在就診流程落后、卒中專業團隊人力不足等各種問題[23]。AIS病人的救治需要院內多學科、多部門的配合[18]，特別是對于需要血管內治療的病人，除急診、影像科、檢驗科、藥房等科室外，還需導管室的配合。在卒中專科護士制度實行的基礎上，仍有客觀因素影響入院-入導管室時間、入院至血管穿刺成功時間(DPT)，如病人和家屬對待手術更加慎重，導管室是否有空閑手術臺、晚夜間介入組醫生和技師到位時間等。而行血管內治療的病人血管再通率以及死亡率多與病人本身疾病嚴重程度、其他基礎疾病、手術過程、經濟條件等相關，同時在接診過程中病人疾病的嚴重程度會帶給工作人員更多的緊迫感[24]。以上一系列問題，均需在卒中專科護士制度的落實和完善中逐一解決。同時，我科對卒中專科護士團隊培養缺乏梯隊建設[6，16,21]，未來需要培養更多的研究型人才，并且為保證卒中專科護士制度和綠色通道流程的順利實施，需要進一步加強科室之間的配合以及信息化的建設。