基于中醫“治未病”思想拓展COVID-19無癥狀感染者的防治策略

王崗，張丹，陳新

當前，COVID-19疫情仍在世界范圍內持續流行，奧密克戎已取代德爾塔成為主要流行毒株，且其感染引起的COVID-19的臨床表現呈現新的特點：奧密克戎毒株傳染性增強，輕癥COVID-19患者和COVID-19無癥狀感染者比例增加[1-2]。隨著新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）毒株的變異，出現了大量COVID-19無癥狀感染者，這可能是導致我國2022年3月SARS-CoV-2感染者總例數迅速上升的原因[3]。COVID-19無癥狀感染者具備病毒傳播能力，具有傳播隱匿性、癥狀主觀性、發現局限性的特征，且早期診斷難度大，只能通過被動檢測發現，難以進行及時的隔離和防護，這給疫情防控帶來了巨大挑戰[2]。因此，優化COVID-19無癥狀感染者的防控策略，及時發現和規范管理COVID-19無癥狀感染者可有效防止疫情的蔓延，減少防疫資源的浪費，具有巨大的公共衛生意義。

中醫“治未病”思想最早出現于《黃帝內經》[4]。《素問·四氣調神大論》指出：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”生動形象地描述了“治未病”的重要性，后世醫家在此基礎上歸納“治未病”思想的核心內容，形成了“未病先防、既病防變、瘥后防復”的“三防理論”[5]。“三防理論”分別對應了疾病發生前、疾病發生后和疾病康復后三個階段，其在不同階段均體現了重點在“防”，這契合了COVID-19疫情防控的理念。且中醫“治未病”思想在既往的禽流感、非典型肺炎、瘧疾等多種傳染病防控中均發揮了積極作用[6-8]。結合當前COVID-19疫情特點，筆者認為，將中醫“治未病”思想的“三防理論”應用于COVID-19無癥狀感染者的防控中，將對我國疫情防控大有裨益。本文首先分析了COVID-19無癥狀感染者的特點及防控難點，然后分析了中醫“治未病”思想在COVID-19無癥狀感染者防控中的應用模式，以期為COVID-19無癥狀感染者的防控提供新思路。

1 COVID-19無癥狀感染者的特點及防控難點

COVID-19無癥狀感染者指無發熱、干咳、咽痛、乏力、結膜炎、腹瀉等相關臨床癥狀，但SARS-CoV-2病原學檢測呈陽性的患者，其主要通過密接和次密接、入境人員、高風險職業人群等重點人群核酸檢測途徑發現[9]。COVID-19無癥狀感染者占COVID-19患者的比例為4%～90%[10-12]，這可能與不同的防疫時期、防疫政策、核酸檢測范圍有關。一項納入了350項研究的薈萃分析顯示，COVID-19無癥狀感染者占SARS-CoV-2感染者的35.1%〔95%CI（30.7%，39.9%）〕，其在兒童和青年中的占比高于在老年人中的占比，在無基礎疾病人群中的占比高于在有慢性基礎疾病人群中的占比[13]。研究發現，COVID-19無癥狀感染者與COVID-19患者的病毒載量相似，提示COVID-19無癥狀感染者具有傳染性[14]。我國《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》將COVID-19無癥狀感染者納入了傳染源管理中[15]，《新冠病毒無癥狀感染者管理規范》明確提出了加強對COVID-19無癥狀感染者的發現、報告、管理工作[16]。但隨著奧密克戎毒株的廣泛流行，COVID-19無癥狀感染者的比例和總數均明顯增高[2]，雖然患者的預后良好，但其具有隱蔽性、傳染性，增加了疫情防控的難度。如果不規范防控COVID-19無癥狀感染者，疫情再次大暴發的潛在風險將增加。

專家點評：

當前國內COVID-19疫情最大的特點是無癥狀感染者數量明顯增加，給有效防控帶來巨大挑戰。文章結合中醫“治未病”思想和當前COVID-19無癥狀感染者的特點，提出了從中醫“治未病”視角對COVID-19無癥狀感染者的防控方案做進一步拓展，即“未病先防”需養護正氣、避其毒氣，“既病防變”需防止傳變、扶正祛邪，“瘥后防復”需除邪務盡、扶正防復，這為COVID-19無癥狀感染者的防控提供了新思路，具有一定公共衛生意義。

2 中醫“治未病”思想在COVID-19無癥狀感染者防控中的應用模式

結合COVID-19無癥狀感染者傳播隱匿性、癥狀主觀性、發現局限性的特征，中醫“治未病”思想的“三防理論”在其防控中的應用模式為“未病先防”需養護正氣、避其毒氣，“既病防變”需防止傳變、扶正祛邪，“瘥后防復”需除邪務盡、扶正防復，“三防”結合互為補充，見圖1。

圖1 中醫“治未病”思想在COVID-19無癥狀感染者防控中的應用模式Figure 1 Application model of the idea of "preventive treatment of disease" in traditional Chinese medicine in asymptomatic infections of COVID-19

2.1 未病先防：養護正氣、避其毒氣 SARS-CoV-2感染屬于中醫學“疫病”范疇，《素問·刺法論》云：“五疫之至，皆相染易，無問大小病狀相似……”，指出了疫病癥狀相似、相互傳染、人群普遍易感的特點；《素問·刺法論》又云：“不相染者，正氣存內，邪不可干，避其毒氣……”，指出了“疫病”的預防措施在于“養正氣”與“避毒氣”，提示提高免疫力和遠離傳染源的重要性，這與COVID-19疫情防控中提高易感人群免疫力、隔離傳染源的策略高度契合[2]。

2.1.1 養護正氣 《素問·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干。”正氣指人體抵抗病邪的能力，而疫苗是提高人體免疫力、對抗病毒最有效的方法，由于人群對SARS-CoV-2普遍易感，故首選群體性接種COVID-19疫苗以形成群體免疫。有研究指出，接種第三劑COVID-19疫苗后機體能夠產生強大的中和抗體反應，可有效降低重癥率和死亡率[17]。雖然奧密克戎變異株是目前為止突變最嚴重的變異株，表現出更高的傳染性，但現有的COVID-19疫苗對其仍然有效[2，18]。雖然SARS-CoV-2仍可能繼續發生變異，現有的疫苗可能在未來失去保護作用，但隨著疫苗研發技術的不斷進步，其仍將是對抗COVID-19疫情最有力的武器，故建議符合COVID-19疫苗接種條件者均接種疫苗，符合加強免疫條件的接種對象及時進行加強免疫接種。

《素問·上古天真論》提出“法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞……”的養生法則，與《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》[2]提出的保持營養均衡、適量運動、充足休息、避免過度疲勞的建議高度吻合。此外，中醫藥在“和于術數”方面有獨特優勢，仝小林院士推薦的艾灸神闕、關元、氣海、足三里等穴位，可起到提高機體免疫力的作用[19]；國醫大師周仲英教授提出運用芳香辟穢中藥制作“防疫茶飲”的方法來預防SARS-CoV-2感染[20]。此外，太極拳、八段錦、易筋經、五禽戲等傳統中醫養生功法和導引技術均有調節全身氣血、增強機體免疫力的作用，即所謂“流水不腐，戶樞不蠹”。

2.1.2 避其毒氣 毒氣指疫痢之氣，亦稱邪氣、厲氣、疫毒，與外感六淫邪氣不同，疫毒之邪致病能力強、傳變迅速，故需主動避其毒氣。SARS-CoV-2感染者是主要傳染源，而呼吸道飛沫和密切接觸是主要的傳播途徑，中醫學謂之“經口鼻而入”。故首先應隔離傳染源，即COVID-19無癥狀感染者均應進行集中隔離管理或在定點醫院接受治療，尤其是在COVID-19無癥狀感染者的隔離場所，不能同時隔離入境人員、密切接觸者等。其次是養成“一米線”、勤洗手、戴口罩、“公筷制”等衛生習慣和生活方式，打噴嚏或咳嗽時應掩住口鼻，避免手接觸眼、鼻、口，保持室內良好通風，減少人群聚集，出現呼吸道癥狀時應及時到發熱門診就醫。近期去過高風險地區或與SARS-CoV-2感染者有接觸史者，應主動進行SARS-CoV-2核酸檢測和抗原檢測。最后，可用中藥香囊祛邪辟穢[20]。佩戴香囊是古人祛邪防病的一種傳統方法，《山海經》曰：“佩之可以已癘。”《本草經疏》言：“芳香之氣，能避一切惡邪。”紹興醫學會《濕溫時疫療法》載：“時疫盛行之時，男女老幼，宜佩帶太乙辟瘟丹一顆，以絳帛囊之。”[21]中醫理論認為，芳香類中藥能散、能行、能開，具有化濕、辟穢、開竅等功效。多項研究顯示，芳香類中藥對流行性感冒、水痘、麻疹、流行性腮腺炎、慢性呼吸道疾病等多種疾病有預防作用[22-24]。

2.2 既病防變：防止傳變、扶正祛邪

2.2.1 防止傳變 傳變包括兩層含義，首先是COVID-19無癥狀感染者具有傳染性，需防止其繼續傳染他人；其次是COVID-19無癥狀感染者自身病情的傳變，需防止病情進一步加重。

由于COVID-19無癥狀感染者有較強的傳染性，故需要對其進行隔離觀察和治療[25]。且對解除集中隔離的COVID-19無癥狀感染者，應當繼續進行14 d的集中醫學觀察，解除集中醫學觀察后第2周和第4周其要到定點醫院隨訪復診，以及時了解其健康狀況[16]。同時應有針對性地加大核酸篩查力度和流行病學調查范圍，將檢測范圍擴大至已發現的COVID-19患者和COVID-19無癥狀感染者的密切接觸者。做好對重點地區、重點人群、重點場所的強化監測，一旦發現COVID-19無癥狀感染者應將其進行集中隔離、醫學觀察。

張仲景在《黃帝內經》“治未病”思想的基礎上拓展理論，并將其應用于臨床，于《金匱要略》開篇即提出如何“治未病”：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之；中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也”。張仲景在此明確提出了在病理情況下臟腑之間可相互影響，這種傳變是有一定規律的，掌握了這種傳變規律，可以采取一定的治療措施來阻止其傳變，即后世所謂“先安未受邪之地”，這是《黃帝內經》“治未病”思想的深化和發展，對現代臨床工作具有指導意義。因此，防治COVID-19無癥狀感染者時須了解其傳變規律，避免疫毒深入、增加治療難度。大部分COVID-19無癥狀感染者的預后良好，但部分患者可進一步發展為輕癥或重癥COVID-19[26]，因此，防止傳變是COVID-19無癥狀感染者治療的關鍵。中醫學認為，SARS-CoV-2經口鼻傳播，肺經先受疫毒之邪，故病位在肺，即《溫熱論》所言“溫邪上受，首先犯肺”。疫毒傷正，正氣不足，病邪傳變，則可累及心、肝、腎[27]。《素問·評熱論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”疫毒之邪侵襲人體后可耗傷正氣，正氣不足以抗邪，便出現臨床癥狀，臟腑傳變，甚至出現重癥，因此，防止COVID-19無癥狀感染者病邪傳變的關鍵是扶正以祛邪。

有研究報道，有胸部CT檢查異常表現的COVID-19無癥狀感染者可從抗病毒治療中獲益[28]。但目前對COVID-19無癥狀感染者是否予以西醫抗病毒治療仍存在爭議，且尚缺乏針對COVID-19無癥狀感染者的西藥。研究顯示，老年人和合并慢性病的COVID-19無癥狀感染者更易出現病情進展[29-30]，故對其進行隔離觀察的同時，應及時介入中醫藥治療，這對抑制病情進展有積極作用，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、疏風解毒膠囊等中成藥可以起到減輕病情、縮短病程和防止病情惡化的作用[2]。此外，國家中醫藥管理局推薦的清肺排毒湯在臨床應用中取得了理想的療效，其多成分、多靶點的優勢，被證明對病毒入侵、病毒復制均有抑制作用，此外除了肺臟，其對多個器官也有保護作用[31-32]。

2.2.2 扶正祛邪 《黃帝內經》把人體對疾病的防御能力稱作“正氣”，致病因素稱為“邪氣”，認為疾病的發生和進展均是正、邪氣之間斗爭轉換的結果，這與COVID-19中的免疫機制和病毒學說[33-34]不謀而合。《素問·評熱論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”《素問·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干。”疫毒與正氣的交爭勝負決定了病情的進展情況，故扶正祛邪是COVID-19無癥狀感染者的主要治法。對于COVID-19無癥狀感染者，應遵循“虛則補之、實則瀉之”的原則，虛者針對氣血津液、臟腑經絡的虧損進行補益，使之恢復正常生理功能而抵御邪氣侵襲，即“正盛邪自祛”；實者即祛除疫毒邪氣產生的熱毒、濕濁、寒濕等病理產物，即“邪去正自安”[35]。目前《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》[2]提出的抗病毒治療和免疫治療分別與“祛邪”和“扶正”治療原則高度統一。

COVID-19無癥狀感染者雖然無臨床表現，但存在明確的疫毒之邪侵襲，感而不發，伏于體內，屬于中醫學“伏邪”范疇，西醫學稱之為醫學觀察期，此時正氣尚足、邪氣內伏，治療應以祛邪為主，兼顧扶正。目前推薦選用的中成藥包括金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、疏風解毒膠囊、藿香正氣膠囊，這些藥物均體現了祛邪為先、兼顧扶正的治療原則[36]。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》[2]也推薦了針灸治療，推薦穴位包括合谷、后溪、陰陵泉、太溪、肺俞、脾俞，針刺采用平補平瀉法，這也體現了扶正祛邪的治療原則。

2.3 瘥后防復：除邪務盡，扶正防復 《素問·熱論》中的“發病已愈時有所遺者”指出了疾病愈后尚有病邪殘余的情況，并提出了治療方法——“視其虛實調其逆從，可使必已矣”。祖國醫學對于疫病的治療歷來主張除邪務盡，如《素問·至真要大論》所主張的“客者除之”“留者攻之”。也需警惕愈后復發，正如葉天士所言：“恐爐煙雖熄，灰中有火也”。

雖然COVID-19無癥狀感染者的整體預后良好，但仍有部分患者會出現核酸檢測復陽，且復陽者仍具有傳染性[37]。報道顯示，COVID-19無癥狀感染者出院后的復陽率可達16.82%，并指出復陽與患者免疫力有關[36]。故解除集中醫學觀察的COVID-19無癥狀感染者，應當繼續進行居家醫學觀察、隨訪，定期進行核酸檢測[2]。由于西藥抗病毒治療是否使COVID-19無癥狀感染者獲益存在爭議，目前大部分患者未進行抗病毒治療，而這可能是導致“除邪未盡”的原因。鑒于中醫藥抗病毒的傳統優勢和中藥復方多靶點、多途徑、多功效的特點，建議COVID-19無癥狀感染者積極進行中成藥治療，這可能對疫毒病邪的清除和抑制病邪傳變有積極作用[36]。

解除集中隔離和集中醫學觀察的COVID-19無癥狀感染者可歸屬于中醫疫病的恢復期，此期患者多為正氣虧虛，如《傷寒溯源集·瘥后諸證證治》所言：“大病新瘥，如大水浸墻，水退墻酥，不可輕犯。”最常見的中醫證型為脾肺氣虛或氣陰兩虛[2]。研究表明，核酸檢測復陽患者多存在T淋巴細胞亞群計數降低[38]，這與中醫學的正氣虧虛高度吻合。因此，筆者認為，正氣虧虛是導致核酸檢測復陽的主要原因，即“因虛致復”，治療原則為“扶正防復”，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》推薦使用的中藥湯劑有六君子湯、沙參麥冬湯、竹葉石膏湯加減，同時也推薦艾灸足三里、大椎、肺俞、脾俞、孔最等穴位以助患者恢復正氣[2]。

3 小結

高效率、大范圍的核酸檢測和大規模的疫苗接種等使我國本土COVID-19無癥狀感染者數量明顯增加，而奧密克戎是目前主要的流行毒株，其傳播隱匿性、癥狀主觀性、發現局限性給疫情防控帶來了巨大挑戰。雖然新一輪的COVID-19疫情重癥率、死亡率有所降低[39]，但我國是人口大國，有數量龐大的老年、慢性病患者，如不嚴格控制COVID-19無癥狀感染者，將對人民的生命健康帶來巨大危害。因而優化COVID-19無癥狀感染者的防控措施對預防潛在的疫情暴發有重要意義。基于中醫“治未病”思想，筆者提出了“未病先防”需養護正氣、避其毒氣，“既病防變”需防止傳變、扶正祛邪，“瘥后防復”需除邪務盡、扶正防復的防控方法，拓展了COVID-19無癥狀感染者的防治策略。

作者貢獻：王崗、張丹進行文章的構思與設計、可行性分析；王崗、張丹、陳新進行文獻/資料收集、整理；王崗、陳新進行論文的修訂；王崗撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。