非結(jié)核分枝桿菌肺病患者感染疥瘡一例

薛芹 吳登助 羅建冬 胡家杰 王玲華 李珍 宋麗君 章琳

疥瘡是一種由人型疥螨引起的具有很強(qiáng)傳染性的接觸性皮膚傳染病，極易在人群聚集處如學(xué)校、醫(yī)院、養(yǎng)老院等地點(diǎn)大規(guī)模暴發(fā)流行，也易在免疫力低下的人群中發(fā)生[1-2]。非結(jié)核分枝桿菌(NTM)是一種條件致病菌，廣泛存在于自然界中，可侵犯人體各組織器官。近年來，NTM病呈上升趨勢(shì)，其耐藥率高，致病種類多，臨床表現(xiàn)與結(jié)核病相似，易誤診誤治[3]。目前在NTM患者中發(fā)生疥瘡感染罕有報(bào)道。筆者報(bào)告浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市胸科醫(yī)院結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)室2020年10月診治的NTM肺病患者疥瘡感染1例。

臨床資料

患者，男性，64歲。因“呼吸無力伴氣急5年余”入院。患者7年前(2015年10月)在外院住院期間出現(xiàn)呼吸無力，伴血氧飽和度下降。診斷為“多系統(tǒng)萎縮、呼吸衰竭”。給予氣管切開，呼吸機(jī)輔助通氣。痰涂片2次“抗酸桿菌陽(yáng)性(+++)”。在2016年3月10日轉(zhuǎn)入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市胸科醫(yī)院結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)室。入院查體：意識(shí)清晰，體格檢查配合欠佳。氣管切開，壓力控制通氣(PCV)模式行呼吸機(jī)輔助通氣[壓力為28 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓為3 cm H2O，氧濃度分?jǐn)?shù)為33%，血氧飽和度為99%]。兩肺呼吸音粗，聞及散在痰鳴音，心率77次/min，雙足背略腫，四肢肌張力增高，肌力0級(jí)，腱反射陽(yáng)性，雙側(cè)巴氏征陰性。2016年3月11日胸部CT掃描顯示兩肺散在斑片狀高密度影，兩側(cè)胸腔積液伴左肺下葉局部膨脹不全。2016年3月22日浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市胸科醫(yī)院采用分子線性探針技術(shù)(HAIN)進(jìn)行痰標(biāo)本檢測(cè)提示膿腫分枝桿菌生長(zhǎng)。患者住院期間反復(fù)發(fā)熱，氣急，雙下肢水腫。考慮“慢性阻塞性肺病、冠心病心功能不全”。給予鹽酸丙卡特羅片50 μg/次，1次/d；孟魯司特鈉片10 mg/次，1次/d；甲潑尼龍片4 mg/次，1次/d，鼻飼給藥，消炎平喘，鼻飼給予呋塞米片40 mg/次，1次/d利尿等治療，癥狀緩解。2020年9月 21日確診為NTM(痰培養(yǎng)出現(xiàn)龜/膿腫分枝桿菌生長(zhǎng))肺病。給予“頭孢西丁鈉2.0 g/次，靜脈滴注，3次/d；左氧氟沙星0.5 g/次， 1次/d；克拉霉素0.5 g/次， 2次/d；乙胺丁醇片0.75 g/次， 1次/d，鼻飼給藥”，治療1.5年，痰菌仍反復(fù)陽(yáng)性。2020年10月9日患者左腕部新發(fā)水皰疹伴瘙癢。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市胸科醫(yī)院皮膚科查體：四肢、軀干部皮膚干燥，局部見泛發(fā)分布的暗紅斑、丘疹、水皰、滲出(圖1)；右手背及兩腕部見大小不等的淺表糜爛。血常規(guī)檢查顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為4.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為62.60%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比為9.60%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.70×109/L。因血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞逐漸增高，疑診為嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎。給予鹵米松乳膏、尿素軟膏、莫匹羅星軟膏涂擦于患處。2020年10月14日患者左頸部周圍新發(fā)細(xì)小水皰，局部有滲出。本院皮膚科會(huì)診后認(rèn)為不排除疥瘡感染。聯(lián)系浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市皮膚病醫(yī)院來結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)室取該患者軀干四肢多部位皮膚麟屑。膿皰刮片(刮檢法)提示：疥蟲陽(yáng)性。皮損組織病理檢查結(jié)果顯示：真皮層及血管周圍淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，符合疥瘡結(jié)節(jié)(圖2～3)。診斷：(1)慢性阻塞性肺病，慢性呼吸衰竭;(2)非結(jié)核分枝桿菌肺病;(3)多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy，MSA);(4)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能不全; (5)帕金森綜合征；(6)疥瘡。疥瘡治療方案：10%復(fù)方硫磺軟膏+糠酸莫米松乳膏涂擦患處，2～3次/d，3 d為一個(gè)療程[4]，甲潑尼龍片鼻飼4 mg/d，患者煩躁不安時(shí)加用抗組胺藥鼻飼，兩個(gè)療程皮疹消退。患者治療疥瘡期間不擦身，不更換衣物被褥，第4天由護(hù)士和護(hù)工更換床單位，其中病床及患者衣物、寢具用超過50 ℃的水燙洗后移除至規(guī)定地方并使用醫(yī)療黃色垃圾袋包裹隔離靜置1～2周[2]。疥瘡治療結(jié)束后1～2周密切觀察，隨訪2個(gè)月后患者未發(fā)現(xiàn)再次感染疥瘡。

圖1 患者，男，64歲。2020年10月14日背部和上肢疥瘡。右側(cè)上臂及背部可見片狀暗紅斑、散在分布大小不等的丘疹，水皰滲出、脫屑、鱗屑明顯 圖2～3 疥瘡結(jié)節(jié)皮膚活檢病理。可見真皮層及血管周圍淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，符合疥瘡結(jié)節(jié)(HE，圖2 ×200，圖3 ×100)

討 論

疥瘡是一種通過疥螨在人群中快速傳播的傳染病，一般通過人與人或衣物直接或間接接觸傳染。疥瘡的潛伏期長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月，疥螨寄生在人皮膚角質(zhì)層或毛囊內(nèi)，較難在宿主身上被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)疥瘡感染患者時(shí)即表明已經(jīng)有許多人被感染或處于潛伏期，所以疥瘡具有高度的傳染性及隱匿性，較易引起醫(yī)務(wù)人員及患者的恐慌。其皮疹表現(xiàn)及發(fā)病部位不典型，誤診率高，表現(xiàn)為皮膚干燥、結(jié)痂、化膿伴大量麟屑[2，5]。

本例疥瘡感染發(fā)生的原因可能為：(1)易感因素。與普通病區(qū)相比，本例NTM肺病患者所在的病區(qū)為單獨(dú)設(shè)立的傳染病區(qū)域，患者治療區(qū)域集中。與普通疥瘡感染的患者相比，本例NTM肺病患者為長(zhǎng)期在重癥監(jiān)護(hù)室臥床治療的患者，與患者接觸的人員相對(duì)固定。患者均氣管切開行呼吸機(jī)輔助通氣，抵抗力低下，皮膚脆弱。醫(yī)院內(nèi)NTM感染常見菌種：龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌等易導(dǎo)致患者皮膚受到其他病原菌感染的機(jī)會(huì)大大增加[6]。(2)誤診誤治。由于疥螨的機(jī)體、排泄物等原因，臨床表現(xiàn)不典型多為引起皮膚損傷和過敏反應(yīng)，如多發(fā)于皮膚薄弱部位綠豆大小的皰疹、皮疹、紅斑、水皰及丘皰疹和結(jié)節(jié)，較易與本科室既往治療NTM肺病患者所引發(fā)的天皰瘡相混淆[7]。加之患者為老年患者，營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚干燥萎縮，角化程度重，另外重癥監(jiān)護(hù)治療環(huán)境等因素易發(fā)皮膚壓力性損傷(紅斑、水皰、滲液、隧道、糜爛破潰)，皮疹、濕疹等皮膚癥狀表現(xiàn)與疥瘡重疊難以與之相辨別從而引起誤診誤治。本例患者發(fā)病初期疑診嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎即誤診誤治，增加醫(yī)務(wù)人員及患者的暴露機(jī)會(huì)。(3)對(duì)疾病知識(shí)缺乏，防護(hù)措施不到位。疥瘡是一種古老的流行性皮膚病，由于衛(wèi)生條件的進(jìn)步，現(xiàn)階段疥瘡發(fā)病并不多見，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不足。本例患者確診后訪談護(hù)工，其主訴在本例患者疥瘡感染前發(fā)現(xiàn)手臂皮疹伴瘙癢，因此高度懷疑護(hù)工給患者進(jìn)行保潔時(shí)未做好接觸隔離導(dǎo)致的交叉感染。護(hù)工缺乏衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，疥瘡相關(guān)防護(hù)知識(shí)薄弱。感染后的護(hù)工手部皮疹不明顯，可能與其經(jīng)常洗手有關(guān)，加之保潔工作時(shí)戴橡膠手套導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)保潔人員皮疹情況。(4)診斷敏感性低。目前直接活檢或鏡檢發(fā)現(xiàn)疥螨或其蟲卵、糞便是確診疥瘡的金標(biāo)準(zhǔn)，但刮片鏡檢敏感性低，約46%[8]。

本例結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)室收治的NTM肺病患者疥瘡感染能夠得到及時(shí)控制并無醫(yī)護(hù)感染主要的原因可能為：(1)及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染途徑并處理規(guī)范有效。及時(shí)發(fā)現(xiàn)科室內(nèi)護(hù)工感染疥瘡，對(duì)其本人及其密切接觸者均按要求進(jìn)行治療。對(duì)該病區(qū)執(zhí)行床邊接觸隔離，為避免交叉感染采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防[9-10]。針對(duì)該病區(qū)患者的醫(yī)療活動(dòng)所有醫(yī)務(wù)人員均身著隔離服戴雙層橡膠手套進(jìn)行病室內(nèi)，用除蟲菊酯類殺蟲劑進(jìn)行噴灑。(2)本科室是感染防控的重點(diǎn)科室，發(fā)現(xiàn)疥瘡疫情后醫(yī)護(hù)人員實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式進(jìn)行病區(qū)治療管理[11]。(3)鑒別處理到位。本例為NTM患者，感染途徑可通過皮膚、黏膜等接觸引發(fā)軟組織感染，國(guó)內(nèi)多有報(bào)道[12]，該病進(jìn)展緩慢，局部癥狀體征與本案例有相似的地方，醫(yī)師可準(zhǔn)確地進(jìn)行鑒別預(yù)防結(jié)核分枝桿菌通過破損的皮膚傳播。

綜上，疥瘡傳染性大，早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療尤為重要。NTM肺病重癥患者中出現(xiàn)疥瘡，應(yīng)盡早與重癥患者常見的皮膚病及NTM導(dǎo)致的相關(guān)皮膚病相鑒別，避免誤診誤治延誤病情。另外，監(jiān)護(hù)室醫(yī)務(wù)人員和護(hù)工是疥瘡的主要傳播者，應(yīng)做好疥瘡防治相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)薛芹：起草文章、采集數(shù)據(jù)；吳登助：采集數(shù)據(jù)；羅建冬、章琳、宋麗君和李珍：實(shí)施研究；王玲華和胡家杰：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容進(jìn)行批評(píng)性審閱、獲取研究經(jīng)費(fèi)