拮抗劑方案中隱匿性LH峰一例診治經驗并文獻復習

王瑛欣，張寧，徐書凝

輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）作為目前治療不孕癥的常用手段之一，近年來不斷發展完善，其中體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）技術應用最為廣泛。為了在IVF-ET過程中獲得更多可用胚胎，提高妊娠率，一般采用藥物進行促排卵以期獲得更多成熟卵子。而在促性腺激素治療的促排卵周期中，可能出現隱匿性黃體生成素（luteinizing hormone，LH）峰（occult LH peak），即在促排卵周期中未發現LH峰的出現，但可有孕酮的升高，雌二醇（estradiol，E2）的降低，提示出現卵泡早排，可影響獲卵數，最終影響胚胎質量。現報告1例促性腺激素釋放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）拮抗劑方案中出現隱匿性LH峰的病例治療情況，并結合文獻進行分析。

1 病例報告

患者 女，33歲，孕1產0，因右側輸卵管妊娠切除術后未避孕未再孕1年，于2020年4月10日就診于山東省中醫院（我院）生殖與遺傳中心?；颊呓Y婚5年，性生活正常。平素月經規律，13歲月經初潮，月經周期30 d，經期4 d。月經量可，顏色正常，偶有少量血塊，無痛經。2016年10月于章丘市人民醫院行子宮輸卵管造影示：雙側輸卵管積水，2019年3月因右側輸卵管妊娠于該院行開腹右側輸卵管切除術伴去除輸卵管妊娠，后未避孕未再孕?；颊邽榍筮M一步治療，遂至我院生殖與遺傳中心就診。

入院檢查：體質量指數（body mass index，BMI）22.3 kg/m2，婦科檢查未見異常。陰道超聲示：雙側竇卵泡計數（antral follicle count，AFC）均為10余枚，子宮及雙側附件未見明顯異常。月經第2天檢測性激素水平示：基礎卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）8.08 U/L，基礎LH為4.59 U/L，基礎E2為18 pg/mL（1 pg/mL=3.66 pmol/L），基礎睪酮0.52 ng/mL（1 ng/mL=3.47 nmol/L），基礎孕酮0.68 ng/mL（1 ng/mL=3.17 nmol/L），基礎催乳素（prolactin，PRL）14.12 ng/mL（1 ng/mL=0.045 5 nmol/L），抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）2.15 ng/mL（1 ng/mL=7.14 pmol/L）。男方精液檢查未見明顯異常。夫婦雙方染色體核型正常。初步診斷：繼發性不孕癥；右側輸卵管切除術后；左側輸卵管積水。夫婦雙方要求行ART助孕。

患者采用IVF-ET助孕，行拮抗劑方案促排卵。月經第3日（2020年5月11日）予重組人促卵泡激素α（果納芬，德國默克雪蘭諾有限公司）225 U啟動，促排卵第5日E2為688 pg/mL，LH為3.28 U/L，孕酮為0.68 ng/mL，最大卵泡直徑1.35 cm，卵泡約13個，多個卵泡直徑為1.0～1.3 cm。促排卵第6日起添加GnRH拮抗劑醋酸加尼瑞克0.25 mg/d。促排卵第8日予以重組人促黃體激素α（樂芮，德國默克雪蘭諾有限公司）75 U，果納芬及加尼瑞克用法同前。次日E2為1 015 pg/mL，LH為1.01 U/L，孕酮為3.36 ng/mL，復查陰道超聲示：最大卵泡直徑為2.25 cm，多數介于1.6～2.0 cm之間，當日晚22：00給予醋酸曲普瑞林（達必佳，德國輝凌制藥有限公司）0.2 mg及重組人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG，艾澤，德國默克雪蘭諾有限公司）4 000 U扳機。2020年5月21日上午復查血清性激素水平：E2為863 pg/mL，孕酮為13.22 ng/mL。上午行取卵術，見盆腔液體較多，右側卵巢5枚大卵僅剩2枚，穿刺取卵并抽吸盆腔液體未見卵子，卵泡液色暗；左側卵巢3枚大卵已排出，2枚剩余，1枚黃素化囊腫，對囊腫旁2枚小卵泡進行穿刺鏡檢見2枚卵子。與患者商議后取消受精周期。拮抗劑方案促排卵過程中血清各項激素水平及最大卵泡直徑變化見圖1。

圖1 拮抗劑方案促排卵過程中血清各項激素水平及最大卵泡直徑變化

月經第21日（2020年7月20日，上周期取卵后第1次月經來潮）查性激素水平示：E2為399 pg/mL，LH為6.08 U/L，孕酮為15.63 ng/mL。陰道超聲示：子宮內膜厚度9.1 mm，A/B型；左側卵巢見一直徑0.7 cm卵泡及6～7枚小卵泡；右側卵巢見4～5枚小卵泡。遂采取黃體期長效長方案促排卵，當日注射醋酸曲普瑞林（達菲林，法國博福-益普生制藥有限公司）1.0 mg降調節，2020年8月7日起注射果納芬、樂芮及人絕經期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，hMG）促排卵，于促排卵第13日（2020年8月19日）查血清性激素水平示：E2為2 767 pg/mL，LH為0.98 U/L，孕酮為0.85 ng/mL。陰道超聲示：卵泡最大直徑2.15 cm，多數介于1.4～1.7 cm之間，遂于當日上午注射hMG 225 U、樂芮75 U，并于當日晚給予艾澤250 U及hCG 2 000 U扳機。次日陰道超聲示：卵泡最大直徑為2.3 cm，有6枚直徑大于1.8 cm的成熟卵泡，2020年8月20日上午查血清性激素水平示：E2為3 499 pg/mL，孕酮為3.21 ng/mL，遂于2020年8月21日上午行取卵術，左側卵巢獲卵3枚，右側卵巢獲卵5枚，共獲卵8枚，成D3胚胎6枚（8Ⅰ2枚，8Ⅱ1枚，7Ⅱ2枚，9Ⅰ1枚），因輸卵管因素均行全胚冷凍。

2 討論

2.1隱匿性LH峰與GnRH拮抗劑隱匿性LH峰是指在控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）過程中發生的、未被捕捉到的、突然且短暫的LH水平的提前升高，同時可伴有E2的下降及孕酮的上升，這可能與COH過程中不斷升高的雌激素水平有關[1]。而實踐證明，臨床中提早出現的LH峰可降低卵母細胞及胚胎質量，最終影響臨床妊娠結局[2-4]。在本例患者促排卵過程中，血清學檢測未能捕捉到LH峰的存在，但觀察到了E2的下降及孕酮的上升，取卵時發現優勢卵泡已消失，提示了隱匿性LH峰的出現。

在拮抗劑方案中，GnRH拮抗劑可通過與垂體表面的GnRH受體競爭性結合，迅速降低體內LH和FSH的水平，防止早發LH峰的出現。但在實際應用拮抗劑方案時發現，GnRH拮抗劑使用數日后，仍有可能出現LH的升高，即所謂的LH逃逸現象或LH反跳作用[5]。Dovey等[6]的研究表明，當GnRH拮抗劑使用8 d后垂體反應性明顯上升，而垂體對內源性GnRH過高的反應則可能引起LH逃逸現象。還有研究發現GnRH拮抗劑的使用劑量為0.25～0.50 mg/d時該現象的發生率最高[7]。

2.2 隱匿性LH峰好發人群及處理方法隱匿性LH峰代表患者在激素水平監測過程中發生了沒有被捕捉到的過早的LH水平升高，而早發LH峰的發生又多見于卵巢低反應（poor ovarian reserve，POR）患者及多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）患者。有研究顯示POR患者出現早發LH峰的概率高達38%[8]。POR患者因卵泡數量少，促性腺激素峰抑制因子（gonadotropin surge attenuating factor，GnSAF）的分泌不足，難以起到對內源性LH的抑制作用，更易發生早發性LH峰。而PCOS患者則因其內分泌狀態具有明顯的異質性，高LH、高雄激素、高孕酮及胰島素抵抗的特點使胰島素樣生長因子1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）的生物活性得以增強，提高了LH受體的表達，極易引起卵泡過早黃素化。但本例患者并非常見的早發LH峰好發人群，其內源性LH峰的出現考慮與持續性卵巢刺激引起的不斷升高的E2水平有關，較高水平的E2使垂體對內源性GnRH的反應增強，導致出現了內源性LH[1]。在COH過程中內源性LH峰的發生無法預測，但出現LH峰并不意味著周期的取消，及時采取相應措施患者仍有可能獲得較好的妊娠結局，在S?nmezer等[2]的報告中，2例出現過早的LH峰及卵泡黃素化的患者均成功獲取了高質量卵子，其中1例已成功妊娠。王鳳等[9]認為在GnRH拮抗劑方案中若孕酮水平高于2 ng/mL，血E2水平較前一日下降30%，則應立即扳機，并采取“搶收”的策略，于本周期放棄鮮胚移植，行全胚冷凍。Lu等[10]發現在自然周期中E2的下降是IVF周期過早排卵的重要標志，在拮抗劑方案中E2水平的變化往往與卵泡發育情況密切相關。洪青青等[11]的研究采用分段取卵，主張常規狀態下24～32 h取卵，若扳機后第2日E2水平下降超過一半或出現LH峰則應在24 h內緊急取卵，臨床中獲得了91.4%的獲卵率。此外，還可采取宮腔內人工授精等措施進行積極補救，Vicdan等[12]報道了5例IVF助孕的患者因卵泡早排轉行宮腔內人工授精的病例，其中2例成功妊娠。

2.3 臨床常用抑制早發LH峰的促排卵方案目前臨床中用于降低隱匿性早發性LH峰發生率的促排卵方案主要有2種，一是以GnRH激動劑長方案進行降調節，二是選擇高孕激素狀態下促排卵（progestinprimed ovarian stimulation，PPOS）方案對早發性LH峰進行控制。目前GnRH激動劑長方案仍是目前主流的促排卵方案，臨床效果優異。在經典的GnRH激動劑長方案降調節中，LH水平在多數情況下維持在0.5～2.5 U/L，早發LH峰的發生率僅有0%～2%[13]。IVF/卵細胞質內單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）中GnRH激動劑的使用可有效抑制內源性LH峰出現，且改善卵泡發育同步化，增加竇卵泡募集數，降低周期取消率[14]。長效達菲林作為GnRH激動劑之一，是一種合成的十肽，屬于天然的GnRH類似物，可抑制卵巢功能[15]，擁有穩定血清濃度、使用方便等優點，因而被廣泛應用。倪亞莉等[16]發現采用1.3 mg達菲林對101個周期進行黃體期長方案降調節，除3個周期過度抑制外，其余98個周期均未在hCG日出現隱匿性LH峰。譚新沙等[17]用0.94 mg達菲林對100例患者進行降調節，均未在hCG日出現隱匿性LH峰。上述研究結果提示適當劑量的達菲林可有抑制內源性LH峰的作用。而Kuang等[18]2015年提出的PPOS方案則是通過口服外源性孕激素抑制LH峰。在早卵泡期，孕激素通過作用于下丘腦孕激素受體（progesterone receptor，PR）降低下丘腦釋放GnRH的脈沖頻率，阻斷排卵前優勢卵泡分泌的E2的正反饋效應，從而抑制早發LH峰的出現[19]。Chen等[20]的一項隨機對照研究發現，PPOS方案對POR患者早發LH峰的預防作用強于GnRH拮抗劑方案，且兩者在獲卵率、成胚率及活產率方面無顯著差異。而對于PCOS患者而言，PPOS方案與常規促排卵方案臨床結局并無顯著差異，且較拮抗劑方案具有更大的臨床獲益[21]。

2.4 本例診治體會本例患者第1周期采用拮抗劑方案，在促排卵周期中出現孕酮顯著升高，至取卵日孕酮達13.22 ng/mL，雌激素則較前下降，雌孕激素的波動提示出現了隱匿性LH峰，患者提早排卵，最終該周期取消受精?；颊甙鈾C至取卵時間間隔過長，可能使優勢卵泡提前排出。扳機日患者雌激素水平未下降且LH一直處于較低水平，考慮可于扳機日第2天抽血復查雌孕激素水平以判斷是否需要提前取卵。第2周期采用黃體期長方案，于前一月經中期開始注射達菲林1.0 mg進行降調節，密切關注患者雌孕激素水平變化，并于取卵前1 d復查雌孕激素水平，最終患者取得較為良好的結局。因此在進行IVF助孕時要密切關注COH過程中的激素水平變化，除了動態監測LH水平外，還需密切關注E2及孕酮水平的波動，避免遺漏出現的隱匿性LH峰。一旦LH水平發生變化應立即添加拮抗劑或增加拮抗劑使用劑量來預防內源性LH峰，但當內源性LH峰無法控制，LH升高達基礎值1.5倍以上或E2水平較前1 d下降達30%同時伴孕酮顯著升高時，應及時注射扳機藥物并于24 h后取卵，或依據超聲對卵泡發育的監測結果決定扳機時間，必要時可緊急取卵以降低損失，提高獲卵率。若卵泡提前排出，可與患者商議后采取后穹窿穿刺抽吸剩余卵子或宮腔內人工授精等措施進行緊急補救。

綜上所述，隱匿性LH峰是在促排卵過程中發生的一種難以預測的現象，了解其臨床特點是發現隱匿性LH峰出現的前提，在對患者進行COH前應充分評估自身情況以選擇更為合適的助孕方案。若在促排卵過程中發現隱匿性LH峰時應及時安撫患者并與之進行充分溝通，積極采取補救措施以期獲得較好的臨床結局。