多發(fā)性甲狀腺濾泡性腫瘤伴骨轉移1例并文獻復習

段煥利,熊艷蕾,滕梁紅

甲狀腺濾泡性腫瘤是常見的甲狀腺腫瘤類型,是指甲狀腺濾泡上皮分化良好的、無甲狀腺乳頭狀癌核特點的一組腫瘤,通常表現為單發(fā)結節(jié),包括良性甲狀腺濾泡腺瘤(follicular thyriod adenoma, FTA)、惡性潛能未定的甲狀腺濾泡性腫瘤(uncertein malignant potential of follicular tumor, FT-UMP)和惡性甲狀腺濾泡癌(follicular thyriod carcinoma, FTC)[1]。三者組織學鑒別主要依據是否有包膜/血管侵犯,然而在實踐工作中,對于包膜和血管侵犯的判讀,即使甲狀腺病理學家之間也存在較大主觀差異[2-3]。同時,在日常工作中確實存在診斷為FTA或FT-UMP的患者后期復發(fā)為FTC的報道[4]。目前,隨著分子檢測技術的快速發(fā)展,通過檢測相應的分子改變來輔助病理診斷和預后風險評估在多數腫瘤中發(fā)揮了越來越重要的作用[5-6]。2023年甲狀腺細針穿刺細胞病理學診斷專家共識指出,BRAF V600E點突變和TERT啟動子突變有助于輔助診斷甲狀腺濾泡上皮細胞起源的癌,且TERT啟動子突變是甲狀腺癌預后不良的重要分子改變[7],但目前這類經驗在甲狀腺濾泡性腫瘤中還較少。本文通過檢測1例多發(fā)性甲狀腺濾泡性腫瘤伴骨轉移的基因改變,結合組織學改變揭示具有潛在診斷或預后意義的分子標志物。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者男性,49歲,無明顯誘因出現右肩胛間區(qū)疼痛,右前臂和右手掌尺側及右小指、環(huán)指尺側麻木。CT提示甲狀腺右葉腫物,C7-T2椎體及T1椎體附件、雙側第1肋骨骨質破壞,考慮惡性病變可能大(圖1)。甲狀腺超聲提示右葉內多發(fā)實性結節(jié),較大者大小2.8 cm×2.0 cm×2.0 cm,形態(tài)欠規(guī)則,邊界尚清。左葉可見低回聲,大小0.5 cm×0.4 cm。形態(tài)規(guī)則,邊界尚清。雙頜下可見多個增大淋巴結,形態(tài)規(guī)則,邊界清,可見皮髓質結構,未見鈣化,可疑反應性增生。8年前患者體檢發(fā)現甲狀腺結節(jié),粗針穿刺活檢提示“甲狀腺濾泡性腫瘤不除外”,后未行規(guī)律復查。

圖1 CT提示甲狀腺右葉腫物及椎體占位,黃色為甲狀腺,紅色為腫物,綠色為椎體占位

1.2 方法標本經10%中性福爾馬林固定,常規(guī)石蠟包埋,4 μm厚切片,HE染色,鏡下觀察。采用免疫組化EnVision法檢測CD34染色,抗體購自北京中杉金橋公司。采用世和泛實體瘤425基因panel進行NGS檢測,采用熒光定量PCR法檢測K/N/HNAS、TERT、BRAF基因突變情況(試劑盒購自艾德生物公司)。

2 結果

2.1 眼觀患者行雙側甲狀腺切除術,其中右側甲狀腺呈多結節(jié)狀(圖2),灰白色,最大者大小3.5 cm×1.8 cm×2.8 cm,結節(jié)融合狀,伴鈣化,界尚清,質中,緊鄰被膜;另見2個界限清楚的小結節(jié),較大者大小0.9 cm×0.7 cm×0.8 cm,較小者最大徑0.3 cm。左側甲狀腺可見一灰黃色結節(jié),大小0.4 cm×0.3 cm×0.5 cm,界清,質中,緊鄰被膜。右六區(qū)淋巴結見灰黑色結節(jié)2枚,最大徑分別為0.3、0.4 cm。C7-T1椎體腫瘤為灰紅色碎組織一堆,合計大小4 cm×2.5 cm×1.5 cm,質韌,局部質硬如骨。

圖2 甲狀腺右葉內結節(jié),星號提示較大結節(jié),雙向箭頭提示大的融合狀結節(jié)。較小結節(jié)未出現在大體圖中 圖3 甲狀腺右葉大結節(jié),融合狀,局部突出于包膜生長,細胞核圓形 圖4 CD34染色結果提示血管侵犯,EnVision法 圖5 甲狀腺右葉較大結節(jié),未見包膜侵犯,診斷為甲狀腺濾泡腺瘤 圖6 甲狀腺右葉較小結節(jié),局部可疑包膜侵犯(左上小圖),診斷為惡性潛能未定的甲狀腺濾泡性腫瘤 圖7 甲狀腺左葉結節(jié),未見包膜侵犯,診斷為甲狀腺濾泡腺瘤 圖8 C7-T1椎體:纖維組織內可見癌浸潤

2.2 鏡檢每個結節(jié)經充分取材后,鏡下細胞形態(tài)為甲狀腺濾泡上皮結節(jié)狀增生,周圍可見較為均一的纖維包膜,腫瘤細胞圓形,未見核重疊、核溝和核內假包涵體。最終病理診斷:右側甲狀腺結節(jié)最大者為FTC,腫瘤廣泛侵犯周圍纖維包膜(圖3),可見多灶血管侵犯(圖4)。另2枚結節(jié),較大者為FTA(圖5),較小者為FT-UMP(圖6)。左側甲狀腺結節(jié)病理診斷為FTA(圖7)。右六區(qū)2枚淋巴結未見癌轉移。C7-T1椎體病理符合FTC轉移(圖8)。

2.3 基因檢測為揭示FTC原發(fā)灶和轉移灶的分子改變,實驗對右側甲狀腺融合結節(jié)和椎體骨轉移灶組織行NGS檢測,結果提示:右側FTC原發(fā)灶與椎體轉移灶基因改變部分一致,即均含有TERT C228T、NRAS Q61R點突變和SMARCB1拷貝數缺失CN 1.1;此外,轉移灶組織還檢測到低頻的IL7R E202D點突變(突變頻率為1.92%)和CDH1拷貝數缺失CN 1.0。為揭示甲狀腺其余結節(jié)的分子改變,本研究采用熒光定量PCR法對右側甲狀腺其余2個結節(jié)及左側甲狀腺結節(jié)進行TERT、BRAF、K/N/HNAS基因檢測,結果組織學診斷為FTA的結節(jié)含有TERT C228T及NRAS Q61R點突變,組織學診斷為FT-UMP的結節(jié)僅含有NRAS Q61R基因突變(表1),左側甲狀腺FTA結節(jié)未檢測到突變。本研究還嘗試對患者8年前甲狀腺結節(jié)活檢組織進行基因檢測,但由于樣本時間較長且組織量偏少,提取DNA質量欠佳,無法進一步檢測。

表1 甲狀腺結節(jié)和椎體占位組織學診斷及基因改變

2.4 隨訪患者術后在外院進行了相應化療及核素碘治療,目前身體狀況良好。

3 討論

甲狀腺濾泡性腫瘤生物學行為包括良性、交界性到惡性,鑒別主要依據是有無包膜/血管侵犯,主觀性較大。尋找客觀性鑒別指標一直是研究的焦點[2,8]。

在甲狀腺濾泡性腫瘤中,RAS突變是最常見的基因改變,包括KRAS、NRAS、HRAS,其中最常見突變位點為NRAS密碼子61。FTA、FTC中RAS的突變率分別為21%、29.8%[9],對于甲狀腺濾泡性腫瘤的良惡性診斷鑒別意義不大[2,7,9]。TERT啟動子突變在濾泡性腫瘤中具有輔助診斷及預后指導作用,TERT啟動子突變是FTC患者(特別是血管侵襲或微小浸潤亞型患者)的不良預后因素[5]。TERT啟動子突變主要見于FTC(14%～36%),在FTA中很少檢測及。本課題組之前有關FTA、FT-UMP研究均未檢測到TERT啟動子突變,也無遠處轉移事件[2]。個別研究報道中[4],FTA TERT啟動子突變率為2%(1/58),此患者后來復發(fā)且死于FTC。此外,一項瑞典的研究[10]中16%(8/51)FT-UMP患者檢測到TERT啟動子突變,其中37.5%(3/8)發(fā)生了遠處轉移。因此,TERT啟動子突變可能是甲狀腺濾泡性腫瘤發(fā)展為FTC的早期分子事件[4]。本例形態(tài)學考慮FT-UMP的結節(jié)未檢測到TERT啟動子突變,而另一個較大的FTA結節(jié)存在突變,這不能除外較大的FTA結節(jié)存在取材未發(fā)現的微小侵犯。綜上,在形態(tài)學不確定或可疑的情況下,分子檢測可能對提示預后更有幫助。TERT啟動子突變應用到臨床常規(guī),可以更好地評估甲狀腺濾泡性腫瘤的惡性潛能[10]。

文獻報道FTC遠處轉移常見部位依次為骨、肺,并且多發(fā)生于年齡較大者。同時研究原發(fā)灶和轉移灶的文獻不多,但結果顯示分子改變通常是一致的,常見RAS和TERT突變[11],本研究結果與之一致。值得注意的,本例FTC原發(fā)灶與轉移灶均檢測到SMARCB1拷貝數缺失,轉移灶檢測到CDH1拷貝數缺失。針對SMARCB1拷貝數缺失,本例加做免疫組化INI-1,蛋白未見表達缺失,可能SMARCB1為異質性缺失。CDH1基因編碼鈣黏蛋白E,在乳腺小葉癌中CDH1拷貝數缺失可以引起細胞黏附性和細胞極性的缺失[12];而在甲狀腺癌中鈣黏蛋白E表達降低[13]。

該患者病史較長,表現為多發(fā)結節(jié),最終病理診斷觀察到了從良性的FTA、交界性的FT-UMP到惡性的FTC伴骨轉移的多種濾泡性腫瘤病變,并且對每個不同結節(jié)病灶進行了分子檢測。本例觀察到同一個患者不同階段的甲狀腺濾泡性腫瘤中,組織學與分子特征之間存在相關性,且一些不良預后的分子改變可以出現在組織學惡變之前,這亦說明其可以作為預測的指標。如在FTC原發(fā)灶及轉移灶中均檢到TERT突變,該突變提示不良預后;同時,基因檢測具有輔助患者預后風險評估的作用,如本例右側較大結節(jié)雖然無包膜/血管侵犯,診斷為FTA,但其含有與FTC一樣的基因改變(NRAS和TERT突變),提示隨著時間延長,其有發(fā)展為FTC的潛能。該例對臨床的啟示:懷疑甲狀腺濾泡性腫瘤時,穿刺或手術后可行相關分子檢測,如TERT基因檢測陽性,可能對患者預后風險評估及管理具有重要意義。