吲哚菁綠熒光顯像技術在腹腔鏡左半結腸癌根治術中的應用

朱曉峰，魯振環，張濤（通信作者）

廣東省韶關市粵北人民醫院胃腸外科 （廣東韶關 512025）

2021年全球癌癥統計數據顯示，結直腸癌發病率在所有惡性腫瘤中位居第三，其死亡率達9.4%，在常見癌癥死亡原因中位居第二[1]。腹腔鏡技術雖已在國內外廣泛應用于結腸癌的治療，但淋巴結清掃范圍及術后吻合口漏仍是影響結腸癌預后的重要因素[2]。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光顯像技術作為一項新型顯像技術正逐漸被應用于臨床，在腸管血運判斷和淋巴結清掃方面的優勢尤為突出。我院自2020年1月起將ICG 熒光顯像技術應用于腹腔鏡左半腸癌根治術，以指導術區淋巴結清掃和吻合口血供判斷，療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年10月我院胃腸外科收治的42例左半結腸癌患者，按隨機數字表法分為試驗組和對照組，各21例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理審核委員會審核通過，家屬及患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：年齡25～80歲；接受限期腹腔鏡左半結腸癌根治術；術前無大型腹部手術史；合并的慢性疾病在圍手術期得到良好控制。排除標準：腫瘤致腸道梗阻；腫瘤致消化道大出血；術前有造影劑過敏史；術前合并肝、肺等遠處轉移。

1.2 方法

所有患者均由同一術者實施腹腔鏡下左半結腸癌根治術。

試驗組在ICG 熒光顯像技術下完成腹腔鏡左半結腸癌根治術，采用滅菌注射用水將ICG（丹東醫創藥業有限責任公司，國藥準字H20045514，規格25 mg/支）稀釋為2.5 mg/ml 后備用，熒光顯像系統采用熒光腹腔鏡（STORZ 公司，OptoMedic-2100型，模式：白光/熒光）。具體手術步驟如下。（1）術中淋巴結標記：手術前一天，采用腸鏡（PENTAX 公司，HDZ220型）在腫瘤周圍橫徑和縱軸上取4個點各注射0.1 ml 稀釋后的ICG 備用液；手術開始后，將熒光腹腔鏡調至熒光模式后可見淋巴結熒光顯影，遵循CME 原則清掃不顯色而明顯腫大的淋巴結和熒光顯色淋巴結所在組別內的淋巴結。（2）腸管血運評判：完成預定切除腸管環周祼化后抽取3 ml 稀釋后的ICG 備用液，經肘正中靜脈注射，注射后2 min 將腹腔鏡模式設置為熒光模式，判斷環周祼化后遠近端腸管熒光情況（圖1～2），待藍色熒光出現后，在白色與藍色模式間不斷切換，持續觀察熒光顯影情況（吻合口血運以熒光情況、Sherwinter 評分表評估，無顯像為1分，斑塊狀熒光為2分，均勻強熒光為3分，稍強的熒光成像為4分，獨立的熒光成像成像為5分），采用切割閉合器（蘇州貝諾醫療器械有限公司，1311型）離斷腸管，行橫結腸乙狀結腸端端吻合，吻合完成后再次將腹腔鏡模式設置為熒光模式，判斷吻合口血供（圖3），吻合口血供Sherwinter 評分＜3分需重新環周祼化腸管后再吻合；標本經下腹部正中切口取出，常規留置腹腔引流管和肛管。

圖1 環周裸化置入抵釘座后的近端腸管血運

圖2 環周裸化切斷腫瘤后的遠端腸管血運

圖3 吻合口血供

對照組采用常規腹腔鏡左半結腸癌根治術：無須注射ICG，遵循CME 原則進行淋巴結清掃后行橫結腸乙狀結腸端端吻合。

1.3 數據采集

（1）手術情況：記錄兩組術中出血量、手術用時、術后肛門排氣時間、術后住院時間。（2）淋巴結清掃情況：記錄兩組淋巴結清掃總數、陽性淋巴結清掃數目、直徑≤5 mm 淋巴結清掃數目、直徑＞5 mm 淋巴結清掃數目。（3）并發癥：記錄兩組術后吻合口漏、吻合口狹窄、腹腔出血、肺部感染等并發癥發生情況。（4）分析ICG 熒光顯像技術在吻合口血供評估中的作用。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 手術情況

兩組術中出血量、手術用時、術后肛門排氣時間、術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術指標比較（±s）

表2 兩組手術指標比較（±s）

術后住院時間（d）試驗組 21 56.14±20.85 160.19±26.14 4.57±1.16 10.71±1.31對照組 21 58.48±15.81 149.95±16.10 4.43±1.16 10.67±1.28 t-0.552 1.524 0.412 0.121 P 0.608 0.143 0.685 0.905組別 例數術中出血量（ml）手術用時（min）術后肛門排氣時間（d）

2.2 淋巴結清掃情況

試驗組淋巴結清掃總數、直徑≤5 mm 淋巴結清掃數目均大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組陽性淋巴結清掃數目、直徑＞5 mm 淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組淋巴結清掃情況比較（個，±s）

表3 兩組淋巴結清掃情況比較（個，±s）

直徑＞5 mm淋巴結清掃數目試驗組 21 16.33±2.31 5.71±2.10 5.48±1.44 10.10±2.59對照組 21 12.10±2.12 6.05±1.77 3.19±1.57 8.90±2.53 t 8.525 -0.632 5.043 1.604 P 0.000 0.534 0.000 0.124組別 例數 淋巴結清掃總數陽性淋巴結清掃數目直徑≤5 mm 淋巴結清掃數目

2.3 并發癥

兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

2.4 ICG 熒光顯像技術在吻合口血供評估中的作用分析

試驗組吻合口血供Sherwinter 評分均＞3分。

3 討論

結腸癌起病時無特異性，初診時已有約25%的患者伴有肝、肺等遠處轉移[3-7]。完整切除腫瘤并徹底清掃淋巴結是結腸癌手術質量控制的關鍵環節，而淋巴結轉移是結腸癌的主要轉移途徑之一，術中對淋巴結的精準定位及充分清掃可以提供更準確的pTNM 分期，以指導患者術后的輔助治療，改善預后。依靠經驗的標準淋巴結清掃可能會遺漏腹腔隱匿或異常分布的淋巴結，因此尋求高效而精準的淋巴結清掃方法成為臨床熱點。傳統的示蹤劑亞甲藍和印度墨水具有顆粒大、彌散性能差的問題，導致示蹤效果不佳[8]。

近年來，ICG 熒光顯像技術越來越多地應用于結腸癌的淋巴結清掃中[9-11]。1959年，ICG 最早被美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準應用于臨床，分子量為776 kDa，經肝代謝后由膽道系統排泄，半衰期約為180 s。術前靜脈用藥后，ICG 便快速與血漿蛋白結合，再被760 nm 的近紅外光照射后發射波長約820 nm 的熒光，該熒光穿透性良好，在熒光腹腔鏡下顯示為清晰的藍色或綠色[12-13]。熒光腹腔鏡是由傳統腹腔鏡改裝而成[14-15]，其產生的激發光能使補熒光標記的腫瘤組織顯像，在腫瘤成像方面比傳統的白光腹腔鏡更具優勢[16-17]，可以顯示正常視野下看不見的淋巴結轉移，從而輔助術中導航切除[18-19]。術前腫瘤組織注射ICG 對淋巴結進行示蹤，淋巴結的檢出率可高達65.5%～100.00%[20-24]。本研究結果顯示，試驗組淋巴結清掃總數、直徑≤5 mm 淋巴結清掃數目均大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。ICG 標記不但可清晰定位淋巴結部位及邊界，減少術中對淋巴結的破壞，顯著提高區域淋巴結清掃的完整性，還可顯示粗大的匯入淋巴管，夾閉這些淋巴管可減少術后淋巴漏的發生。另外，本研究術中也發現一些未顯影的增大淋巴結，可能的原因是癌栓阻塞了匯入的淋巴管[25]。因此，我們認為在淋巴結清掃過程中，ICG 示蹤可以增加淋巴結清掃數目，但只限于輔助淋巴結清掃，不能依據顯像結果限定清掃范圍。

消化道重建也是控制結腸癌手術質量的重要一環，它直接決定術后是否出現吻合口漏，而腸管血運又是吻合口漏的危險因素之一。本研究結果顯示，試驗組吻合口血供Sherwinter 評分均＞3分，且未發生吻合口漏，說明ICG 對消化道重建時的血運評估是安全有效的，可以將術中Sherwinter 評分作為術中吻合口血運的參考指標之一，這點與既往研究[26]相符。血運良好的環周祼化段腸管在熒光模式下顯像清晰、易于辨認，若祼化后腸管顯影不良，可即時調整腸管切除范圍，避免吻合后才發現吻合口的局部缺血灶，而再次吻合勢必造成吻合器的浪費并增加術后吻合口漏的發生風險。

綜上所述，ICG 標記的熒光腹腔鏡應用于左半結腸癌的腹腔鏡手術治療安全有效，它的淋巴結示蹤作用不僅可以清楚地顯示淋巴結位置及淋巴管走行，有利于精細徹底地清掃淋巴結，為腫瘤的精確分期提供依據，而且借助Sherwinter 評分可有效評估消化道重建時的吻合口血運，最大限度地減少術后吻合口漏的發生，增強手術的安全性。本研究是ICG 熒光標記技術應用于腹腔鏡左半結腸癌根治術的初步探索，尚存不足，期待得到今后臨床工作的深入研究和進一步推廣。