維持性血液透析患者中醫證候特點研究

赫 巖，張守琳，鄒 迪

（長春中醫藥大學附屬醫院腎病內科，長春 130021）

慢性腎功能衰竭[1]（chronic renal failure，CRF），主要是由于各種類型的慢性腎臟疾病長時間難以治愈，導致患者腎單位受損，腎功能呈現為進展性減退甚至走向衰竭狀態。臨床上，慢性腎功能衰竭的癥狀包括腎小球濾過率（glomerular f iltration rate，GFR）下降、代謝產物蓄積以及各系統損傷等。對于終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD），由于其致病機理總體上非常復雜，各學者對其致病機理的研究很多，但至今仍無法將其闡述清楚。西醫對慢性腎功能衰竭代償期甚至失代償期的主要治療目標是延緩腎功能的進一步損害[2]，多采用藥物治療手段，當病情發展到尿毒癥階段時，只能采用腎臟替代療法，臨床上使用廣泛的是血液透析。慢性腎功能衰竭患者中血液透析的人數逐年增加，增長率也隨之上升。我國尿毒癥患者中規律血液透析的病人是重要的患者群體。血液透析治療的目的不僅是為了維持生命，提高血透患者的生活質量也是重要的目標[3]，終末期腎病直至維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）階段后的中醫證候特征，在維持性血液透析患者中醫證候研究當中還沒有形成一致的參考標準，相關方面的探討仍需深入展開。本研究選取392 例患有尿毒癥維持性血液透析的病人作為研究對象，對其進行中醫證候橫斷面分析，從中尋找維持性血液透析病人中醫證候呈現的規律，加以統計，旨在減少維持性血液透析患者并發癥出現，使維持性血液透析患者生活質量得以改善，為未來進一步的維持性血液透析患者中醫辨證論治的臨床研究提供依照，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 長春中醫大學附屬醫院血液凈化中心2020 年1 月1 日-2021 年1 月1 日進行維持性血液透析治療的392 例終末期腎病患者。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考美國腎臟病基金會公示的CKD 臨床分期標準擬定[4]。GFR 值根據在北京大學醫學院研發的EGFR 公式[5]計算。

1.2.2 中醫診斷標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]擬定慢性腎功能不全中醫證候診斷標準，在臨床診斷過程中，滿足2 個癥狀的情況，或是滿足1個主要癥狀與2 個次要癥狀的情況可被判定為某一證型。參見表1，表2。

表1 本虛證主要癥狀及次要癥狀

表2 標實證主要癥狀及次要癥狀

1.2.3 納入標準 1）滿足CKD5 期對應的臨床診斷標準，患者的規律血液透析時間在3 個月以上；2）性別不限，年齡≥18 周歲，且意識清楚、肢體未見明顯殘疾者；3）病人感染、代謝性酸中毒、電解質紊亂及心力衰竭癥狀有明顯控制；4）患者能夠配合調研，病例資料真實、完備、確鑿。

1.2.4 排除標準 1）不同意加入本研究，或依從性差，未按要求接受調查者；2）患有精神疾病，聽力和智力有嚴重阻礙，不能配合者；3）腎移植后患者；4）臨床資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 基礎治療 在對本研究中的患者進行治療的過程中，血液透析（HD）是有效的治療手段。在每次進行透析之前，先對患者的體質量進行記錄，并了解患者干體重計算超濾量，做好血流量速度控制，使其保持在200～300 mL/min 的區間內開展透析，控制透析液的流動速度，使其在500 mL/min 左右，并做好溫度調整，使其維持在（36.5±0.5）℃。根據患者凝血功能和個體狀況決定選擇低分子肝素或普通肝素，若有出血傾向可直接采用無肝素透析治療。

1.3.2 研究方法 對于滿足納入標準的相關病例，均參照《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭臨床研究指導原則》中相關內容，并參考《實用中醫內科學》中相關規定，結合現有文獻，通過中國期刊全文數據庫整合2001-2020 年相關文獻，制訂血液透析患者中醫證型分布臨床觀察表，結合臨床治療實際情況，有序進行橫斷面調查，對各個病例呈現的證候進行深入區分，據臨床信息搭建起關于慢性腎功能衰竭患者的專享數據庫，登記患者的一般信息（包括姓名、性別、年齡）以及病情資料（包括透析齡、透析頻率以及原發病）等相關資料。每一份調查問卷的收集均由研究者核對填寫完成的，患者主癥屬于多個證型時，則診斷為包含最多主癥的證型；對于不能依靠積分診斷的病人，則需要根據病人的癥狀和舌脈，由2 位中醫副主任醫師和主任醫師問診，了解病人的舌脈、證候對病情進行診斷。

1.4 統計學方法 通過SPSS 22.0軟件進行統計分析。各個證候組患者測量所得資料，按照均數±標準差（）形式進行統計描述，如果組間差異符合方差分析條件，通過單向方差分析進行比較。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 選取392 例患有維持性血液透析的病人，男193 例，女199 例；年齡最小者32 歲，最大者90 歲，平均（58.47±11.56）歲；透析齡最短6 個月，最長192 個月，平均（65.63±27.46）個月；原發性疾病，糖尿病腎病（DN）152 例，高血壓腎病（HRD）131 例，慢性腎小球腎炎（CGN）34 例，藥物損傷性間質性腎炎（DAIN）27 例，慢性腎盂腎炎（CPN）15例，多囊腎（PKD）8 例，發病原因不明25 例。

2.2 維持性血液透析患者的本虛證分布 本研究在對維持性血液透析病人的調查中發現，就本虛證而言，在調查的患者當中，存在陰陽兩虛癥狀的病人在數量上占據的比例最大，其次是氣陰虛患者以及脾腎陽虛患者，人數最少的為肝腎陰虛患者、脾腎氣虛患者，且存在這2 種癥狀的患者在人數上相差不大。具體為脾腎氣虛證42 例（10.71%），脾腎陽虛證73 例（18.62%），肝腎陰虛證51 例（13.01%），氣陰兩虛證95 例（24.23%），陰陽兩虛證131 例（33.41%）。

2.3 維持性血液透析患者標實兼證分布 本研究在對392 名維持性血液透析患者的調查中，標實證由多至少排序為：血瘀證155 例（39.54%），濕熱證110 例（28.06%），濕濁證73 例（18.62%），水氣證21 例（5.35%），風動證18例（4.59%），無兼證15例（3.82%）。就標實證而言，存在血瘀證情況的患者在所有患者當中占據的比例最大，出現濕熱證以及濕濁證的病人數量則排在其次，出現水氣證以及風動證的病人數量相對來說最少。

2.4 維持性血液透析本虛合并標實兼證患者分布 在研究的對象中，大部分病人存在脾腎陽虛證、脾腎氣虛證、肝腎陰虛證合并血瘀證；出現濕熱證以及血瘀證的患者在氣陰兩虛、陰陽兩虛患者群體中更為常見；風動證以及水氣證這兩大癥狀則通常只會在肝腎陰虛證、氣陰兩虛證和陰陽兩虛證的病人群里出現，見表3。

表3 本證合并標證分布 例（%）

2.5 性別與本虛證之間的關系 在392 例維持性血液透析患者中，患者多表現出陰陽兩虛證（P＞0.05），各證型分布無統計學意義。具體為男193 例，其中脾腎氣虛證20 例，脾腎陽虛證38 例，肝腎陰虛證27 例，氣陰兩虛證46 例，陰陽兩虛證62 例；女199 例，其中脾腎氣虛證17 例，脾腎陽虛證40 例，肝腎陰虛證25 例，氣陰兩虛證52 例，陰陽兩虛證65 例。

2.6 年齡與本虛證關系 在392 例維持性血液透析患者中，本虛證的證型在3 組病人里的分布無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表4 不同年齡段與中醫虛證的關系 例

2.7 透析齡與本虛證關系 以3 年為節點，伴隨透析時間延長，392 例維持性血液透析患者中氣陰兩虛、陰陽兩虛證型的病患呈現逐步遞增趨勢，中醫證型分布存在差異，并無統計學層面的意義（P＞0.05）。見表5。

表5 透析齡與中醫虛證關系 例

3 討論

尿毒癥的成因比較復雜，臨床上表現多樣，沒有統一的病名、病因、發病機理。根據其病癥的特性，可以歸入中醫“水腫”“虛勞”“溺毒”“關格”等范疇[7]。腎臟疾病反復纏綿或日久遷延，導致腎氣益損，腎失于主水，氣化失職，長期氣損及陽，血虛陰損，五臟功能受損，氣化失司，致正氣衰敗。本虛標實癥狀[8]。早期慢性腎功能衰竭病常見于患者腎功能不全時期，患者往往呈現出陰虛或是氣虛的癥狀，隨著病癥不斷加重，患者出現陽氣虛衰。隨著腎功能衰竭進展，陰虛向陽虛發展趨勢日漸明顯[9]。血液透析治療在中醫領域被劃歸為“祛邪”范疇[10]，可以對病人身體中多余的水分或是有害物質起到一定清理作用，緩解病人電解質紊亂或是代謝性酸中毒等[11]。原發病本身種類繁多、病程漫長復雜、本虛標實以及虛實摻雜現象存在，使得中醫臨床證候呈現出復雜化、多元化的特征。本研究從長春中醫藥大學附屬醫院血液透析中心中選取392 例維持性血液透析患者作為研究對象，對其進行臨床調查，并對相關數據加以統計分析，研究結果表明，在維持性血液透析患者群體中，相比于呈現出其他諸證患者，存在陰陽兩虛證的患者人數最多，其次是氣陰兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛以及脾腎氣虛證，與研究[12-14]存在一定的差異性。在標實證候里，呈現為血瘀證的患者在人數上最多，患濕熱證、濕濁證的患者則在次位，水氣證以及風動證的患者數量更少，這與研究[15-16]有一定的差異。腎是先天之本，脾為后天之本，脾運化水谷之精，身體的氣血才會得以化生，腎臟蘊藏著身體的元陰以及元陽，元陰及元陽充盈，以養脾氣、脾陽，促進氣血運行，調整水液代謝。因此，如果腎虛，脾臟就會受損害，氣血不能運行，在血管中停滯。“土不生水”，水濕內生[17]，以血瘀證、濕熱證、濕濁證為主；風動證與水氣證相比甚少。就中醫證候正虛以及邪實證的具體分布情況來看，患有脾腎氣虛、脾腎陽虛還有肝腎陰虛證的病人里，大部分存在血瘀證。氣虛加重到一定程度，就會發展成陽虛，氣、血可謂兩兩相依，血不順氣必然也不會通暢，氣虛血液也會瘀滯；病邪犯于胃脾，致脾胃功能失常，水液運化脾與胃息息相關。“土不制水”往往會導致水濕疾病出現，可見濕濁證、濕熱證及血瘀證；陰陽兩虛證經常和血瘀證同時出現；血瘀證屬于維持性血液透析患者經常出現的證候，該證候和氣虛血瘀、陽虛寒凝密切相關；水氣證和風動證會出現在肝腎陰虛、氣陰兩虛以及陰陽兩虛的患者中，與研究[18-19]的分析結論一致。在392 例維持性血液透析患者中，只有15 例（占3.82%）中醫正虛證未兼夾邪實證，大部分患者屬于虛實夾雜，可見維持性血液透析病人的基本病機呈現為虛實夾雜，且本虛標實。維持性血液透析病人中醫證型產生影響的因素極為復雜，本研究結果表明，維持性血液透析患者在中醫診斷中表現的本虛證和患者性別、透析齡和年齡不存在明顯相關性。在392 例維持性血液透析患者里，存在陰陽兩虛證的患者在性別上的分布沒有明顯差異（P＞0.05），和總體研究所得的結果大致吻合；透析齡以及年齡在不斷增長的同時，患者的證候呈現出由氣虛轉向陰虛證、陽虛證的情況，其中轉向陰虛證的發展相比而言更為常見。研究[20]提出，殘余腎功能乃命門之火，仍然有升發陽氣和溫煦陽氣作用。命門火衰，陽氣隨腎功能的喪失而逐漸枯竭，長期的陽氣衰竭，損傷陰氣，陰液虧耗，血透患者水谷精微攝取量減少，精微物質如蛋白質、紅細胞等大量流失，陰精也相應地損耗，日久必會導致陰陽兩虧。

本研究中的維持性血液透析患者在中醫證候方面呈現出了一定的分布規律，其無論對于健全維持性血液透析患者中醫辨證理論體系來說，還是對推動專業中醫診療策略的制定、療效評估機制的健全以及臨床中醫治療指導原則的完善而言，都具有一定的指導性作用。本研究結果表明，血液透析患者中醫證候與性別無關，且隨著年齡與透析齡增加，多數維持性血液透析患者以陰陽兩虛兼血瘀為主，臨床治療中應注重以陰陽雙補，并配合活血化瘀之法，具有重要的現實意義。本研究所選對象皆來自同一家醫院，只能夠呈現本中心血液透析患者在中醫證候方面的特征，帶有一定的局限性。此外，研究結果可能會受到臨床中醫師辨證施治的主觀因素影響。因此，本研究結果需要進行進一步論證，期待多中心大樣本研究。