溫和灸聯合藥物治療擴張型心肌病氣虛血瘀證療效觀察及對血清POSTN、cMyBP-C的影響

張潔,劉瑾

(武漢市中西醫結合醫院,武漢 430022)

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy, DCM)是以心室擴大、收縮功能減退為主要特征,以慢性、進行性心力衰竭為主要臨床表現的一種原發性心肌病[1]。其起病隱匿,預后極差,最終大多數患者都會死于心力衰竭或心源性猝死,給患者家庭及社會造成嚴重的負擔[2]。臨床治療以改善心衰癥狀、延緩病情進展為主,血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑三藥聯用可明顯改善DCM患者生活質量及預后,但常常由于低血壓、心動過緩等不良反應的發生,一定程度限制了藥物臨床使用,影響療效[3-4]。研究[5]表明,艾灸治療慢性心衰的療效顯著,可改善左室射血分數(left ventricular ejection fraction, LVEF)、血清 N-末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)水平等心功能參數,提升生活質量,減輕患者下肢水腫程度。但艾灸干預DCM的臨床研究較少,故本研究采用溫和灸聯合藥物治療 DCM氣虛血瘀證,觀察其療效及對血清骨膜蛋白(periostin, POSTN)、心肌肌球蛋白結合蛋白-C(cardiac myosin binding protein-C, cMyBP-C)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2018年1月至2020年12月武漢市中西醫結合醫院就診的DCM氣虛血瘀證患者80例。以隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組40例。試驗期間,對照組中2例因病情突然加重而中止,1例因私自使用其他藥物而剔除;觀察組中 1例因病情突然加重而中止,1例因拒絕溫和灸治療而剔除。最終納入75例患者,其中對照組37例,觀察組38例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《心肌病診斷與治療建議》[6]制定 DCM診斷標準。①左室舒張末徑(left ventricular enddiastolic dimension, LVEDD)＞5.0 cm(女性),＞5.5 cm(男性);②LVEF＜45%,和(或)左室短軸縮短率(fractional shortening, FS)＜25%。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]氣虛血瘀辨證標準。主癥為心悸,氣短,乏力;次癥為唇甲紫紺,自汗,舌紫黯,苔白滑,脈弱或澀。

1.3 納入標準

①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準;②病 情相對穩定,心功能分級Ⅱ～Ⅲ級;③年齡30～70 歲, 性別不限;④知情同意,自愿參加本研究。

1.4 排除標準

①合并肝、腎等嚴重原發病者;②妊娠、哺乳期者; ③精神異常者;④合并冠心病、先天性心臟病等可導致 心肌受損的其他疾病者;⑤已參與其他臨床研究者。

1.5 中止、剔除及脫落標準

①試驗中病情突然加重,或出現嚴重意外者;②中 途要求退出本研究者;③私自接受其他治療,或未遵循 既定方案接受治療者;④資料不全或缺失者。

2 治療方法

2.1 對照組

予常規藥物治療,酌情選用貝那普利(北京諾華制藥有限公司,國藥準字 H20030514)口服,每次 10 mg,每日 1次;酒石酸美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司,國藥準字H32025391)口服,每次25 mg,每日2次;螺內酯(浙江亞太藥業股份有限公司,國藥準字 H33020111)口服,每次20 mg,每日1次。共治療4個月。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎上予溫和灸。穴位取心俞、肺俞、膈俞和神道。患者取俯臥位,將點燃的艾條對準上述穴位,與皮膚保持2 cm左右距離,以局部皮膚發紅、溫熱無灼痛為佳,每穴灸 5～10 min;從上往下、從左往右依次灸完所選穴位。隔日1次,每周治療3次,共治療4個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 血清NT-proBNP、POSTN和cMyBP-C水平

治療前后,抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL,以全自動生化分析儀測定血清 NT-proBNP水平,采用酶聯免疫吸附法測定血清POSTN、cMyBP-C水平。

3.1.2 6 min步行試驗結果

比較兩組患者6 min步行距離。

3.1.3 生活質量評分

治療前后,以明尼蘇達心力衰竭生活質量量表(Minnesota living with heart failure questionnaire, MLWHFQ)評價兩組患者生活質量。MLWHFQ分值0～105分,分值越高表示生活質量越差。

3.1.4 心臟超聲指標

治療前后,予心臟超聲檢查,記錄LVEDD、LVEF和FS變化。

3.2 療效標準[7]

顯效:心悸、胸悶、下肢水腫等心衰癥狀顯著改善,血清 NT-proBNP水平下降超 50%,LVEDD、LVEF和 FS心臟超聲指標明顯好轉。

有效:心悸、胸悶、下肢水腫等心衰癥狀有所改善,血清NT-proBNP水平下降超20%,不足50%,LVEDD、LVEF和FS心臟超聲指標有所好轉。

無效:心悸、胸悶、下肢水腫等心衰癥狀無明顯改善,甚至加重,血清 NT-proBNP水平下降不足 20%,LVEDD、LVEF和FS心臟超聲指標無好轉。

3.3 統計學方法

采用SPSS20.0軟件進行統計分析。計數資料比較采用卡方檢驗。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;不符合則采用非參數檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 94.7%,高于對照組的 78.4%(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后血清NT-proBNP水平、6 min步行距離和MLWHFQ評分比較

治療前,兩組血清NT-proBNP水平、6 min步行距離和MLWHFQ評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清 NT-proBNP水平均降低(P＜0.05),6 min步行距離均增加(P＜0.05),MLWHFQ評分均降低(P＜0.05);且觀察組優于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清NT-proBNP水平、6 min步行距離和MLWHFQ評分比較(±s)

表3 兩組治療前后血清NT-proBNP水平、6 min步行距離和MLWHFQ評分比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 時間 N T-p r o B N P/(n g·L-1)對照組 3 7 治療前 1 8 6 6.7 9±3 3 2.0 9觀察組 3 8 治療前 1 8 0 9.6 6±2 9 0.7 4治療后1 6 7 4.0 2±3 0 3.6 8 1)治療后1 3 3 4.5 0±2 6 8.8 9 1)2)6 m i n步行距離/m M L W H F Q評分/分3 0 5.8 2±5 9.3 5 6 7.4 8±4.5 3 5 8.7 6±5.8 4 1)2 9 5.6 9±5 4.9 3 6 6.0 8±4.0 3 3 4 6.7 5±6 8.7 4 1)3 8 0.9 9±7 0.0 6 1)2)5 2.1 9±4.6 2 1)2)

3.4.3 兩組治療前后LVEDD、LVEF和FS比較

治療前,兩組LVEDD、LVEF和FS比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,對照組LVEDD和FS無明顯變化(P＞0.05),LVEF升高(P＜0.05);觀察組LVEDD降低(P＜0.05),LVEF和FS升高(P＜0.05),且均優于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后LVEDD、LVEF和FS比較(±s)

表4 兩組治療前后LVEDD、LVEF和FS比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 時間 L V E D D/m m對照組 3 7 治療前 6 2.0 9±4.8 1觀察組 3 8 治療前 6 2.3 5±5.4 9治療后 6 1.1 6±5.1 7治療后5 5.2 2±4.9 7 1)2)L V E F(%) F S(%)3 8.4 2±7.5 1 1 7.6 2±3.2 4 4 4.3 7±9.6 1 1) 1 8.6 2±3.7 5 3 6.5 4±8.0 8 1 7.1 6±3.3 9 5 0.0 4±1 2.1 4 1)2)2 0.9 9±3.9 4 1)2)

3.4.4 兩組治療前后血清POSTN和cMyBP-C水平比較

治療前,兩組血清POSTN和cMyBP-C水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,對照組血清POSTN和cMyBP-C水平無明顯變化(P＞0.05);觀察組血清POSTN和cMyBP-C水平均降低(P＜0.05),且低于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清POSTN和cMyBP-C水平比較(±s)

表5 兩組治療前后血清POSTN和cMyBP-C水平比較(±s)

注:與同組治療前比較 1)P＜0.05;與對照組比較 2)P＜0.05。

組別 例數 時間 POSTN/(ng·L-1)cMyBP-C/(ng·mL-1)對照組 37 治療前 97.33±9.85 138.74±24.86治療后 95.23±12.86 130.28±29.37觀察組 38 治療前 95.76±15.02 131.85±21.18治療后89.02±10.091)2)103.59±20.561)2)

4 討論

擴張型心肌病(DCM)的發生與病毒感染、異常免疫反應、基因突變等有關[8]。這些因素引起心腔擴大、室壁張力改變、舒縮功能受損等,致心室重構,心臟功能進行性下降;同時由于心腔結構明顯改變,局部發生電生理紊亂,傳導系統受累,導致室性心律失常[9]。

血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑是治療DCM心衰的“金三角”組合[10]。三藥聯用可有效抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活,抑制交感神經興奮,減輕心臟負荷,避免“醛固酮逃避”現象,以減緩或逆轉心室肌重構,控制心力衰竭和心律失常的發生及進展[11]。

DCM屬中醫學“心脹”“心悸”等范疇,病位在心,與肺、脾、腎關系密切。心氣虛弱為本病基本病機,氣虛則血瘀,瘀血阻絡是中心病理環節,二者相互影響可致痰飲、水濕形成,瘀血、痰飲、水濕又可使心氣虛更甚,造成惡性循環[12]。故本病總屬本虛標實,以氣虛血瘀證為主要證型,治療當以益氣活血為原則。

溫和灸長于以溫補虛、以溫促通,在治療虛弱性、瘀阻性疾病中有一定優勢[13],適宜于氣虛血瘀型 DCM。本研究選用心俞、肺俞、膈俞和神道為溫和灸穴。心俞和肺俞分別為心、肺之背俞穴,均是治療心胸疾病的要穴。心俞有理氣和血、補心安神之功,主治心臟疾患;肺俞可調肺和營,助肺輔心行血,促進血液循環,又發揮通調水道作用。膈俞為血會,有活血、理氣、寬胸作用,主治心胸疾患、血證。神道為督脈穴,穴在心俞旁,與心絡相通,可寧神安心,改善心臟功能。溫和灸以上諸穴,以奏振奮心氣、活血通脈之效。

研究結果表明,觀察組總有效率高于對照組;治療后,兩組血清NT-proBNP水平均降低,6 min步行距離均增加,MLWHFQ評分均降低,且觀察組均優于對照組。這表明,在常規藥物治療的基礎上,加用溫和灸治療DCM氣虛血瘀證患者可提高療效,改善心力衰竭嚴重程度,提升患者運動耐力、生活質量。LVEDD是左室重構的結構性指標,反映左室大小;LVEF和FS是左室重構的功能性指標,反映心室舒縮功能[14]。治療后,對照組LVEDD和FS無明顯變化,LVEF升高;觀察組LVEDD降低,LVEF和FS升高,且優于對照組。提示溫和灸聯合藥物治療可延緩DCM氣虛血瘀證患者心室重構進展。

POSTN是一種細胞外基質蛋白,在正常心臟組織中表達水平較低。心肌損傷時,心臟成纖維細胞被激活,合成、釋放POSTN。POSTN則影響心肌成纖維細胞功能,促進細胞外基質合成增加,影響膠原生成,又減少成纖維細胞間的黏附性,加速心肌纖維化、心室重構惡化[15]。趙靜等[16]發現,POSTN表達水平與心室重構相關。cMyBP-C是心肌特有蛋白,當cMyBP-C去磷酸化時,阻止肌球蛋白頭部與肌動蛋白結合,降低心肌收縮力[17]。EL AMROUSY D等[18]發現,cMyBP-C可能是判斷兒童心衰嚴重程度及預后的新型生物標志物。本研究中,治療后,對照組血清POSTN和cMyBP-C水平無明顯變化,觀察組血清POSTN和cMyBP-C水平均降低,且低于對照組。這表明,溫和灸聯合藥物可降低患者血清 POSTN和cMyBP-C水平,可能為其作用機制。

綜上所述,溫和灸聯合藥物治療 DCM氣虛血瘀證的療效顯著,可改善患者心臟功能,提升運動耐力及生活質量,延緩心室重構,這可能與其降低血清POSTN和cMyBP-C水平有關。