針灸聯合運動想象療法對腦梗死恢復期患者表面肌電圖及步行中身體質心空間軌跡的影響

張瑾,曹明娟,闞文

(1.淄博市中西醫結合醫院,淄博 255000;2.淄博市中醫醫院,淄博 255300)

腦梗死恢復期是指發病后 6個月內。數據顯示,80%腦梗死患者遺留上肢運動功能障礙,若未積極處理,極易影響其生活自理能力及生活質量[1-2]。以往臨床主張常規康復訓練,雖具有一定適用性,但長期應用效果有限。運動想象療法是新興康復訓練方案,具有簡單易行、設備及場地要求低、經濟等諸多優勢,可通過反復運動想象刺激大腦神經可塑性功能,提高肢體運動功能,備受國內外學者關注[3-4]。針灸是中醫特色療法之一,聯合針刺和艾灸優勢,在提高腦梗死恢復期患者肢體功能及日常生活能力方面效果均已得到證實[5-6]?；谏鲜鲇^點,本研究將運動想象療法及針灸聯合應用于腦梗死恢復期患者,分析對表面肌電圖及步行中身體質心空間軌跡的影響,現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月淄博市中西醫結合醫院 144例腦梗死恢復期患者,采用隨機數字表法分為聯合組、針灸組和運動組,每組48例。3組性別、年齡、行動覺和視覺運動想象問卷(kinesthetic and visual imagery questionnaire, KVIQ-20)、病程和偏癱側比較,差異無統計學意義(P＞0.05),詳見表 1。本研究經淄博市中西醫結合醫院倫理委員會審核批準[審批號(2019)倫審第(169)號]。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入標準

①經頭顱CT和MRI證實腦梗死;②首次發病;③病程 1～6個月;④均為單側偏癱;⑤可獨立或在監護下步行10 m以上,無佩戴輔助支具;⑥意識清醒,認知正常,可獨立完成調查;⑦患者及家屬知曉并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①肝腎功能異常者;②其他疾病引起的感覺障礙者;③低想象能力,KVIQ-20評分＜25分者;④臨床資料缺失,且依從性差者。

2 治療方法

3組均接受床上活動、良肢位擺放、轉移訓練、作業治療等常規康復訓練。

2.1 針灸組

選用0.25 mm×40 mm一次性無菌毫針,常規消毒后針刺,穴位取頭面部百會、廉泉、水溝、啞門、太陽、風府和下關,上下肢內關、曲池、合谷、陽陵泉、足三里、血海、肩髃、三陰交和太溪。得氣后將艾條段(長度約2 cm)套于針柄處,點燃,施平補平瀉法。每次2～3壯,每次15～30 min,每日1次。

2.2 運動組

采用運動想象療法。①治療師主動介紹運動想象療法相關內容,現場示范運動想象療法,并協助患者掌握正確運動模式和感覺;②協助患者坐于訓練桌前,桌上放置一面鏡子,以患者能看到完整上半身為準,指導患者全身放松,健側上肢和下肢依次做肩上抬、肘屈伸、前臂旋前旋后、腕關節屈伸、對指及踝膝關節屈伸、外旋、內旋等動作,重復3次后叮囑其閉合雙眼,放松全身,引導其進行運動想象,想象患肢能做同樣動作,重復3次;③患者采取舒適姿勢,在治療師幫助下,患肢和健肢同時做肩上抬、肘屈伸、前壁旋前旋后、腕關節屈伸、對指及踝膝關節屈伸、外旋、內旋等動作,重復3次后叮囑其閉合雙眼,想象患肢做相同動作,重復3次;④患者取放松姿勢,治療師應用刷子和冰袋刺激患者上、下肢相同部位3 min后叮囑患者患肢盡最大可能做肩上抬、肘屈伸、前臂旋前旋后、腕關節屈伸、對指等動作,重復 3次。整個過程持續40 min,每周治療5次。

2.3 聯合組

采用針灸聯合運動想象療法。針灸方法同針灸組,運動想象療法同運動組。

3組均連續干預1個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 表面肌電圖

選用上海諾誠 8通道肌電信號,于豎脊肌和腹直肌處采集肌電信號,記錄均方根值(root mean square,RMS)和積分肌電值(integrated electromyography,iEMG)。

3.1.2 步行中身體質心空間軌跡參數

應用英國 Vicon三維運動學及動力學分析系統,分別采集步行時各體表標記點的運動軌跡和力,記錄壓力中心(center of pressure, COP)和身體質心(center of mass, COM),計算壓力中心和身體質心差值(COP-COM)。

3.1.3 運動及平衡功能量表

Fugl-Meyer評分法(Fugl-Meyer assessment,FMA)[7]涉及上肢(33個條目,66分)和下肢(17個條目,34分)2個維度,得分越低運動功能越差;Breg平衡量表(Berg balance scale, BBS)[8]包含14個條目,采用0～4分評分法,總評分范圍0～56分,得分越低平衡功能越差;功能性步行量表(functional ambulation category scale, FAC)[9]包含 0 分(無法行走)、1 分(需在1人連續扶持下減重并維持平衡)、2分(需在1人持續或間斷扶持下行走)、3分(無需他人身體扶持)、4分(可在平坦地面上獨立行走,不平坦路面需他人幫助)和5分(可在平坦及不平坦路面上獨立行走)。

3.1.4 Barthel指數(Barthel index, BI)[10]

包含進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走和上下樓梯10個條目,分為良好(BI總分100分)、中度障礙(BI總分41～99分)和重度障礙(BI總分0～40分)3個等級。

3.1.5 不良事件

含壓瘡、惡心、心慌等。

3.2 統計學方法

應用SPSS22.0軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗,多組間比較用單因素方差分析,兩兩比較用SNK-q檢驗;計數資料以例(率)表示,比較采用卡方檢驗;等級資料采用Ridit檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 3組干預前后表面肌電圖指標比較

干預前,3組表面肌電圖指標比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。干預后,3組腹直肌和豎脊肌 RMS、iEMG高于干預前(P＜0.05);聯合組腹直肌和豎脊肌RMS、iEMG高于針灸組及運動組(P＜0.05);針灸組高于運動組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組干預前后表面肌電圖指標比較(±s) 單位:μV

表2 3組干預前后表面肌電圖指標比較(±s) 單位:μV

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與針灸組比較2)P＜0.05;與運動組比較3)P＜0.05。

時間 組別 例數 RMS iEMG腹直肌 豎脊肌 腹直肌 豎脊肌聯合組 48 3.15±0.36 3.44±0.32 81.82±5.52 72.20±4.35干預前干預后針灸組 48 2.96±0.45 3.35±0.41 80.33±6.12 73.12±5.56運動組 48 3.08±0.40 3.50±0.28 81.55±5.73 72.87±4.36聯合組 48 17.22±2.261)2)3) 14.27±1.651)2)3) 125.56±11.341)2)3) 160.03±16.121)2)3)針灸組 48 13.35±2.181)2) 10.02±1.381)2) 111.34±10.871)2) 134.21±13.381)2)運動組 48 10.06±2.091) 8.85±1.221) 96.63±9.121) 100.52±11.741)

3.3.2 3組干預前后COP-COM比較

干預前,3組 COP-COM比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。干預后,3組水平面內向外方向 COP-COM低于干預前,矢狀面上前后方向COP-COM高于干預前,差異有統計學意義(P＜0.05);聯合組水平面內向外方向 COP-COM低于針灸組和運動組,矢狀面上前后方向COP-COM高于針灸組和運動組,差異有統計學意義(P＜0.05);針灸組水平面內向外方向COP-COM低于運動組,矢狀面上前后方向COP-COM高于運動組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組干預前后COP-COM比較(±s) 單位:m

表3 3組干預前后COP-COM比較(±s) 單位:m

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與針灸組比較2)P＜0.05;與運動組比較3)P＜0.05。

時間 組別 例數 水平面內向外方向 矢狀面上前后方向A1P1 A2P2聯合組 48 0.12±0.04 0.11±0.04 0.14±0.05干預前 針灸組 48 0.13±0.03 0.12±0.03 0.16±0.04運動組 48 0.11±0.05 0.10±0.06 0.15±0.06聯合組 48 0.05±0.011)2)3) 0.18±0.051)2)3) 0.31±0.111)2)3)干預后 針灸組 48 0.08±0.021)2) 0.13±0.041)2) 0.24±0.121)2)運動組 48 0.10±0.031) 0.11±0.041) 0.18±0.101)

3.3.3 3組干預前后FMA、BBS和FAC評分比較

干預前,3組FMA、BBS和FAC評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。干預后,3組FMA、BBS和FAC評分高于干預前(P＜0.05);聯合組FMA、BBS和FAC評分均高于針灸組和運動組(P＜0.05);針灸組高于運動組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 3組干預前后FMA、BBS和FAC評分比較(±s) 單位:分

表4 3組干預前后FMA、BBS和FAC評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與針灸組比較2)P＜0.05;與運動組比較3)P＜0.05。

時間 組別 例數 FMA BBS FAC聯合組 48 45.86±5.12 25.65±3.38 0.33±0.21干預前 針灸組 48 47.13±4.68 24.82±3.05 0.35±0.18運動組 48 46.73±4.26 26.11±2.51 0.30±0.24聯合組 48 66.24±4.481)2)3) 33.55±4.411)2)3) 3.21±0.331)2)3)干預后 針灸組 48 55.72±5.151)2) 29.96±3.871)2) 2.15±0.261)2)運動組 48 52.24±4.671) 28.12±3.521) 1.82±0.251)

3.3.4 3組干預前后BI分級比較

干預前,3組BI分級比較,差異無統計學意義(P＞0.05);干預后,聯合組 BI分級優于針灸組、運動組(P＜0.05),干預后針灸組和運動組BI分級比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 3組干預前后BI分級比較 單位:例

3.4 3組不良事件發生情況比較

3組不良事件發生率比較,差異無統計學意義(χ2＝3.213,P＝0.201＞0.05)。詳見表 6。

表6 3組不良事件發生率比較 單位:例

4 討論

隨著現代化醫療技術發展,腦梗死存活率明顯升高,但仍有80%左右存活者存在功能障礙,以肢體運動功能障礙居多,給患者家庭及社會帶來不良影響,盡早采取康復治療有望恢復肢體功能,提高日常生活能力,為其回歸社會提供有利條件[11-12]。需注意的是,腦梗死恢復期康復治療手段多樣,選取何種康復治療手段尚無統一定論[13]。

運動想象療法和針灸療法均屬于康復治療手段,運動想象療法以心理神經肌肉理論為基礎,指導患者想象,強化其運動流程圖,并給予技能練習機會,從而幫助其完成動作。胡瓊文[13]、趙醇等[14]研究均表明,運動想象療法均可提高腦梗死患者肢體運動功能及日常生活能力。針灸是針法和灸法的總稱,主要是通過針刺手法、熱刺激起到防治疾病的目的。喻鳳文等[15]發現針灸聯合康復訓練可顯著改善中風后偏癱患者下肢運動功能,提高生活質量。由此可見,兩種康復治療手段在腦梗死恢復期中均具有一定效果,聯合應用能否提高整體療效仍缺乏大量循證支持,故本研究首次聯合兩者治療腦梗死恢復期患者,發現干預后聯合組FMA、BBS和FAC評分高于針灸組和運動組,且針灸組高于運動組。究其原因在于①運動想象療法目的在于引導患者在腦海中持續模擬肢體運動,激活相關神經動作系統,強化腦部-肌群正常運動模式,降低肢體感覺突觸閾值,恢復運動反射弧,加以治療期間引入自身認知理論,利用刷子、冰袋刺激增加患者感知覺及運動經驗輸入,提高其對治療內容的認知,恢復肢體功能;同時運動想象療法屬主動訓練方式,更符合大腦-肢體興奮傳導模式,利于患者正常運動反射弧形成,恢復平衡功能。②腦梗死恢復期運動障礙表現為上下肢不靈活,利用針刺及艾灸分別刺激上下肢穴位,可協同提高機體血液代謝,影響腦內電生理,改善肢體功能;內關、曲池、合谷、足三里、三陰交等穴位可理氣止痛,疏通經絡,活血祛瘀,可幫助患者建立正常運動模式,恢復步行功能及平衡功能。近年隨著數字化康復功能檢測設備不斷更新與完善,越來越多學者主張采用運動生物力學方式動態量化腦梗死患者步行功能。為進一步證實運動想象療法聯合針灸對平衡功能改善作用,本研究應用英國Vicon三維運動學及動力學分析系統統計3組COP-COM變化情況,亦從客觀方面證實兩者聯合可有效改善腦梗死恢復期患者步行中身體質心空間軌跡參數,恢復平衡功能。

表面肌電圖常用分析指標涉及時域分析及頻域分析,由于頻域分析指標在低運動強度下無法較好反映肌肉功能狀態,故首選檢測指標以時域分析(RMS、iEMG)為主。RMS和iEMG均可反映單位時間內振幅的平均變化特征,其中RMS不僅能用于預測肌力,還能評估運動功能及康復效果,相比于其他參數更具有臨床意義[16]。資料顯示,腦梗死偏癱患者RMS和iEMG均低于健側及健康人群,提示腦梗死恢復期患者存在肌力異常現象[17-18]。目前,運動想象療法和針灸療法改善腦梗死患者表面肌電圖效果已得到研究[19-20]證實,兩者聯合應用能否更好改善患者表面肌電圖尚不得知,故本研究對此展開統計分析,發現干預后聯合組腹直肌和豎脊肌RMS、iEMG高于針灸組和運動組,且針灸組高于運動組,佐證運動想象療法聯合針灸有利于改善表面肌電圖,恢復肌力,具體機制有待進一步研究。本研究還發現,干預后聯合組日常生活能力優于針灸組和運動組,說明針灸聯合運動想象療法可顯著提高腦梗死恢復期患者日常生活能力。針灸組和運動組日常生活能力比較并無顯著差異,考慮與兩方面原因有關,一方面是觀察時間短,另一方面是樣本量小,建議日后擴大樣本量,延長觀察時間來證實本研究結論。

綜上,運動想象療法及針灸應用于腦梗死恢復期,可改善表面肌電圖,恢復肢體功能、步行功能及平衡能力,提高日常生活能力。