溫針灸聯合作業療法治療腦癱的療效觀察及對患者腦電波、神經認知發育的影響

李孟,萬鴿,張靖

(南陽市中心醫院,南陽 473000)

腦癱屬中樞神經障礙綜合征,其中痙攣型腦癱發病率占腦癱總數 60%～70%,表現為運動障礙、認知障礙、行為異常等,若未積極處理,嚴重影響其生長發育,同時給其家庭及社會帶來沉重負擔[1-2]。目前國內外缺乏痙攣型腦癱特效方案,多以康復治療為主,如作業療法,通過指導患者參與選擇性作業活動達到提高日常生活能力、幫助其重返社會的目的[3]。近年來,隨著對腦癱研究不斷深入,越來越多學者發現針刺在本病防治中發揮關鍵作用。溫針灸有機結合針刺與艾灸,利用溫熱效應刺激穴位,有助于緩解肌肉痙攣,加快血液循環,改善運動及認知障礙。兩者單純治療腦癱有效性已得到證實[4-5],尚缺乏兩者聯合治療腦癱大量循證支持,因此本研究首次嘗試將溫針灸及作業療法聯合應用于腦癱患者,以期為本病治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

前瞻性選取2019年7月至2021年7月南陽市中心醫院腦癱患者102例,采用隨機化數字表法分組,按照入院先后順序依次編號 1～102,從隨機數字表中任意選取一個2位數,朝一個方向抄取102個隨機數字,如若抄到相同則舍去,按順序分配給每個編號患者,重新排列大小,編秩,秩次前51例納入對照組,后51例納入觀察組。由表 1可見,兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)。本研究經南陽市中心醫院倫理委員會審核批準(倫理批號為20200712)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①符合《中國腦性癱瘓康復指南(2015):第一部分》[6]診斷標準,結合頭顱MRI、CT證實痙攣型偏癱腦癱;②單側肢體痙攣、功能障礙;③年齡4～10歲;④有配合治療能力;⑤患者監護人知情本研究,自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①進行性疾病所致中樞性運動障礙者;②近 3個月內接受相關治療者;③合并影響步行能力的神經肌肉、骨關節疾病者;④凝血障礙者。

1.4 剔除與中止標準

①治療未滿 3個療程者;②未按照規定治療者;③資料不全者;④治療期間嚴重感染者,中斷治療者;⑤擅自加入其他治療方法者。

2 治療方法

2.1 常規治療

兩組均采取常規康復手段,涉及Bobath技術、按摩、物理療法等。

2.2 對照組

采取作業療法,根據精細運動能力測試量表(fine motor funetion measure, FMFM)將患者分為小班(FMFM評分0～40分)、中班(FMFM評分41～80分)、大班(FMFM評分81～122分),各17例,小班患者采取肢體精細運動、顏色訓練,其中肢體精細運動含捏橡皮泥、串珠子、折紙,顏色訓練是讓患者辨認不同顏色的相同物品;中班采取生活能力鍛煉,涉及做飯、吃飯、洗漱等游戲,吃飯游戲時指導患者將碗中食物模型喂給玩具娃娃,洗漱游戲時指導患者自行洗漱,擰毛巾洗臉;大班采取注意力及記憶力訓練,涉及氣球游戲、找東西游戲。上述活動訓練均以小組形式進行,家屬全程陪同,每次30 min。每日1～2次,每周治療5 d,4周為1個療程,連續治療3個療程,注意間隔2周評估1次FMFM評分,以此調整分班,逐級展開作業療法,保證作業療法一致性。

2.3 觀察組

在對照組治療基礎上采用作業療法。溫針灸治療參照《針灸治療學》[7]選穴,患側下肢穴位取足三里、梁丘、髀關和三陰交,患側上肢穴位取曲池、合谷、肩髃和陽溪,腦部穴位取于氏頭部腧穴分區法中頂區及頂前區,常規進針得氣后,將艾炷(長度約3 cm)套在針柄上點燃,實施溫針灸,每次 2～3壯為宜,每次30 min。每日 1次,每周治療 6 d,休息 1 d,4周為1個療程,連續治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

考慮到采集量表異質性,采用誘導性提問或家屬輔助填寫等方式收集量表數據。

3.1.1 Gesell智商發育評分標準

涉及精細運動、社交、適應性、粗大運動、語言5個維度,劃分為正常(總分≥86分)、邊緣狀態(總分76～85分)、輕度智力發育遲緩(總分55～75分)、中度智力發育遲緩(總分40～54分)、重度智力發育遲緩(總分≤39分)。

3.1.2 腦電功率指標

應用SPRINT-10腦電生物反饋儀(施必瑞特公司),安靜環境下,一對一收集患者腦電信息,測量θ波功率、β波功率及α/SMR功率比值。

3.1.3 神經認知發育指標

空腹狀態下,采集外周肘靜脈血 2 mL,離心15 min(3 500 r/min),取上清液,低溫環境保存待測。血清腦源性神經營養因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)、高遷移率族蛋白-1(high mobility group box chromosomal protein 1, HMGB-1)和神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)采用酶聯免疫吸附試驗測定,試劑盒均購自北京普利萊基因技術有限公司。

3.1.4 FMFM量表評分標準[8]

涉及A區(視覺追蹤,5個條目)、B區(上肢關節活動能力,9個條目)、C區(抓握能力,10個條目)、D區(操作能力,13個條目)和E區(手眼協調,24個條目)5個維度,各條目采用3級評分法,0分為無法完成,1分為部分完成,2分為可完成特定工作。

3.1.5 肌張力

采用改良Ashworth量表[9]測定內收肌、腓腸肌、腘繩肌肌張力,分為 0分(0級)、1分(Ⅰ級)、2分(Ⅰ+級)、3 分(Ⅱ級)、4 分(Ⅲ級)和 5 分(Ⅳ級)。

3.2 療效標準

顯效:患者意識、肌張力及反射均恢復正常。

有效:患者意識、反射恢復正常,肌張力基本恢復。

無效:患者意識、肌張力、反射均無明顯改善。

顯效率與有效率之和為總有效率。

3.3 統計學方法

應用SPSS22.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,重復測量資料采用雙因素重復測量的方差分析;計數資料以例(率)表示,比較采用卡方檢驗。檢驗水準為α＝0.05。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率 86.3%(44/51)高于對照組66.7%(34/51)(χ2＝5.448,P＝0.020)。詳見表 2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后Gesell智商發育評分比較

由表3可見,兩組治療后Gesell智商發育評分呈升高趨勢(P＜0.05);觀察組治療后 Gesell智商發育評分高于對照組(P＜0.05);兩組 Gesell智商發育評分組間、時間點、組間與時間點交互作用比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后Gesell智商發育評分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后Gesell智商發育評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療1個療程后 治療3個療程后觀察組 5 1 4 3.0 2±4.3 1 5 2.2 6±4.7 8 1)2) 6 8.3 3±4.1 5 1)2)對照組 5 1 4 0.9 8±5.9 6 4 6.6 3±5.1 2 1) 5 7.7 5±5.3 3 1)

3.4.3 兩組治療前后腦電功率比較

由表4可見,兩組治療后θ波功率、α/SMR功率比值呈降低趨勢(P＜0.05),β波功率呈升高趨勢(P＜0.05);觀察組治療后θ波功率、α/SMR功率比值低于對照組(P＜0.05),β波功率高于對照組(P＜0.05);兩組θ波功率、α/SMR功率比值、β波功率的組間、時間點、組間與時間點交互作用比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后腦電功率比較(±s)

表4 兩組治療前后腦電功率比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

項目 組別 例數 治療前 治療1個療程后 治療3個療程后θ波功率 觀察組 51 13.77±2.21 11.84±1.391)2) 10.24±1.211)2)對照組 51 12.68±3.42 12.42±1.421) 11.77±1.341)β波功率 觀察組 51 6.50±0.89 7.61±0.441)2) 8.98±0.421)2)對照組 51 6.42±0.92 7.23±0.461) 7.81±0.431)α/SMR功率比值 觀察組 51 1.46±0.25 1.30±0.241)2) 1.11±0.111)2)對照組 51 1.52±0.17 1.41±0.281) 1.32±0.141)

3.4.4 兩組治療前后血清HMGB-1、NSE和BDNF水平比較

由圖1可見,兩組治療后血清HMGB-1和NSE水平呈降低趨勢(P＜0.05),BDNF水平呈升高趨勢(P＜0.05);觀察組治療后血清HMGB-1和NSE水平低于對照組(P＜0.05),BDNF水平高于對照組(P＜0.05);兩組血清HMGB-1、NSE和BDNF水平組間、時間點、組間與時間點交互作用比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。

圖1 兩組治療前后血清HMGB-1、NSE和BDNF水平比較

3.4.5 兩組治療前后FMFM評分比較

由表 5可見,兩組治療后 FMFM評分呈升高趨勢(P＜0.05);觀察組治療后FMFM評分高于對照組(P＜0.05);兩組FMFM評分組間、時間點、組間與時間點交互作用比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后FMFM評分比較(±s) 單位:分

表5 兩組治療前后FMFM評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療1個療程后 治療3個療程后觀察組 51 71.23±6.85 101.03±10.031)2) 134.36±12.211)2)對照組 51 72.58±5.51 90.41±8.641) 115.40±10.081)

3.4.6 兩組治療前后肌張力比較

由表6可見,兩組治療后內收肌、腓腸肌和腘繩肌評分呈降低趨勢(P＜0.05);觀察組治療后內收肌、腓腸肌和腘繩肌評分低于對照組(P＜0.05);兩組治療后內收肌、腓腸肌和腘繩肌評分組間、時間點、組間與時間點交互作用比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。

表6 兩組治療前后肌張力比較 (±s) 單位:分

表6 兩組治療前后肌張力比較 (±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

項目 組別 例數 治療前 治療1個療程后 治療3個療程后內收肌 觀察組 51 3.38±0.52 2.81±0.361)2) 2.57±0.331)2)對照組 51 3.45±0.47 3.22±0.411) 2.78±0.421)腓腸肌 觀察組 51 3.84±0.49 3.11±0.421)2) 2.51±0.311)2)對照組 51 4.02±0.45 3.38±0.391) 3.02±0.371)腘繩肌 觀察組 51 2.55±0.47 1.97±0.351)2) 1.61±0.291)2)對照組 51 2.62±0.40 2.18±0.331) 1.95±0.331)

4 討論

痙攣型腦癱為腦癱常見類型,其中以偏癱型居多,此類型患者兩個大腦半球存在競爭性抑制作用,隨著病情進展,極易誘發單側肢體功能障礙,進而影響其正常學習和生活[10-11]。傳統康復訓練雖取得一定效果,但訓練期間被動手法較多,無法充分調動患者主動參與,難以滿足臨床預期。

作業療法有別于傳統康復訓練,根據患者精細運動功能制定針對性游戲,不僅能激發患者興趣及活動積極性,還能滿足其生長發育特點及實際需求,有效解決生活學習及社交面臨的困難,提升其生活自理能力及社會適應能力。大量研究[12]均已證實,作業療法在改善腦癱患者認知功能及精神運動功能方面效果確切。中醫學認為,腦癱屬“五軟”“五遲”“痿證”范疇,小兒先天發育不足,肝腎虧虛,后天養護失當,致精血不足,髓海失濡養,無法溫煦臟腑,滋養骨骼,發為本病,治療遵循益精天髓、疏肝通絡原則。針刺曲池清熱解表,舒經通絡,主治上肢不遂、手臂痹痛;合谷、肩髃和陽溪均屬手陽明大腸經,善通經活絡,安神定志;髀關屬足陽明胃經,具有健脾除濕、固化脾土功效,主治腰及下肢病癥;三陰交和梁丘均具有調肝補腎、健脾益胃功效;足三里善燥化脾濕,主治下肢痿痹。除針刺作用外,艾灸溫熱效能經穴位傳至關節深處,使溫熱之氣透達,起到溫經通絡、扶正祛邪的目的。溫針灸在腦癱患者中雖有應用[13],但相關研究報道較少,故本研究試圖在作業療法基礎上加用溫針灸,結果發現治療 1個療程后、3個療程后觀察組FMFM評分高于對照組,肌張力評分低于對照組,提示兩者聯合具有協同增效作用,可作為腦癱患者重要防治手段之一?？赡軝C制為①作業療法采取評定、訓練方式可增強患者主動意識,使其認清已具備能力及仍存在問題,在訓練及生活中減少外界依賴,獨立完成吃飯、穿脫衣物、刷牙等精細運動,為回歸正常生活準備;②溫針灸利用針刺和艾灸熱力刺激穴位,可有效緩解疼痛,減輕患側肌群痙攣程度,改善肌張力,促進肢體功能恢復。

腦癱患者存在腦部非進行性損傷,多表現為注意障礙、智力障礙、學習障礙及行為障礙,若未采取有效防治措施,極易影響其認知功能及運動功能恢復[14]。Gesell智商發育量表是評價智力障礙重要工具,其評分變化與患者智商呈顯著正相關[15]。腦電波是反映腦功能異常變化重要指標,涉及β波功率、θ波功率及α/SMR功率比值,數據顯示,腦癱患者腦電異常率為40%～90%,其中以痙攣型腦癱患者腦電異常率最高[16]。亦有學者發現,當患者注意力集中時,β波功率升高,α/SMR功率比值和θ波功率降低,糾正腦癱患者腦電波異常變化有望提高注意力,改善認知功能[17]。統計分析發現,治療1個療程后、3個療程后Gesell智商發育評分及腦電波指標均優于對照組,說明作業療法聯合溫針灸可協同改善腦癱患者腦電波,促進智商發育。

HMGB-1是評價腦損傷潛在指標,其水平升高可抑制大腦及外周神經元再生,還可增加腦部炎癥反應,加重腦損傷[18]。NSE為酸性蛋白酶,其水平變化與腦癱患者腦損傷程度密切相關[19]。BDNF屬神經營養因子家族,可調節神經突觸,釋放神經遞質,使靜息狀態神經突觸轉化為有功能的突觸,修復損傷神經細胞。張燕等[20]指出,腦癱患者血清 BDNF含量較低,經系統治療后升高。本研究顯示,治療1個療程后、3個療程后觀察組血清HMGB-1和NSE水平低于對照組,BDNF水平高于對照組。腦可塑性依賴于自身對運動的體驗,腦癱患者重復進行作業療法時,大腦皮質可通過深刻體驗來學習并儲存正確運動模式,促使神經系統建立正確運動皮質興奮痕跡,提高肢體運動功能,減輕腦損傷;溫針灸則能增加腦癱患者肢體血流速度,糾正高阻抗狀態,調節神經遞質水平,修復損傷神經元及腦組織;針刺于氏頭部腧穴分區法中頂區及頂前區可刺激大腦皮質,激發大腦皮質功能區生理功能,改善腦部循環,調整患者功能狀態,促進認知功能恢復。

綜上,溫針灸聯合作業療法有利于改善腦癱患者腦電波,恢復精細運動能力,促進神經認知發育。本研究不足之處為樣本量少、患者異質性,建議后續擴大樣本量,開展交叉設計試驗,以此證實本研究結論。