子母補瀉取穴法針刺聯合推拿治療急性腰椎小關節紊亂的療效觀察及對血清miR-204、miR-223-5p水平的影響

張國勇,謝芳,楊琴,蒲春萍

(南充市中醫醫院,南充 637000)

腰椎小關節紊亂也叫腰椎關節滑膜嵌頓,是指急性腰扭傷時,腰椎小關節間隙增大,關節內產生負壓,導致滑膜嵌插入小關節內或小關節半脫位,造成脊柱活動受限、功能障礙以及劇烈疼痛的一種疾病[1],常表現為站立時疼痛,腰椎過伸及旋轉時加重,坐位或腰屈曲時改善,如果不及時解脫嵌頓,就會產生慢性腰痛和及小關節的退變[2]。本病終生患病率高達70%～85%[3],有 10%～20%的患者轉為慢性,小關節紊亂在腰痛患者中所占的比例為15%～40%[4]。腰椎小關節紊亂的治療方式多以非手術治療為主,包括體外沖擊波[5]、針灸推拿治療[6]、手法復位治療[7]等。中醫學認為腰為腎之府,治療腰部疾病多從腎入手,病機虛實夾雜,針刺治療多以補虛瀉實為治療原則。MicroRNAs(miRNAs)是一類小的非編碼RNA分子,主要作為轉錄后基因調控因子,參與許多過程,包括分化、增殖和凋亡。本研究采用子母補瀉取穴法針刺聯合推拿治療腰椎小關節紊亂,并探究其對血清miR-204和miR-223-5p表達水平的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2019年8月至2020年8月于南充市中醫醫院就診的腰椎小關節紊亂患者92例,按照查隨機數字表法分為對照組和治療組,每組 46例。對照組中男22例,女24例;年齡31～70歲,平均(53±5)歲;病程4～12個月,平均(5.88±2.02)個月。治療組中男25例,女21例;年齡32～70歲,平均(52±5)歲;病程5～12個月,平均(7.19±1.82)個月。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究通過南充市中醫醫院倫理委員會批準(審批號20190807)。

1.2 診斷標準

參照《臨床診療指南·骨科分冊》[8]中診斷標準。①腰部外傷;②傷后腰部主被動活動受限、劇烈疼痛,但無下肢麻木癥狀;③脊柱代償性后凸或側凸,直腿抬高試驗呈陰性;④平片無明顯異常,部分可見小關節不對稱,CT可見小關節間隙增大,對合性欠佳,關節突可見退行性變。

1.3 納入標準

①符合急性腰椎小關節紊亂的診斷標準;②年齡31～70歲;③患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并腰椎其他疾病如腰椎結核、腫瘤者;②精神意識障礙者;③嚴重心血管疾病、血液系統疾病者;④暈針者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用腰椎斜扳法。患側取俯臥位,雙手平放于身體兩側,以按、壓、推、?等推拿手法放松腰椎肌群,然后取側臥位,患側向上,屈曲髖關節及膝關節,患側上肢放松置于身后,健側上肢放松置于頭側,術者立于患者腹側,以一手手掌置于患者患側肩關節前方,另一手手掌置于患者患側臀部,兩處同時向相反方向用力,即向后壓肩關節,向前壓臀部,力度柔和,輕輕搖動,囑患者放松,隨后同時用力推壓,此時可有骨錯動感,提示復位成功。每周治療5次,連續治療4周。

2.2 治療組

在對照組治療基礎上給予子母補瀉取穴針刺治療,選用腎經,實證患者依據“實則瀉其子”治療原則,依據本經及他經子母補瀉原則,穴位取腎經涌泉及肝經大敦;虛證患者依據“虛則補其母”治療原則,依據本經及他經子母補瀉原則,主穴取腎經復溜及肺經經渠。配穴取腎俞、大腸俞、腰俞、腰眼、腰陽關、志室、太溪、委中和阿是穴。采用0.35 mm×50 mm毫針,以75%乙醇消毒穴位皮膚,進針以得氣為宜,大敦三棱針點刺出血,涌泉直刺0.5寸施以提插捻轉瀉法;復溜直刺1寸,經渠直刺0.5寸且避開橈動脈,施以提插捻轉補法;腎俞、腰眼、腰陽關和太溪直刺0.5～1寸,腰俞和志室斜刺0.5寸,大腸俞和委中直刺1寸,進針以得氣為宜,施以提插捻轉平補平瀉法,持續行針30 s左右,留針30 min,每日1次。每周治療5次,連續治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 血清炎癥因子水平

采集治療前后患者清晨空腹靜脈血 5 mL,以2 500 r/min的速度離心10 min后取血清,酶聯免疫吸附測定法檢測腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)及白細胞介素-8(interleukin-8,IL-8)水平。

3.1.2 視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)[9]

一長 10 cm直線,無痛 0 cm為 0分,極痛 10 cm為10分,分數越高疼痛程度越重。

3.1.3 Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index, ODI)

ODI量表[10]包括腰痛程度、個人生活料理情況、提取重物情況、行走、坐立、站立、睡眠、性生活、社會生活和旅行10個條目,每項5分。計算相加后的得分占總分的百分比,百分比越高表示功能越差。

3.1.4 生活質量(quality of life, QOL)評分

包括總體健康、社會關系、環境、心理和生理 5個維度,滿分100分。分數越高,生活質量越好。

3.1.5 血清miR-204和miR-223-5p表達水平

采用RT-PCR檢測血清miR-204和miR-223-5p表達水平。采集治療前后清晨空腹靜脈血約 5 mL,離心沉淀提取血清,采用Trizol試劑盒提取其中的RNA,用miR-204和miR-223-5p逆轉錄引物進行逆轉錄,內參基因為 U6,采用熒光定量 PCR擴增,miR-204引物5’-TTCCCTTTGTCATCCTATGCCT-3’(上游)、5’-GTGCAGGGTCCGAGGT-3'(下游),miR-223-5引物 5’-TGGATCCGTGTCACTCGGGCTTTACCTG-3’(上游)、5’-CGAATTCGTAGACACAGCCCAGGGCTGT-3’(下游)。使用超微量分光光度計測定樣品的OD值。使用2-ΔΔCt方法計算miR-204和miR-223-5p的相對表達水平。

3.2 療效標準[11]

顯效:臨床癥狀基本消失。

有效:臨床癥狀有所改善。

無效:臨床癥狀無好轉,甚至加重。

總有效率＝顯效率＋有效率。

3.3 統計學方法

采用SPSS26.0統計軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組間比較使用兩獨立樣本t檢驗;等級資料比較采用非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較,差異有統計學意義(Z＝-2.385,P＝0.017)。治療組總有效率為 87.0%,高于對照組的71.7%(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

治療前兩組血清TNF-α和IL-8比較,差異無統計學意義(P＞0.05);治療后兩組血清TNF-α和IL-8較治療前下降,且治療組低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較(±s)單位:ng/L

表2 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較(±s)單位:ng/L

注:與同組治療前比較 1)P＜0.05;與對照組比較 2)P＜0.05。

組別 例數 時間 TNF-α IL-8治療組 46 治療前 57.22±6.82 39.41±4.37治療后 27.46±5.261)2) 23.76±3.931)2)對照組 46 治療前 57.24±6.75 39.53±4.52治療后 38.12±5.531) 30.42±4.331)

3.4.3 兩組治療前后VAS評分、QOL評分和ODI比較

治療前兩組VAS評分、QOL評分和ODI比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組VAS評分和ODI較治療前下降,且治療組低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05);兩組 QOL評分較治療前升高,且治療組高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分、QOL評分和ODI比較(±s)

表3 兩組治療前后VAS評分、QOL評分和ODI比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 時間 VAS評分/分 QOL評分/分 ODI(%)治療組 46 治療前 7.02±1.34 24.57±3.78 60.32±5.13治療后 1.33±0.411)2) 85.23±6.771)2) 28.16±3.161)2)對照組 46 治療前 6.94±1.41 24.81±3.54 58.14±5.98治療后 2.59±0.381) 67.49±6.511) 35.14±4.031)

3.4.4 兩組治療前后血清miR-204和miR-223-5p表達水平比較

治療前,兩組血清miR-204和miR-223-5p表達水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清miR-204水平較治療前降低,且治療組低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05);血清 miR-233-5p水平較治療前升高,且治療組高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清miR-204和miR-223-5p表達水平比較(±s)

表4 兩組治療前后血清miR-204和miR-223-5p表達水平比較(±s)

注:與同組治療前比較 1)P＜0.05;與對照組比較 2)P＜0.05。

組別 例數 時間 miR-204 miR-233-5p治療組 46 治療前 3.51±1.37 1.22±0.42治療后 1.56±0.931)2) 2.46±1.031)2)對照組 46 治療前 3.53±1.52 1.24±0.35治療后 2.42±1.051) 1.62±1.171)

4 討論

腰椎小關節屬于微動關節,是由上下兩個相鄰腰椎的關節突所組成,關節囊包裹在周圍,內部有軟骨覆蓋,由于 L1～S1的關節囊較松弛,活動度相對較高,當突然彎腰、腰部扭轉、抬重物時均可導致腰椎小關節的錯位,滑膜嵌頓,造成局部的腫脹、充血、疼痛[12]。研究[13]表明,腰椎小關節囊內有豐富的神經支配,神經末梢含有P物質和降鈣素,以及神經肽Y,這表明關節囊內存在傷害性傳入纖維和交感傳出纖維,神經生理學研究證實,當對關節施加壓力和牽引力時,這些神經纖維會被激發,進而引起腰背部或腿部疼痛。

本病在中醫學屬“骨錯縫”范疇,治療的根本在于復位小關節以及還納嵌頓的滑膜,本研究采用的中醫手法主要為斜扳法,此手法是以杠桿原理,通過外力作用于腰椎,使椎體間產生微動,從而使小關節、滑膜、關節囊復位,可整復錯位,疏通經絡,滑利關節。本病病位在腰,腰為腎之府,依賴于腎精的濡養,因此腰椎小關節紊亂疾病與腎臟關系密切。腰椎小關節紊亂一方面可由外感寒濕之邪入侵經絡,引發經絡受阻所致,或外傷引發經脈氣血不暢,依據實則瀉之進行治療;另一方面中老年患者年過半百而腎氣自衰,腎虛加之外感可發為本病,依據虛則補之進行治療,因此針刺治療多以補虛瀉實為治療原則。

研究[14]表明,針刺可以改善馬尾神經、神經根和腰骶神經的血液循環和供氧,促進神經的恢復和癥狀的改善,其作用機制可能涉及人體疼痛抑制系統,也可能涉及針刺引起的神經結構血流的短暫變化。此外,針灸可以降低血漿促腎上腺皮質激素水平,這也可以緩解腰椎小關節紊亂患者的疼痛。

針刺聯合推拿手法復位治療腰椎小關節紊亂可改善患者生活質量,減輕疼痛感[15]。子母補瀉取穴法依據“虛則補其母、實則瀉其子”治療原則,針對腰椎小關節紊亂,針灸補虛瀉實的治療原則,選擇與該病關系最為密切的腎經,依據子母補瀉配穴法,實證選擇腎經涌泉及肝經大敦;虛證選擇腎經復溜及肺經經渠,涌泉可促進氣血運行,將體內經水由地部孔隙外出體表,即將水濕之氣由腳底皮膚外出,發揮散濕熱之功,對于寒濕熱之邪困阻經脈引發腰椎小關節紊亂有不錯的治療效果,發揮清熱除濕止痛之功;大敦作為肝經穴位一方面可緩解焦慮焦躁情緒,另一方面指依靠肝經疏通調達的特性,將寒濕之邪外輸體表,發揮清熱除濕之功。復溜為腎經經氣所行之經穴,具有行氣化水、溫補腎臟的作用,針刺此穴可發揮補腎化濕除寒之功,減輕腰椎小關節紊亂患者臨床癥狀。《針灸大成》記載經渠治背拘急,針刺經渠可緩解腰部疼痛不適,作為肺經穴位可發揮補肺益腎之功,補肺氣以滋腎氣,腎氣足則腰背通利。配穴腰俞、腰眼和腰陽關為局部取穴,緩解急性腰椎小關節紊亂引發的疼痛拘急不適;腎俞可補腎強腰,常與大腸俞相配伍,為經驗配伍用穴,緩解疼痛。腰痛委中求,委中作為郄穴發揮緩急止痛的作用。

miR-204是一種多功能miRNA,與許多涉及細胞凋亡或免疫反應的疾病狀態有關。在急性腰椎小關節紊亂患者中,下調miR-204通過ERK1/2通路增加Fas相關死亡結構域蛋白和半胱氨酸蛋白酶-3的水平導致髓核(nucleus pulposus, NP)細胞凋亡。另一方面,miR-204的過度表達直接抑制Fas介導的細胞凋亡,增加炎癥反應[16]。增加miR-233-5p表達水平已被證明可以防止IL-8和TNF-α誘導的腰椎關節組織變性,同時參與髓核細胞增殖,miR-233-5p是在病變腰椎關節組織中顯著上調并通過PTEN/Akt途徑發揮作用[17]。因此,miR-204的下調以及miR-233-5p的上調已被認為是腰椎小關節紊亂的標志物。miRNA失調還會影響多種炎癥通路,進一步涉及腰椎關節神經性疼痛的感知。本研究發現,通過針刺治療可使血清 miR-204表達水平下調,血清miR-223-5p表達水平上調。

綜上所述,本研究采用子母補瀉配穴針刺法為主治療腰椎小關節紊亂,可顯著減輕患者疼痛感,降低血清炎癥指標,降低血清 miR-204表達水平,升高血清miR-233-5p表達水平,臨床療效顯著。