孫思邈《千金方》防治疫病的針灸方法淺析

趙陽,劉剛,張文釗,韓路拓,高藝書,王萌萌,郭宏偉

(黑龍江中醫藥大學,哈爾濱 150040)

孫思邈,唐代著名醫家,被后世尊稱為“藥王”[1],其所著的《備急千金要方》與《千金翼方》內容互補,珠聯璧合,合稱為《千金方》[2],為唐代最有代表性的醫藥學專著之一,在中國醫學史上具有重要的研究價值和意義。孫思邈在針灸和疫病防治方面均造詣頗深,十分重視針灸在疫病中的應用。其針灸防治疫病的特色方法主要集中于治療黃疸、瘧病、熱痢、時行病、飛尸鬼疰、熱病和霍亂7種疫病,詳細記錄了應選穴位和針灸方法[3]。本文根據李景榮等校釋的2014年版《備急千金要方校釋》《千金翼方校釋》為底本,試就孫思邈針灸防治疫病的特色方法作一探析。

1 孫思邈對疫病的認識

《說文解字》:“疫,民皆疾也。”[4]關于疫病的記載最早見于《黃帝內經》,其言“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似”[5],寥寥數語,表述出了疫病的特點。孫思邈在推崇《黃帝內經》的基礎上,對疫病的認識進行了承繼和發展。在病因上,孫思邈承繼寒邪致病的同時,又認為溫疫存在于廣義傷寒之中,提出了溫氣、熱毒等疫病病因的概念,同時又提出了疫病的發生與自然環境變化相關,其言道“天氣不和,疾疫流行”[6],以上均為后世溫病學的產生奠定了基礎。在病種上,《千金方》中增加了“飛尸”“鬼疰”“惡疾大風”“溫瘧”等十余種疫病的名稱,對其病因病機、臨床表現、治療方法都做了論述,為后世醫家臨床辨證施治提供了參考[7]。在治療上,孫思邈創制的清熱解毒方“犀角地黃湯”對熱入營血的疫病危重證候有顯著療效,受到歷代醫家,特別是溫病學家的重視[8]。他還提出未病先防,染后早期治療,注重食療等多種防治疫病的方法,其中的一大特點是《千金方》中記載了大量針灸防治疫病的處方,書中認為“針灸之功過半于湯藥”,對于疫病“湯藥攻其內,針灸攻其外,則病無所逃”[9]。

關于針灸防治疫病的記載最早見于《黃帝內經》,對不同運氣變化異常所引起的疫病提出了不同的針刺方法[10]。《千金方》有言“知針知藥固是良醫”,孫思邈針灸造詣頗深,十分重視針灸在疫病防治中的應用,在《千金方》里記載疫病中可針灸防治的病種有7個,分別為飛尸鬼疰、黃疸、瘧病、熱痢、時行病、熱病和霍亂,詳細記錄了應選穴位和針灸方法[11]。

2 孫思邈多言灸法防治疫病

關于針灸防治疫病,孫思邈所用灸法多于針法,尤其在治療霍亂時指出“水病多用灸法”,《備急千金要方》設有灸法防治霍亂、黃疸專篇,并提出熱證可灸,僅熱證灸法在《千金方》中便有67首,孫思邈多用灸法,一方面因艾葉性溫,有濃烈的香氣,具有溫陽散寒、芳香除濕和拔毒泄熱的功效[12];另一方面唐代對于針灸十分重視,設有醫科學校,由針博士教授,開設針灸科,“灸師”為專業技術職稱,灸療學已正式發展成為一門獨立的學科[13]。

2.1 防治兼用,避穢扶正

孫思邈秉承《素問》之“圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也”的原則在《備急千金要方》中記載:“凡人吳蜀地游官,體上常須三兩處灸之,勿令瘡暫瘥,則瘴癘瘟瘧毒氣不能著人也……未久即起小泡,謂之天灸,尚能愈瘧。”[6]此為運用化膿灸預防疫病,灸瘡皮膚肌肉潰破,猶如“開門驅賊”,可驅邪外出[14-18]。孫思邈認為疫病的發生“斯蓋造化必然之理,不得無之”,但“能以道御之”,疫病雖必然會發生,但是可以預防的,如屠蘇酒方,由大黃、白術、桔梗、蜀椒等藥物組成,功效“辟邪氣,令人不染溫病”,孫思邈還認為傳染病的發生與環境有關,用煙熏劑太乙流金散和其他殺鬼燒藥方等對環境消毒。不僅在預防方面,疫病急性期正邪交爭劇烈,遇到氣脫、虛陽外越等病情危重難以服藥的情況時,艾灸可起到溫陽固脫、回陽救逆的作用[19]。“火艾特有奇能,雖曰針湯散皆所不及,灸為其最要”[20]。

2.2 隨病而灸,不拘壯數

孫思邈對施灸艾炷的大小、施灸取穴、施灸量、體位和順序時間均有獨到的見解,灸量的用法上,不拘泥于固定壯數,少則七壯,多則百壯,還可隨年壯[18]。若按既定灸量不愈,則按前數繼而灸之,如霍亂若干嘔者,“灸間使各七壯,在手腕后三寸兩筋間。不瘥,更灸前如前數”。且有一次達幾百壯者,治熱痢灸臍中、關元可達二百、三百壯;“又灸臍中,稍稍二三百壯”“又灸關元三百壯,十日灸,并治冷痢腹痛,在臍下三寸也”。隨年壯即灸量多少因年齡而定,《千金翼方·時行法第八》[6]:“然或人形大小不同,恐寸數有異,可以繩度之,隨其長短寸數最佳。大人可五十壯,小兒可一七二七壯,隨其年灸,以意量之。”此外,孫思邈還對艾灸的具體時間給出了建議,“皆以正午已后,乃可下火灸之。時謂陰氣未至,灸無不著。午前平旦谷氣虛,令人癲眩,不可針灸也,慎之”[6],即應在正午之后方行施灸。

3 孫思邈辨證取穴特點

《千金方》中有大量的單穴或雙穴治療疫病的記載,多選特殊穴,如募穴、背俞穴、五輸穴等,表明孫氏選穴精當實用,辨證取穴,應用最少的穴位發揮最大的療效,減少患者針刺痛苦。

3.1 重特定穴,扶正驅邪

孫思邈《千金方》防治疫病所用穴位共計284穴次,特定穴多達222穴次,特定穴包括五輸穴、原穴、絡穴、郄穴、背俞穴、募穴等。經統計如下。

表1 《千金方》特定穴分布情況

外界氣候非其時而有其氣,形成了疫癘之氣致病的外在條件,人體正氣不足,邪氣趁虛而入為疫病發生、發展的內在因素[21]。孫思邈治療疫病注重選用募穴,使臟腑經氣得以激發和增強,從而分離與驅除入侵的疫戾之邪,使邪去正安;同時激發臟腑經氣,提升自我防御能力,減輕疫毒之邪對臟腑的損傷[22]。選用募穴防治疫病的理法,在明末清初得以佐證,通過考證發現,溫病學家吳又可提出“邪犯膜原”是疫病的核心病機,清代朱駿聲認為“募原”即“膜原”,針灸學中的臟腑之“募”(穴),均位于胸腹部,即是由身形之一的“膜原”而來的類穴名[23]。《素問·痹論》:“衛者,水谷之悍氣也,其氣慓疾滑利……故循皮膚之中,分肉之間,熏于肓膜,散于胸腹。”因此在選穴上,孫思邈注重調節衛表功能,進而影響“膜原”,將“膜原”即半表半里所侵病邪引而外出[24]。

3.2 灸有先后,治病求本

霍亂之病,先發病部位不同,則施灸的順序不同,不可逆灸。“若先心痛者及先吐者,灸巨闕七壯”,巨闕為心之募穴,主治胸悶、胸痛、心痛、嘔吐、腹脹;“若先腹痛者,灸太倉二七壯”,太倉又名中脘,為胃之募穴,腑會,任脈、小腸經、三焦經和胃經之交會穴,主治腹痛、腹瀉;“若先下利者,灸谷門穴”,谷門又名天樞,胃經腧穴,大腸之募穴,可治腹痛、腸鳴泄瀉。此為治病必求其本的應用,源自《靈樞·官能》:“大熱在上,推而下之。從下上者,引而去之。視前痛者,常先取之。”[25]高熱在上部的病,要用推而下的方法,引熱下行,病邪從下而向上發展的,要引泄氣下降排出體外,同時注意如以前疼痛的部位,通常應該在該部先取穴進行治療。這種治病必求其本的觀點,在臨床上對某些疾病的治療是必須遵循的原則[26]。

孫思邈針灸治疫求本的原則同在治療瘧疾時提出,“凡灸瘧者,必先問其病之所先發者,先灸之。從頭項發者,于未發前預灸大椎尖頭,漸灸過時止。從腰脊發者,灸腎俞百壯。從手臂發者,灸三間”。瘧疾為邪在半表半里,營衛不和,陰陽相搏所致,灸法治療瘧疾,以《素問·刺瘧》中“凡治瘧,先發如時頃,乃可以治,過之則失時也”[27]為基本原則,同時要問其瘧疾癥狀的先發部位而灸以療其始,乃治病求本之理。因此,先發于頭項者,灸大椎疏通頭項部經脈之氣,蓋頭為諸陽之會,督脈統諸陽,大椎通行陽氣;先發于腰脊部者,則灸局部穴位腎俞;從手臂發者,灸局部三間疏通氣血,氣血和調,則局部痛可解[26]。

3.3 經驗效穴,確病即用

在治療瘧疾時,孫思邈提出治療瘧病的兩個效穴天府與尺澤,“天府主瘧病”“灸一切瘧,尺澤主之”“五臟一切諸瘧灸尺澤七壯”,輸穴的主治是針灸選方的依據,包含了歷代針灸醫家大量實踐經驗的結晶。對于取病變局部或鄰近部位的輸穴治療該病癥不難理解,而治療全身性疾病主要取決于兩點,一為來自脈診病候,另一個則來自對疾病反應點的認識。手太陰脈診脈部位除了寸口脈外,還有“尺澤脈”“天府脈”,因此此部輸穴主治以局部病變為主,還可治療全身性病癥[28]。“中脘、大陵、勞宮、三里、然谷、太溪上八穴皆主黃疸”“太溪、脾俞、胃脘主黃疸”上兩組穴位配伍嚴謹,為孫思邈臨床經驗之總結,無論陰黃和陽黃,皆可從治[29]。

3.4 疫毒奇穴,首次記載

孫思邈在《備急千金要方》中首次記載用奇穴“耳中”治療黃疸等疫毒之癥,“耳中穴,在耳門孔上橫梁是,針灸之,治馬黃黃疸、寒暑疫毒等病”。孫思邈不僅創立了阿是穴,還廣泛收集奇穴,耳中穴便是孫思邈記載的奇穴之一,“奇穴”是經絡之外對某些病證有特殊功效的腧穴,既有一定的名稱,又有明確的位置,耳中穴為在耳部的一個奇穴,位于耳輪腳的中點,手足少陰太陽足陽明之絡皆會于耳中,循行于耳前的經脈與手足三陽經關系最為密切,六條陰經雖不直接入耳,但卻通過經別與陽經相合與耳貫通,可見耳與臟腑經絡有著密切的關系,刺激耳穴,對相應的臟腑有一定的調治作用[30]。關于耳穴定位及診治疾病的記載,最早見于《足臂十一脈灸經》和《陰陽十一脈灸經》,稱“耳脈”與上肢、眼、咽喉等部位是相聯系的,后《黃帝內經》載有耳與經脈、經別、臟腑的關系,均為耳穴治病的發展奠定了理論基礎[31]。

4 孫思邈針灸與藥物并用防治疫病

孫思邈用來防治疫病的針灸方法包括針刺、艾灸、刺血,三者方法不同,治療作用也不同,并與藥物同用,共同防治疫病。孫思邈對于疫病的防治,根據不同疾病特點,選擇相應治法,他認為“其有須針者,即針刺以補瀉之,不宜針者,直爾灸之”[32]。《千金翼方》載:“凡病皆由血氣壅滯不得宣通,針以導之,灸以溫暖之。”[33]

關于針刺放血,《千金方》對治療瘧疾記載較詳細,其從經絡、臟腑、脈象辨證而在不同部位放血,不同之臟發為瘧,則在相應經絡刺血,如“肝瘧,刺足厥陰見血”“心瘧,刺手少陰”“腎瘧,刺足少陰,血初愈”“諸瘧而脈不見者,刺十指間出血,血去必已”。刺血具有瀉熱去邪、化瘀通絡的作用,使血出邪去,病可愈。關于針刺治療熱病,孫思邈對當針刺的時機和留針時間極為考究。《備急千金要方·熱病第五》記載:“凡熱病刺陷谷,足先寒,寒上至膝乃出針。”“凡溫病身熱五日以上,汗不出,刺大泉,留針一時取針,若未滿五日者,禁不可刺。”還有針、灸合用之記載,在《千金翼方》里給出治療疫病發熱的針灸方案:“諸煩熱,時氣溫病,灸大椎百壯,針入三分瀉之,橫三間寸灸之。”在疫病的藥物治療上,孫思邈創制了許多新的方劑,如用于溫病后期的“竹葉石膏湯”及溫病后體內蓄血的“犀角地黃湯”與治療黃疸的三黃散、大黃丸等,均對后世影響深遠[3]。

孫思邈在疫病防治上注重發揮針、灸、藥三者配合的互補作用,灸、針、藥三者之特長取舍,以病情需要選擇組合應用,將中醫治法渾然一體,提高了臨床治療效果,強調“若針而不灸,灸而不針,皆非良醫也;針灸不藥,藥不針灸,尤非良醫也……湯藥攻其內,針灸攻其外,則病無所逃矣。方知針灸之功,過半于湯藥矣”。針、灸、藥用互補辨證析理是中醫治療的特點,《千金翼方·卷二十八》有“凡欲灸針,必先診脈知醫”[9]。

5 小結

孫思邈《千金方》針灸防治疫病,使用灸法多于針法,采用瘢痕灸的方式“開門驅賊”預防疫病,在治療上隨病而灸,不拘壯數,避穢扶正,在選穴上注重特定穴的使用,如募穴、原穴,同時治病求本,同一種疾病,首發部位不同,治療方法也不同,也記載了奇穴與經驗效穴,并將針灸療法與藥物并用,各取所長,防治疫病。《千金方》針灸防治疫病理、法、方、穴井然有序,選穴配方有章可循,有法可依,而且其針灸應用形式多樣,取穴靈活,操作具體,闡述理論精詳,繼承和發揚孫思邈針灸防疫經驗,對于今后提高臨床防疫療效大有裨益。

針灸防治傳染病的歷史與針灸發展的歷史幾乎一樣悠久,和中藥一樣,在人類與疫病斗爭的千百年來,針灸發揮了不可磨滅的作用,雖然不會如藥物可以直接驅邪外出,但從中醫學理論出發,疾病的發生不外正邪交爭,正氣虛是發病的基礎,邪氣入侵是發病的主要原因,二者相得才會發病,針灸通過提高人體正氣而間接祛除邪氣,扶正而不留邪,驅邪而不傷正,具有補和瀉的雙重作用,是藥物無法比擬的。孫思邈針灸防治疫病的特色方法只是前人針灸防治疫病寶貴經驗的一部分,仍需繼續努力挖掘與整理,以期將來在疫病的防治中更好地將針灸與藥物結合,標本兼治,取長補短[34]。