絕經后骨質疏松癥患者運動干預的最佳證據總結

王茜茜，沈睿，王俊杰，徐霓影

絕經后骨質疏松癥（postmenopausal osteoporosis，PMOP）是指絕經后女性由于雌激素水平下降導致骨量減少、骨組織微結構破壞和骨強度（包括骨密度和骨質量）下降，使骨折風險增加的骨骼退行性疾病[1]。PMOP為原發性骨質疏松癥的主要類型，有調查顯示，我國PMOP的發病率為9.4%～37.9%，其中骨質疏松性骨折發生率超過40%[2]。PMOP患者骨折后可導致疼痛、抑郁、功能獨立性喪失、生活質量下降以及經濟負擔和死亡風險增加[3]。目前PMOP的治療以藥物為主，但由于安全性低、成本高以及患者依從性差，我國接受藥物治療者不到1/4[4]。多項研究表明，運動作為防治PMOP經濟有效的干預措施之一，不僅能夠產生機械刺激促進骨形成和減少骨吸收，改善肌力、協調性及平衡性，還能夠調節機體內分泌系統，提高雌激素水平，從而維持和提高骨密度，預防和延緩PMOP進展，減少跌倒和骨折風險[5-7]。目前關于PMOP的指南多集中于診療、用藥等方面，內容廣泛，證據分散，缺乏規范、全面的運動指導方案，使醫護人員無法科學地指導PMOP患者進行運動鍛煉。因此，本文基于循證方法學，系統檢索、評價和匯總相關證據，以期為PMOP患者運動干預的臨床實踐提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 采用研究對象（population）–干預措施 （intervention）–專業人員（professional）–研究結局（outcome）–證據應用場所（setting）– 證據類型（type of evidence）即 PIPOST模式構建證據總結的具體問題[8]。納入標準：證據應用目標人群為PMOP患者或有預防PMOP需求的女性；干預措施為PMOP相關的各類運動措施；證據應用人員為臨床醫務人員；結局指標為不同部位的骨密度值，跌倒、骨折發生風險；證據應用場所為醫院、社區或家庭；證據類型為中英文已公開發表的臨床決策、臨床實踐指南、專家共識、系統評價。排除標準：會議摘要，文獻信息不全，無法獲取全文，已有更新版本的文獻，聚焦藥物選擇、激素治療等其他防治PMOP的文獻。

1.2 檢索策略 按照證據資源“6S”模型[9]，采用自上向下的檢索原則檢索以下數據庫：（1）臨床決策支持系統，包括 BMJ Best Practice、Up To Date 臨床顧問、DynaMed；（2）指南網、專業協會網站及證據總結，包括英國國家臨床醫學研究所指南網、國際指南網、蘇格蘭學院間指南網、美國指南網，加拿大安大略注冊護士協會、國際骨質疏松癥基金會、英國皇家骨質疏松協會、美國骨質疏松癥基金會、澳大利亞皇家全科醫師學院、美國婦產科醫師學會、加拿大婦產科醫師協會、醫脈通、澳大利亞喬安娜循證研究所網站；（3）系統評價數據庫、期刊數據庫，包括Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、PubMed、Embase、中國知網、中國生物醫學文獻服務系統。

檢索臨床決策支持系統、指南網、專業協會網站時，中文檢索詞包括“絕經/骨質疏松/運動”，英文檢索詞包括“postmenopausal/osteoporosis/exercise”。檢索系統評價、期刊數據庫時，采用主題詞和自由詞結合的方式進行檢索，以“骨質疏松/骨丟失/骨量丟失/骨密度”“絕經后/絕經”“體力活動/身體活動/體育鍛煉/運動療法/運動/鍛煉/有氧/抗阻”“臨床實踐指南/指南/專家共識/系統評價/meta”為中文檢索詞，以“osteoporosis/osteopenia/OP/bone loss/bone mineral density”“postmenopause/postmenopausal/menopause”“exercise/training/sports/exercise therapy/physical activity/vibration/resistance training/aerobic training/kinesiotherapy”“clinical practice guideline/best practice/guideline/consensus/evidence summary/systematic review/meta analysis”為英文檢索詞。檢索時限為建庫至2022年1月。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名經過系統循證方法學培訓的研究者根據文獻納入與排除標準獨立篩選文獻，完成后2名研究者進行結果的比對、協商，若遇分歧，交由第3名研究者裁定。提取的資料包括納入文獻的主題、類型、第一作者/機構/組織、發表/更新年份、檢索方法、質量評價標準和推薦意見等內容。

1.4 文獻質量評價標準 指南評價由3名系統學習過循證方法學的研究者完成，其余納入文獻由2名研究者完成，遇分歧時與第3名研究者進行討論，以達成一致結論。

1.4.1 指南 采用臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）對指南進行質量評價，包括范圍和目的、參與人員、制訂的嚴謹性、呈現的清晰性、應用性、編寫的獨立性6個領域[10]。每個領域得分等于該領域中每個條目分數的總和，并標準化為該領域可能的最高分數的百分比。推薦級別：6個領域得分≥60%為A級（強烈推薦），≥3個領域得分≥30%為B級（一般推薦），≥3個領域得分＜30%為C級（不推薦）。3名研究者獨立采用AGREEⅡ對各領域進行評分后，用組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）[11]檢驗 3 名研究者對指南質量評價結果的一致性。

1.4.2 臨床決策 臨床決策屬于證據匯總類證據，因此采用2013年FOSTER等[12]開發的證據總結評價工作表（Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE）對納入的臨床決策進行質量評價，該工作表共包含10個條目，涵蓋了臨床決策的范圍、作者、評審、檢索、證據分級、推薦意見、利益沖突和適用人群，每個條目以“是”“部分是”“否”進行評價。

1.4.3 專家共識 采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家共識的真實性評價工具（2016版）對專家共識進行質量評價[13]。該評價工具包括是否明確標注了觀點的來源、觀點是否來源于有影響力的專家、所提出的觀點是否以研究相關的人群利益為中心、是否參考了現有的其他文獻、所提出的觀點與以往的文獻是否有不一致的地方6個條目，各條目以“是”“否”“不清楚”和“不適用”進行評價。

1.4.4 系統評價 采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心系統評價方法學質量評價工具（2016版）對系統評價進行質量評價[14]。該工具從循證問題的構成、檢索策略、文獻質量評價、資料提取及綜合、發表偏倚等方面評價系統評價的方法學質量，包括11個條目，采用“是”“否”“不清楚”及“不適用”進行評價。

1.5 證據匯總與分級 本研究證據來源于指南、臨床決策、專家共識和系統評價，不同類型研究的證據可能相一致或沖突。因此，對于不同來源的相同證據，在不改變證據原意的前提下，按照原文意思翻譯后進行互補融合。對于相互沖突的證據，追溯證據來源的原始研究，由2名研究者進行討論，優先納入高質量證據、近期發表的證據。對納入的不同來源的證據，統一采用JBI證據預分級系統（2014版）[15]，按照生成最佳證據的原始文獻類型等級由高到低劃分為1a～5c級，對所納入的證據等級進行統一轉換。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 共檢索到1 477篇文獻，剔除重復文獻后獲得1 055篇文獻，閱讀主題和摘要后獲得58篇文獻，閱讀全文后最終納入18篇文獻，包括指南 7篇[1，16-22]（其中文獻[19-20]為同一指南的上下篇，視為1篇文獻）、臨床決策2篇[23-24]、專家共識4篇[25-28]，系統評價5篇[29-33]。文獻篩選流程及結果見圖1，納入文獻的一般特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Literature screening flowchart

表1 納入文獻的一般特征（n=18）Table 1 Basic characteristics of included studies

2.2 文獻質量評價結果 7篇指南[1，16-22]ICC 均＞0.75，一致性較高。指南整體質量高，予以納入。具體得分結果及總體質量評價結果見表2。

表2 指南質量評價結果Table 2 Quality evaluation of included guidelines

2篇臨床決策[23-24]中條目4“檢索是否透明全面”全部為“否”，ROSEN[24]的臨床決策條目3“評審是否清晰透明”為“部分是”、條目9“利益沖突”為“不清楚”，其余條目均為“是”。整體質量高，予以納入。

4篇專家共識[25-28]中 GIANGREGORIO 等[25]的研究所有評價條目均為“是”，其余3篇[26-28]除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”評價為“否”外，其余均為“是”。整體質量高，予以納入。

5篇系統評價[29-33]中除PONZANO 等[33]的研究條目6“是否由2名或2名以上的評價者獨立完成文獻質量評價”評價為“是”外，其余4篇均為“不清楚”；XU等[29]和PONZANO等[33]的系統評價條目9“是否對可能的發表偏倚進行評估”評價為“否”，KISTLER-FISCHBACHER 等[30]和 MARíN-CASCALES等[31]的研究條目9評價為“不清楚”，其余均為“是”。文獻內容詳實，質量較高，予以納入。

2.3 證據匯總 本研究從運動前評估、運動類型、運動強度和時間、健康教育和注意事項5個方面進行證據匯總，最終提取了22條PMOP患者運動干預的最佳證據，詳見表3。

表3 PMOP患者運動干預的最佳證據總結Table 3 Summary of the best evidence on exercise interventions for osteoporosis in postmenopausal women

3 討論

3.1 運動前全面評估PMOP患者是保證運動安全性和有效性的前提 證據推薦運動前應評估PMOP患者的合并癥、用藥史、是否存在骨折跌倒風險因素、當前活動水平、疼痛程度、自我效能等[25，27]，以充分了解其身心狀況。目前國外指南推薦使用骨折風險評估工具（Fracture Risk Assessment Tool，FRAX）、Garvan 骨折風險計算工具和QFracture評分工具對患者進行骨折風險評估[16-17]，評估內容包括既往骨折史、家族骨質疏松癥病史、關節炎病史、跌倒史等多種臨床危險因素，以明確患者的骨折風險等級并進行有針對性的運動指導。這些工具對絕經后骨質疏松性骨折的預測靈敏度較骨密度更高，在國外應用較廣，但在我國的普適性還需大樣本隨訪研究進行驗證[34]。在臨床實踐中，醫護人員可根據骨折風險評估結果，結合骨密度值和骨轉化標志物等對PMOP患者骨折風險進行多樣化分析，以提高評估的準確性，對骨折高風險PMOP患者可聯合理療師或運動專家共同商定運動方案。指南建議使用Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）和 Morse 跌倒量表（Morse Fall Scale，MFS）分別評估患者的平衡和跌倒風險，通過視覺模擬評分評估PMOP患者疼痛程度[19-20]。對平衡或步態受損的PMOP患者，運動時需保證環境和患者的安全，并在一天中藥物鎮靜作用最低、認知和情緒最佳的時候進行運動，以防止意外發生。同時，可使用骨質疏松自我效能量表（OSES）評估PMOP患者對運動行為的自信程度，考慮患者的需求、運動偏好，以更好地調動患者的運動依從性。

3.2 推薦PMOP患者進行以抗阻運動為主的聯合運動多項證據建議PMOP患者采用以抗阻運動為主并結合其他類型的多樣化運動方案，包括負重、沖擊、有氧和平衡運動等[1，16-18，21-22]，證據等級較高，建議采納。抗阻運動通過肌肉牽拉力和重力刺激骨骼，從而促進骨形成和抑制骨吸收，增加骨密度和肌力，改善骨質疏松，常見形式有負重抗阻運動和使用力量訓練器械等[19-20]。單一的運動類型對增強PMOP患者骨密度的效果有限，如步行可以改善身體功能，但對骨密度和生活質量的影響不確定，需要將步行與抗阻運動結合才能對骨骼產生益處[35]。同時骨骼對刺激的適應是具有位點特異性的，而不是系統性的[7]，不同PMOP患者的骨質疏松部位也不盡相同，因此運動刺激需針對目標區域的骨骼部位。WATSON等[36]針對PMOP患者開展高強度抗阻聯合沖擊訓練，訓練內容包括跳躍式俯臥撐、深蹲和仰臥起坐，結果發現其能有效改善患者股骨頸和腰椎骨密度以及背部、腿部肌力。雖然不同證據推薦的聯合運動類型不同，但均包括抗阻訓練，因此證據轉化過程中應根據PMOP患者的具體情況進行個體化、有針對性的聯合運動干預，并以抗阻訓練為運動方案的基礎，從而達到運動效果的最大化。目前新興的運動類型如全身振動訓練還存在爭議，有研究表明振動誘發的機械信號具有成骨效應[19-20]，但也有研究對高強度振動方式的安全性（如跌倒風險）提出質疑[18]，這是因為不同研究中振動持續的時間、頻率和樣本量之間有一定差異，未來還需高質量研究繼續驗證其有效性。

3.3 建議PMOP患者開展長期漸進性的中高強度運動 多項高質量證據[16，18，26-27，30，33]表明漸進性的中高強度運動可對骨骼產生有效刺激，促進雌激素分泌，同時強度隨著骨骼不斷適應而逐漸增加，對促進骨形成、維持和提高骨密度效果最好，但強度過高會導致PMOP患者內分泌失調及骨關節的退行性改變。因此，指南建議至少進行150～300 min/周的中等強度運動或75～150 min的高強度運動或二者結合[18]，包括3次/周、30～60 min/次的抗阻聯合沖擊運動以及3～4次/周的30 min負重有氧運動或平衡訓練，運動過程中可結合5～10 min熱身和運動后緩和放松，并且至少持續運動 10個月[28-29，32]。HETTCHEN 等[37]針對PMOP患者進行的為期13個月的運動干預進一步驗證了上述證據的可靠性，其運動方案為4 d/周，60 min/次的漸進性高強度運動（60%～85% 1 RM），包括跳躍踏步和高抬腿、舉杠鈴、背部伸展和有氧舞蹈，結果發現PMOP患者腰椎骨密度明顯提高。目前我國針對PMOP患者的高強度運動干預研究很少，所以對于該證據的使用需根據患者個體身體狀況調整運動時間和頻率，并且需要開展更多有說服力的不同強度運動干預效果的對比研究，以形成我國本土化的干預措施。

3.4 健康教育有助于提升PMOP患者運動依從性 證據建議應對PMOP患者進行運動相關的健康教育[19-20]，包括堅持長期有規律的運動，運動前的熱身訓練，以及運動安全等。該證據實用性強，因為相較于藥物治療，運動干預在短期內難以產生明顯變化，只有長期堅持才可發揮最大效果。健康教育可以提高PMOP患者對運動干預的認識，增強患者的自我效能，減輕運動恐懼，從而提高運動鍛煉的依從性，保證運動的充分性，也可避免在活動中因跌倒或過度負重而受傷[16]。研究顯示，在有理療師或運動專家指導時，患者堅持運動的概率更高，并且沒有不良事件的發生[38]。指導PMOP患者運動時，也需要注意不同部位的骨折風險，如對于腰背疼痛等脊柱骨折高風險患者應避免彎曲和扭轉的運動，以減少對脊柱的壓縮負荷，可采用平躺或俯臥姿勢進行伸展練習。同時，傳統的健康教育以文字為主，不夠直觀形象，患者接受度較差，可通過團體講座、視頻、微信鏈接等圖文并存的方式對患者進行運動健康指導，充分調動其積極性和主動性。

4 小結

本研究的證據總結為PMOP患者運動干預提供了理論依據，但也存在一定的局限性：（1）只納入中、英文文獻，可能遺漏其他語種的高質量研究結果；（2）未進行證據推薦級別判定；（3）所納文獻大多來源于國外；（4）部分證據水平較低且仍有爭議。因此醫護人員在應用證據的過程中，應考慮臨床實際情境，有選擇地使用證據。未來的國內研究需要關注我國PMOP患者更易接受及有效的運動類型、強度和時間，以便制訂本土化的PMOP患者運動指導方案。

作者貢獻：王茜茜、沈睿、徐霓影負責制訂文獻檢索策略，進行文獻檢索、篩選與質量評價；王茜茜、沈睿進行證據提取、匯總；王茜茜負責撰寫論文初稿；王俊杰進行論文修訂、質量控制，對文章整體負責。

本文無利益沖突。