標準化代謝性疾病管理應用于2型糖尿病患者的效果研究*

徐治蕭 陳 蕾

根據國際糖尿病聯盟2021年12月發(fā)布的第10版《全球糖尿病地圖》數據[1]顯示，全球糖尿病患者人數達5.37億人，預計到2045年上升至7.83億人，其中我國糖尿病患者人數達1.409億人，居全球首位，預計到2045年上升至1.744億人。為應對日益嚴峻的代謝性疾病現況，中國醫(yī)師協會內分泌代謝科醫(yī)師分會建設并推廣國家標準化代謝性疾病管理中心(National Metabolic Management Center，MMC)[2]。蘇州市立醫(yī)院為江蘇省首批MMC省級管理中心和示范中心。中心圍繞“一個中心、一站服務、一個標準”的核心思想，構建標準化代謝性疾病診療模式，推行糖尿病管理標準化、一站式解決方案，實現了院內高效精細化診療、院外患者全方位自我管理[3]。本研究旨在評價蘇州市立醫(yī)院MMC應用于2型糖尿病患者的管理效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究納入2017年11月-2021年11月于該院MMC接受標準化管理的2型糖尿病(Type 2 Diabetes，T2DM)患者391例。納入標準[2]：(1)符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的2型糖尿病診斷標準；(2)年齡為18歲～75歲；(3)愿意接受標準化代謝性疾病管理，具有良好的隨訪依從性，可隨訪年數>5 a；(4)具備一定學習能力。排除標準[2]：(1)1型糖尿病，單基因突變糖尿病，由胰腺損傷、庫欣綜合征、甲狀腺功能異常或肢端肥大癥等引起的繼發(fā)性糖尿病；(2)非質控患者；(3)妊娠婦女；(4)研究者判斷患者預期生存時間(預期壽命或相關疾病所致)<5 a；(5)吸毒或有用藥史者；(6)病毒性肝炎、艾滋病和梅毒等性傳播疾病以及結核等傳染性疾病處于活動期；(7)研究者判斷的任何影響入組的情況。

1.2 基于MMC的標準化管理

1.2.1 院內一站式診療 患者在MMC一站式進行數據采集，包括信息注冊登記、身高及體重和血壓心率測量、抽血檢驗等，以及慢性病并發(fā)癥檢查(如眼底檢查、動脈硬化檢測、踝肱指數檢測、神經傳導檢測等)，就診時由醫(yī)生評估疾病與預期并發(fā)癥危險指數。一是健康管理。MMC設有接待臺，首診患者建立專有檔案，隨訪復診患者調閱病歷檔案并進行綜合評估，對自我管理較差者進行針對性健康宣教或技術指導。同時，根據醫(yī)囑采集患者生命體征和各項臨床指標數據，診療完成后形成隨訪報告并錄入系統，同步更新患者病歷檔案。二是健康教育。MMC設有宣教中心，播放糖尿病宣教視頻，患者候診時可學習糖尿病相關知識；護士發(fā)放宣教手冊，幫助患者使用MMC管家APP；定期開展健康教育講座，由專科醫(yī)生授課。三是個體化管理。醫(yī)生通過MMC管家APP調閱患者病歷、當前診療方案和血糖控制情況等；根據患者當前血糖控制情況，結合年齡、基礎疾病、并發(fā)癥等因素，制定個體化干預措施，包括處方用藥、飲食計劃、運動干預、睡眠干預等。

1.2.2 院外患者自我管理 患者根據個體化干預措施進行院外自我管理，包括按時服藥、健康飲食、運動治療等，并使用家用血壓計、家用血糖儀等采集信息，按時通過MMC管家APP上傳數據，完善個人病歷檔案。同時，患者可在MMC管家APP學習個體化糖尿病健康知識，包括糖尿病病因、糖尿病保健知識、糖尿病飲食指導、糖尿病診斷標準、糖尿病患者運動等，患者有疑問也可通過APP詢問。此外，MMC管家APP中設有多種推送和提醒功能，如監(jiān)測提醒、隨訪提醒、復查提醒等；MMC開展的健康教育講座預告也在APP中推送，患者可根據自身需求預約參加。

1.2.3 醫(yī)護跟蹤 MMC專職醫(yī)護利用MMC管家APP動態(tài)更新患者病歷檔案，查看患者血糖控制情況，及時提供針對性康復指導。對系統自動篩查出的預警人群，如存在指標數據異常或病情發(fā)生變化，及時提醒患者隨訪復診并協助進行門診預約。對依從性較差、未按時監(jiān)測健康數據的患者，通過電話、微信或家庭訪視等方法聯系患者，幫助其培養(yǎng)良好習慣，提升治療依從性。同時，MMC專職醫(yī)護通過MMC管家APP定時推送個體化健康教育資料，提醒患者學習。此外，對于特殊人群開展多學科協作。如：針對多囊卵巢綜合征患者，聯合婦科、優(yōu)生優(yōu)育科開設多囊卵巢綜合征聯合門診；針對合并肥胖癥患者，聯合胃腸外科、營養(yǎng)科開設減重代謝門診；針對老年患者，聯合藥劑科開設藥物咨詢門診，并聯合營養(yǎng)科和康復科制定適宜的飲食干預和運動方案；針對青少年患者和新診斷患者，在進行個體化教育的同時，加強對家庭成員糖尿病相關知識的普及。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者一般資料 包括年齡、性別、糖尿病家族史、文化程度、吸煙和飲酒情況等。

1.3.2 患者生命體征和人體測量學指標 由專科護士統一測量身高、體重、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等指標。測量體重時要求患者穿單衣，測量血壓時要求患者在靜坐休息5 min后再用電子血壓計測量。

1.3.3 患者生化指標 患者于接受檢查前一晚20:00起禁食，檢查當日清晨采集空腹狀態(tài)下肘靜脈血標本，測定空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HBA1C)、糖化血清白蛋白(GA)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等指標。抽取空腹血樣后服用饅頭餐，在用餐后2 h抽血一次，測定餐后2 h血糖(2hPG)等指標。采用葡萄糖氧化酶法測定FBG和2hPG水平，采用酶法測定GA、TC、TG、HDL-C和LDL-C水平，采用高效液相色譜法測定HBA1C水平。

表1 391例T2DM患者基線特征(n=391)

表2 391例T2DM患者基線及標準化管理一年后代謝指標比較(n=391)

1.3.4 其他觀察指標 比較T2DM患者基線及標準化管理一年后代謝指標及各指標達標率。依據《國家標準化代謝性疾病管理中心建設規(guī)范及管理指南》[2]，將代謝指標達標定義為：血糖指標HBA1c控制目標為<7%，血壓指標SBP控制目標為<140 mmHg，DBP控制目標為<90 mmHg，血脂指標LDL-C控制目標為<2.6 mmoL/L，綜合達標指血糖、血壓、血脂指標均達標。

1.4 統計分析方法

應用SPSS 25.0軟件進行數據分析。服從正態(tài)分布的計量資料使用Mean±SD表示，采用t檢驗進行組間比較；不服從正態(tài)分布的計量資料使用Median(Q1,Q3)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗進行組間比較。T2DM患者基線和標準化管理一年后數據比較采用配對樣本t檢驗。計數資料使用例數與百分比表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 T2DM患者基線特征

本研究共計納入391例患者，年齡為53(42，62)歲，男性占55.5%，見表1。

2.2 T2DM患者基線及標準化管理一年后代謝指標及達標率比較

與基線相比，經過一年的標準化管理，T2DM患者的體重指數(BMI)下降，血壓控制較好，血糖、血脂指標改善，差異均具有統計學意義，見表2。

各項代謝指標達標率方面，血糖達標率(P<0.01)、血壓達標率(P<0.01)、血脂達標率(P<0.01)、綜合達標率(P<0.01)均升高，差異均有統計學意義，見圖1。

3 討論

近十年來的三次全國性流行病學調查顯示，我國成人糖尿病患病率約11.0%，糖尿病前期達到35.7%～50.1%，可見，糖尿病已成為嚴重影響人民健康和社會發(fā)展的重大慢性疾病[2]。如何利用最新診療理念，在響應國家分級診療政策的同時，提高醫(yī)生的工作效率和積極性，為患者提供最佳診療方案，并最終降低我國糖尿病患病率，成為亟待解決的問題。蘇州市立醫(yī)院MMC自建成后，努力為患者提供一站式全方位服務，并通過線下與線上結合，提高了患者依從性，促使其養(yǎng)成了健康生活習慣。本研究納入的391例T2DM患者于該院MMC進行標準化管理一年后，代謝指標均得到了明顯改善，綜合達標率由11.2%上升至29.1%，血糖達標率由35.7%上升至60.2%。本研究顯示，MMC管理模式可以顯著改善2型糖尿病患者代謝指標。

圖1 391例T2DM患者基線和標準化管理一年后血糖、血壓、血脂及綜合達標率比較

糖尿病作為慢性疾病，除臨床綜合診療外，還需要患者在院外密切配合[4]，患者的自我管理能力是控制病情的關鍵[5]。《中國2型糖尿病防治指南(2020版)》提出要建立完善糖尿病教育與管理體系，幫助患者提高自我管理能力[6]。綜上，MMC標準化管理作為一種新的代謝性疾病管理模式，能夠顯著提高患者的自我管理能力，提升綜合達標率。本研究根據指南，結合MMC工作實踐，提出以下建議：

(1)加強多形式健康教育。第一，定期開展集體教育，包括小組討論和課堂教育。小組討論指針對存在共性問題的多位患者，與他們同時溝通并進行答疑和指導；課堂教育指以課堂授課、健康講座形式為主，由醫(yī)師或護士為患者講解糖尿病相關知識，并與社區(qū)合作，針對社區(qū)糖尿病高危人群舉辦糖尿病系列健康講座[7]。第二，重視開展個體化教育，與患者線上或線下進行一對一溝通指導，制定個體化健康目標，細化行為管理方案，并重視患者參與。第三，加強家屬的糖尿病健康知識教育，幫助患者提高自我管理能力[8]。第四，利用APP和互聯網平臺開展遠程教育，采用小視頻、公眾號等宣傳糖尿病自我管理知識，方便患者利用碎片化時間學習。第五，根據資源條件、教育目標及患者需求等，采取如演講、討論、聯誼活動、趣味運動、有獎知識競猜等多形式進行健康教育。

(2)利用信息化手段提高患者自我管理效能。利用“打卡積分”形式，提醒患者在APP中記錄血糖、血壓等監(jiān)測數據，對堅持記錄者給予獎勵，提升患者積極性。針對老年患者，采用短信發(fā)送就診提醒，同時增加近親督導人(如知識水平較高的子女)，督導人可通過關注微信公眾號、APP綁定老人信息，了解老人血壓、血糖等指標控制情況，幫助其記錄監(jiān)測數據和接受隨訪[9]。建立微信控糖群，每個控糖群配備主管醫(yī)生和宣教護士，及時為患者答疑解惑，患者也可以通過此群分享控糖經驗。另外，在糖尿病教育的關鍵時間點，包括新診斷時、每次進行隨訪復診時、出現新因素影響自我管理時、病情發(fā)生變化時等，抓住最佳時機為患者提供自我管理教育。

(3)提升患者復診隨訪率。一是為患者提供多渠道隨訪預約方式[10]。二是設立綠色通道，縮短患者隨訪等候時間。三是進行個體化復診預約[11]。四是制作訪視卡、血糖監(jiān)測日記等特色隨訪工具，增強患者歸屬感。