帶量采購下的骨關(guān)節(jié)耗材管理方案探究

焉丹，趙菁，連英梅，沈國健，劉杰，張智勇

1.中日友好醫(yī)院 醫(yī)學(xué)工程處，北京 100029；2.華南理工大學(xué) 電子商務(wù)系，廣東 廣州 510006；3.深圳無境創(chuàng)新科技有限公司，廣東 深圳 510000

引言

隨著醫(yī)改的不斷深入，分級診療、取消耗材加成和嚴(yán)格的醫(yī)?？刭M政策制度全面展開[1]，對醫(yī)院管理和運營提出了更高的要求[2]。

2021年6月國家醫(yī)保局等八部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導(dǎo)意見》[3]中指出，將帶量采購和使用中選產(chǎn)品列入醫(yī)院績效考核及醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人目標(biāo)責(zé)任考核。帶量采購政策意在控制消耗醫(yī)療資源及成本的同時為患者提供更高價值的醫(yī)療服務(wù)，其推行致使行業(yè)利潤大幅壓縮，2021年9月國家組織人工關(guān)節(jié)集中帶量采購結(jié)果開標(biāo)平均降幅82%[4]。這將在末端供應(yīng)市場對醫(yī)院的管理造成新的沖擊，經(jīng)銷商利潤大幅降低導(dǎo)致院外骨關(guān)節(jié)耗材供應(yīng)能力降低及醫(yī)學(xué)服務(wù)資源縮減，可能影響醫(yī)院骨關(guān)節(jié)手術(shù)的正常開展。

2019年10月，國家醫(yī)保局發(fā)布《疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案》[5]，建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機制。通過成本管控來提升經(jīng)濟效益、提升醫(yī)院管理水平、增強競爭實力的路徑越來越被重視[6-7]。而當(dāng)前我國大多數(shù)院內(nèi)流通的高值醫(yī)用耗材主要集中在骨科[8]，其管理具有較強的專業(yè)性及特殊性[9-10]，研究骨科高值耗材在帶量采購新形勢下的管理問題具有重要意義。

本研究以中日友好醫(yī)院在骨關(guān)節(jié)耗材上的管理探索為例，分析骨關(guān)節(jié)耗材管理在帶量采購政策推行過程中面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對方案，為后續(xù)響應(yīng)醫(yī)療體系改革，如診斷相關(guān)組-預(yù)付費制度（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，DRGs-PPS）奠定研究基礎(chǔ)。

1 原有骨科關(guān)節(jié)耗材管理局限點分析

骨關(guān)節(jié)耗材原有“先用后管”式粗放管理模式如圖1所示，其已難以適應(yīng)相對特殊的骨科診療需求[11]，存在以下管理局限點：① 為保證耗材供應(yīng)時效性與準(zhǔn)確性，耗材入院清點核驗工作、耗材信息登記工作抓力不強，院方對所送耗材的質(zhì)量是否合格、安全性是否滿足標(biāo)準(zhǔn)難以做到準(zhǔn)確把控[12-13]；② 醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系上游供應(yīng)商傳遞手術(shù)需求信息[14]，上游供應(yīng)商承擔(dān)手術(shù)耗材揀貨配臺、院外物流配送、院內(nèi)耗材流轉(zhuǎn)、院內(nèi)伴隨服務(wù)（例如術(shù)中器械工具使用指導(dǎo)等）等多項工作及成本[11]；③ 骨關(guān)節(jié)實體耗材管理經(jīng)驗、關(guān)節(jié)手術(shù)配臺經(jīng)驗、工具器械使用指導(dǎo)經(jīng)驗等幾乎全部掌握在供應(yīng)商處，醫(yī)院對供應(yīng)商物流配送能力、醫(yī)學(xué)服務(wù)能力的依賴較大[15-16]；④ 實體耗材流轉(zhuǎn)先于信息流的流通，且二者相互獨立，至耗材離院環(huán)節(jié)，二者未開展匹配核對工作，管理不閉環(huán)為后續(xù)HIS收費環(huán)節(jié)準(zhǔn)確性埋下隱患[15,17]。

圖1 “先用后管”式粗放管理模式

在帶量采購政策推行后，原有粗放式管理方案所存在的各類潛在管理風(fēng)險點將被放大；同時其缺乏對關(guān)鍵數(shù)據(jù)的必要積累，不利于未來DRG政策推行落地后提升管理效用、優(yōu)化院內(nèi)管理成本。

2 骨關(guān)節(jié)耗材管理新模式的探索

2.1 基于供應(yīng)鏈協(xié)同理論探索SPD模式對骨關(guān)節(jié)耗材管理的兼容

2.1.1 骨關(guān)節(jié)耗材供應(yīng)鏈整體升級

骨關(guān)節(jié)耗材管理以“雙向物流”為常態(tài)，大批量術(shù)前供應(yīng)、術(shù)后回流[18]，對供應(yīng)鏈整體協(xié)同供應(yīng)能力要求較高。為滿足供應(yīng)鏈整體運作成本優(yōu)化及運作效率提升需求，我院與SPD服務(wù)商共同搭建貫穿院內(nèi)外的骨關(guān)節(jié)耗材管理體系，探索將骨關(guān)節(jié)耗材管理兼容至SPD供應(yīng)模式的可行性，見圖2。

圖2 貫穿院內(nèi)外的骨關(guān)節(jié)耗材管理體系

基于供應(yīng)鏈協(xié)同理論，新管理體系實現(xiàn)供應(yīng)鏈各節(jié)點之間的多角度協(xié)同：① 組織層面協(xié)同：供應(yīng)鏈各主體間將逐漸明晰分工和責(zé)任，實現(xiàn)耗材供應(yīng)與醫(yī)學(xué)服務(wù)資源拆分，推動資源重組與優(yōu)化；② 業(yè)務(wù)流程層面協(xié)同：推動我院實現(xiàn)原有“1-N”模式（醫(yī)院與多位骨關(guān)節(jié)耗材供應(yīng)商相對接）轉(zhuǎn)變?yōu)椤?-1-N”模式（醫(yī)院與SPD服務(wù)商對接，SPD服務(wù)商與多位骨關(guān)節(jié)耗材供應(yīng)商對接）；③ 信息層面協(xié)同：供應(yīng)鏈節(jié)點間有選擇地共享數(shù)據(jù)，推動實現(xiàn)以骨關(guān)節(jié)手術(shù)需求訂單信息為驅(qū)動，拉動骨關(guān)節(jié)耗材供應(yīng)鏈運轉(zhuǎn)的運作，降低整體供應(yīng)鏈運作成本[19]。

2.1.2 院內(nèi)骨關(guān)節(jié)耗材流轉(zhuǎn)模式升級

骨科關(guān)節(jié)手術(shù)管理邏輯復(fù)雜，包含針對植入類耗材的醫(yī)院耗材類管理邏輯、針對手術(shù)器械工具的醫(yī)院設(shè)備類管理邏輯及針對手術(shù)服務(wù)的醫(yī)院服務(wù)類管理邏輯。通過建設(shè)骨科高值耗材智慧倉，集約耗材管理、器械工具管理及服務(wù)管理，驅(qū)動院內(nèi)整體管理模式及流程升級，見圖3。在新管理流程下，醫(yī)院主治醫(yī)生、醫(yī)工處、供應(yīng)室、手術(shù)室、代理商、SPD運營商等扮演各自角色有序協(xié)調(diào)配合共同完成骨科手術(shù)管理。

圖3 院內(nèi)骨關(guān)節(jié)耗材管理模式升級方案（方案研討版）

2.2 骨科高值耗材智慧倉實現(xiàn)

2.2.1 實物管理基礎(chǔ)實現(xiàn)

骨科高值耗材智慧倉為骨關(guān)節(jié)耗材實物管理的基礎(chǔ)與核心，承擔(dān)實體耗材的儲存、日常管理等工作，保障耗材集約化管理的空間基礎(chǔ)。如圖4所示，智慧倉提供基于RFID技術(shù)的骨科智能操作臺、可識別RFID的手持PDA、RFID打印機等多種硬件設(shè)施設(shè)備基礎(chǔ)，滿足業(yè)務(wù)操作的實物管理需求。通過侵入監(jiān)測、傳感器等物聯(lián)網(wǎng)相關(guān)設(shè)備以及相機、攝像頭等AI及視覺監(jiān)控設(shè)備，實現(xiàn)骨關(guān)節(jié)耗材在供應(yīng)鏈流通全數(shù)據(jù)實時采集。并通過私有云平臺，收集并處理院內(nèi)相關(guān)硬件設(shè)施上傳的數(shù)據(jù)，處理為特定格式的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)與非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，完成唯一實物與數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)。

圖4 骨科智慧倉技術(shù)分層架構(gòu)

2.2.2 信息管理基礎(chǔ)實現(xiàn)

如圖5所示，骨科高值耗材智慧倉系統(tǒng)提供包含知識管理模塊、訂單管理模塊、倉儲管理模塊、進(jìn)銷存管理模塊在內(nèi)的技術(shù)應(yīng)用層，充分實現(xiàn)骨關(guān)節(jié)耗材供應(yīng)鏈整體業(yè)務(wù)場景與技術(shù)的融合。并通過底層接口化技術(shù)，對外實現(xiàn)與流通型商業(yè)公司的數(shù)據(jù)互通，對內(nèi)實現(xiàn)與院內(nèi)SPD系統(tǒng)的對接，完成數(shù)據(jù)有選擇的互通共享。

圖5 骨科智慧倉系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)

2.3 重點管理措施

2.3.1 入院環(huán)節(jié)重點管理措施：重核驗綁定，保障耗材供應(yīng)質(zhì)量

耗材準(zhǔn)入工作為院內(nèi)骨科高值耗材管理工作的起點與重點[20]。將耗材質(zhì)量監(jiān)管控制提前至院邊骨科智慧倉，嚴(yán)格把控供應(yīng)商資質(zhì)管理，由專業(yè)人員審查醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、營業(yè)執(zhí)照等相關(guān)證件。

如圖6所示，通過專用UDI解碼引擎將產(chǎn)品UDI編碼解析為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。骨科智慧倉執(zhí)行資產(chǎn)化管理邏輯，賦予耗材唯一RFID標(biāo)簽，并粘貼至骨關(guān)節(jié)耗材外包裝處，集成綁定骨關(guān)節(jié)耗材UDI信息與骨關(guān)節(jié)耗材實體。

圖6 解碼引擎工作流程

2.3.2 院內(nèi)流轉(zhuǎn)重點管理措施：重手術(shù)協(xié)作，手術(shù)信息貫穿供應(yīng)

如圖7所示，院內(nèi)流轉(zhuǎn)管理重點在于從骨科手術(shù)需求發(fā)起、抓起，打造骨關(guān)節(jié)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)包以標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)耗材訂單。如圖8所示，在院內(nèi)不同管理場景增設(shè)管理觸點和配套管理流程及措施，協(xié)同各部門開展數(shù)字化平臺化銜接配合，例如，手術(shù)室接收的消毒后耗材實行電子化簽收。在入院環(huán)節(jié)實物與RFID唯一標(biāo)識碼綁定的基礎(chǔ)上，智慧倉信息系統(tǒng)平臺延伸出手機APP、微信端小程序等在內(nèi)的多種管理協(xié)作方式，各部門管理人員可通過手持平板電腦/電腦網(wǎng)頁等途徑實時查閱每臺骨關(guān)節(jié)手術(shù)所需物資的在院狀態(tài)。

圖7 利用骨科手術(shù)耗材套包接管手術(shù)需求發(fā)起

圖8 院內(nèi)管理觸點及管理流程支撐手術(shù)協(xié)作

2.3.3 術(shù)后環(huán)節(jié)重點管理措施：重實耗核對，保證追溯閉環(huán)管理

手術(shù)后計費環(huán)節(jié)重點在于控制實際使用的耗材與HIS收費耗材信息嚴(yán)格匹配。手術(shù)完畢經(jīng)過清洗消毒的耗材等實物二次流經(jīng)骨科智慧倉，基于智慧倉快速識別能力做回流實物清點，確定實際未回流實物。然后通過HIS與智慧倉系統(tǒng)反饋的數(shù)據(jù)比對，客觀匹配數(shù)據(jù)一致性，見圖9。

圖9 術(shù)后實物與信息管理閉環(huán)

3 管理成效

從骨關(guān)節(jié)手術(shù)下單至術(shù)后計費結(jié)算完畢，基于骨科智慧倉的新管理模式貫穿院內(nèi)各相關(guān)科室，協(xié)調(diào)其共同參與，有效加深管理深度并解決院內(nèi)耗材流轉(zhuǎn)全流程閉環(huán)追溯難、清點驗收抓力不強等局限點，其與原有模式的對比如表1所示。

表1 骨關(guān)節(jié)管理流程升級點

基于骨科智慧倉的新管理模式實施后，我院各部門間協(xié)同配合推動院內(nèi)管理從數(shù)據(jù)、實物、服務(wù)等多層面實現(xiàn)管理成效提升。就骨關(guān)節(jié)耗材院內(nèi)管理深度而言，實現(xiàn)從骨關(guān)節(jié)手術(shù)下單環(huán)節(jié)至術(shù)后計費環(huán)節(jié)全程數(shù)字化可追溯管理。

在確保耗材入院清點核驗工作、術(shù)后計費工作以及院內(nèi)數(shù)據(jù)全流程追溯達(dá)到醫(yī)院管理目標(biāo)的情況下，在骨科高值智慧倉上線前后各1個月隨機挑選20臺骨關(guān)節(jié)手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行骨關(guān)節(jié)耗材單件耗材清點核驗用時、單件耗材術(shù)后計費用時、單臺手術(shù)耗材全流程追溯比例的對比研究。各指標(biāo)定義如下：① 單件耗材清點核驗用時=單臺手術(shù)耗材清點核驗總時長/單臺手術(shù)耗材總量；② 單件耗材術(shù)后計費用時=單臺手術(shù)耗材計費時長/單臺手術(shù)實際消耗耗材總量；③ 單臺手術(shù)耗材全流程追溯比例=單臺手術(shù)可全程數(shù)據(jù)追溯骨關(guān)節(jié)高值耗材數(shù)量/單臺手術(shù)入院骨關(guān)節(jié)高值耗材總數(shù)。采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)以±s表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

研究結(jié)果顯示，基于骨科高值智慧倉管理模式，單件耗材入院清點核驗時長從（1.53±0.07）min縮短至（0.62±0.05）min，單件耗材術(shù)后計費時長從（22.2±4.21）s縮短至（9.26±0.83）s，單臺手術(shù)耗材全流程追溯比例從12.58%±3.71%提升至100.00%。建設(shè)骨科高值耗材倉后管理效果明顯優(yōu)于模式建設(shè)前，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 管理模式升級前后數(shù)據(jù)對比

4 討論與總結(jié)

本研究基于骨關(guān)節(jié)耗材供應(yīng)鏈協(xié)同升級的管理新思路，創(chuàng)新性地將骨關(guān)節(jié)耗材的管理模式兼容至已有SPD運作體系，探討了新管理模式的升級路徑，包括分析骨關(guān)節(jié)耗材管理新模式的運作流程，以及骨科智慧倉的實現(xiàn)以及關(guān)鍵管理措施的核心流程等。

基于骨科高值耗材智慧倉實現(xiàn)的新管理方案有效解決了原有管理模式存在的局限點：① 從骨關(guān)節(jié)耗材供應(yīng)鏈結(jié)構(gòu)上來看，院內(nèi)新增供應(yīng)鏈節(jié)點，提供了備貨在院的管理能力，有效應(yīng)對帶量采購政策導(dǎo)致的耗材供應(yīng)及服務(wù)資源質(zhì)量縮減所帶來的負(fù)面影響，一定程度上控制了骨關(guān)節(jié)供應(yīng)鏈運作風(fēng)險，保障耗材供應(yīng)穩(wěn)定；② 基于骨科高值耗材智慧倉數(shù)字化智能化的實物管理、信息管理及服務(wù)管理能力，多角度升級管理體系，將以往未管理的內(nèi)容納入，管控了原有的運作風(fēng)險；③ 利用智慧倉信息平臺推動數(shù)字化運營，實現(xiàn)骨關(guān)節(jié)耗材UDI貫標(biāo)及全流程追溯，滿足醫(yī)保藥監(jiān)監(jiān)管的要求，提升了數(shù)字化精細(xì)管理程度；④ 骨科高值耗材智慧倉可積累骨關(guān)節(jié)手術(shù)相關(guān)的大量數(shù)據(jù)，例如，各手術(shù)術(shù)式的手術(shù)耗材訂單的明細(xì)數(shù)據(jù)及手術(shù)消耗明細(xì)數(shù)據(jù)、符合醫(yī)保藥監(jiān)要求合規(guī)合法的伴隨服務(wù)在內(nèi)的相關(guān)醫(yī)學(xué)服務(wù)的詳細(xì)數(shù)據(jù)等，在未來可用于推動醫(yī)院DRG指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)化。

相關(guān)研究報道多側(cè)重于對院內(nèi)骨科耗材管理優(yōu)化，且多聚焦于管理流程優(yōu)化、信息系統(tǒng)完善、管理制度制定等角度，例如，宗曉祥等[15]于2020年對骨科高值耗材管理系統(tǒng)和流程進(jìn)行改造，簡化了計費模式，提高了計費準(zhǔn)確度，同時實現(xiàn)質(zhì)檢環(huán)節(jié)電子化確保耗材安全使用；張璐璐等[17]于2021年從管理制度優(yōu)化角度研究了骨科高值耗材管理對提升醫(yī)院運營管理水平的效果。相較于已有研究，本研究從骨關(guān)節(jié)耗材整體供應(yīng)鏈協(xié)同升級角度出發(fā)，研究院內(nèi)管理升級，具有創(chuàng)新性；同時本研究致力于探索原有管理局限性突破的同時，積極探索與醫(yī)療體系改革對接。研究結(jié)果可為醫(yī)院未來應(yīng)對管理挑戰(zhàn)提供積極的思考方向，如未來可基于完備的集成化結(jié)構(gòu)化手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)一步研究骨關(guān)節(jié)手術(shù)DRG組構(gòu)成比、DRG組盈虧情況來定位醫(yī)院及科室的發(fā)展現(xiàn)狀，實現(xiàn)根據(jù)成本效益分析選擇最優(yōu)的臨床路徑，推動醫(yī)院DRG指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)化。

此外，本研究仍有存在一定不足，值得進(jìn)一步深化研究：① 基于骨科智慧倉的管理模式，管理數(shù)據(jù)可全流程追溯，但暫未從DRGs-PPS落地視角對院內(nèi)管理流程、管理績效優(yōu)化等進(jìn)行深入研究；② 研究對象為骨關(guān)節(jié)耗材的管理，未來仍需將管理范圍持續(xù)擴大，例如，對骨科創(chuàng)傷類耗材、骨科脊柱類耗材等的管理探索。

經(jīng)過不斷探索，我院最終實現(xiàn)對院內(nèi)骨關(guān)節(jié)耗材的數(shù)字化高效率管理，既控制了原有管理風(fēng)險，也實現(xiàn)對管理數(shù)據(jù)的精細(xì)化歸集，為未來進(jìn)一步探索降低醫(yī)院骨關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)的整體運作成本提供了分析及優(yōu)化的基礎(chǔ)。未來我院仍將遵循新時期新階段公立醫(yī)院改革發(fā)展的目標(biāo)、方向和舉措，積極響應(yīng)國家政策不斷探索，并將積極分享骨關(guān)節(jié)耗材管理經(jīng)驗，供各界研討交流，力求為響應(yīng)國家醫(yī)療體系改革作出貢獻(xiàn)。