2021年北京市高中及以下學段入學新生肺結核篩查結果分析

陶荔瑩 徐征 趙鑫 李艷圓 李亞敏 許琰 張亞楠 高志東

學校結核病防控一直是首都結核病防治工作的重點。學校中的人員高度聚集，接觸頻繁，一旦具有傳染性的肺結核患者未能及時發現，極易造成傳播，處置不當還會引發輿情。2014—2018年全國學生結核病報告發病率逐年上升，學校結核病聚集性疫情時有發生[1]，北京地區也有報道[2-3]。為實現學校結核病防控工作關口前移，避免傳染源進入校園造成校內傳播，按照《北京市結核病防治工作規范(2020年版)》[4]要求，北京市調整新生入學結核病篩查工作內容，對高中及以下學段所有入學新生開展肺結核篩查工作。現對2021年篩查結果進行分析，為優化入學新生肺結核篩查工作提供參考。

資料和方法

一、研究對象

選取“北京市新生肺結核篩查系統”中2021年3804所學校高中及以下學段篩查信息記錄完整的467 088名新生作為調查對象，收集其基本信息、肺結核可疑癥狀及密切接觸史、結核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test，TST)結果，以及胸部X線攝片(簡稱“胸片”)檢查結果等資料。其中，男生242 636 名(51.95%)，女生224 452名(48.05%)；69 519名(14.88%)進行了TST，9514名(2.04%)進行了胸片檢查。

二、研究方法

1.肺結核篩查流程：(1)幼兒園、小學和非寄宿制學校初中新生首先進行肺結核可疑癥狀及密切接觸史調查，對有可疑癥狀或密切接觸史的學生進行TST，對TST結果中度及以上陽性者、因禁忌證不能或拒絕行TST者進行胸片檢查。(2)高中和寄宿制學校初中新生均進行肺結核可疑癥狀及密切接觸史問卷調查和TST，對有可疑癥狀者、TST結果中度及以上陽性者、因禁忌證不能或拒絕行TST者進行胸片檢查。

2.肺結核可疑癥狀及密切接觸史調查：由學生及其家長通過“北京市新生肺結核篩查系統”微信小程序完成肺結核可疑癥狀及密切接觸史調查，調查問題包括學生本人近期是否有咳嗽、咳痰、發熱2周以上或反復咳血等可疑癥狀，以及2年內是否有經常與患有結核病的家人或朋友的接觸史。系統根據調查結果提示下一步篩查內容和篩查機構。

3.TST：由各區指定的篩查機構實施，試劑采用北京祥瑞生物制品股份有限公司生產的結核菌素純蛋白衍生物，于左前臂掌側中下1/3處皮內注射 0.1 ml，注射后72 h觀察結果，記錄皮下局部硬結平均直徑[(橫徑+縱徑)/2]及雙圈、水皰等局部反應。結果判斷標準參照《WS 288—2017肺結核診斷》[5]。TST結果由篩查機構錄入“北京市新生肺結核篩查系統”。

4.胸片檢查：有關新生按提示到指定的醫療機構進行，由學生/家長或醫療機構將檢查報告上傳至篩查系統，區級結核病防治機構對結果進行審核。檢查結果分為無異常、異常除外肺結核、疑似肺結核三類。

5.肺結核診斷：由結核病定點醫療機構醫師嚴格按照《WS 288—2017肺結核診斷》[5]，根據患者的病原學及胸片檢查結果、臨床表現、流行病學史等進行綜合判斷。

三、統計學處理

結 果

一、肺結核可疑癥狀及密切接觸史

467 088名調查對象中，有肺結核可疑癥狀者占0.17‰(80/467 088)，有肺結核密切接觸史者占0.40‰(187/467 088)。調查對象中有肺結核可疑癥狀者的比例及有肺結核密切接觸史者的比例均隨學段的升高而升高，差異均有統計學意義(表1)。

表1 2021年北京市高中及以下學段新生肺結核可疑癥狀及密切接觸史調查結果

二、TST結果

69 519名調查對象完成TST，陽性率為13.45%(9353/69 519)，其中，一般陽性率為8.67%(6025/69 519)、中度陽性率為3.36%(2336/69 519)、強陽性率為1.43%(992/69 519)。有肺結核可疑癥狀或密切接觸史的非寄宿制學校初中及以下學段調查對象TST陽性率為27.27%(24/88)，中度及以上陽性率為7.95%(7/88)；寄宿制學校初中學段調查對象TST陽性率為11.07%(960/8673)，中度及以上陽性率為3.54%(307/8673)；高中學段調查對象TST陽性率為13.77%(8369/60 758)，中度及以上陽性率為4.96%(3014/60 758)，TST陽性率明顯高于寄宿制學校初中學段調查對象，差異有統計學意義(χ2=52.927，P<0.001)，具體見表2。

表2 2021年北京市高中及以下學段新生結核菌素皮膚試驗結果

69 519名調查對象中有肺結核可疑癥狀或密切接觸史者共182名，其TST一般陽性率為16.48%(30/182)，中度及以上陽性率為12.64%(23/182)，明顯高于無肺結核可疑癥狀或密切接觸史者[一般陽性率為8.65%(5995/69 337)，中度及以上陽性率為4.77%(3305/69 337)]，差異有統計學意義(χ2=41.531，P<0.001)。非寄宿制學校初中及以下學段調查對象TST陽性率[一般陽性率為19.32%(17/88)，中度及以上陽性率為7.95%(7/88)]與寄宿制學校初中及高中學段調查對象[一般陽性率為13.83%(13/94)，中度及以上陽性率為17.02%(16/94)]比較，差異無統計學意義(χ2=3.869，P=0.144)，具體見表3。

表3 2021年北京市高中及以下學段有肺結核可疑癥狀或密切接觸史的新生結核菌素皮膚試驗結果

三、胸片檢查及肺結核患者檢出情況

有肺結核可疑癥狀或密切接觸史及TST中度及以上陽性調查對象有3443名，其中，胸片異常者183名(5.32%)，最終診斷為活動性肺結核患者7例，均為高中學生。6071名調查對象由于不能行TST而行胸片檢查，檢出胸片異常者246名(4.05%)，未發現活動性肺結核患者。有肺結核可疑癥狀或密切接觸史及TST中度及以上陽性者胸片異常率明顯高于直接行胸片檢查者，差異有統計學意義(χ2=8.140，P=0.004)。

討 論

肺結核是主要經呼吸道傳播的慢性傳染病，在人口密集的場所如學校和監管場所，一旦具有傳染性的患者發現不及時，極易引起聚集性發病。因此，及早發現肺結核患者并對其進行規范治療管理是預防結核病在校園傳播的最有效措施[6]，而對入學新生進行肺結核篩查是主動發現肺結核患者的重要措施之一，對學校結核病防控工作有著重要意義。

我國目前學校結核病篩查的主要方法包括肺結核可疑癥狀及密切接觸史調查、結核分枝桿菌感染檢測、胸片檢查等。我國肺結核報告發病歷年數據顯示，在高中及以下學段的學生中，隨著年齡的增加，肺結核的發病率逐漸增高[1]。近年來，我國報道的學校結核病聚集性疫情多集中在15歲及以上年齡段[1，7-10]，學校結核病突發公共衛生事件主要發生在寄宿制學校，又以高中學段居多[11]。有肺結核可疑癥狀者、有肺結核密切接觸史者及TST強陽性者的結核病發病風險較高。因此，在新生篩查中多選擇先進行肺結核可疑癥狀及密切接觸史調查、TST篩查高風險人群，再對高風險人員進行胸片檢查的篩查策略，這樣既可節約成本又可以提高肺結核患者的檢出率[11-12]。

研究顯示，TST陽性率隨學段升高而升高[13-16]。本次調查結果中，2021年北京市寄宿制學校初中學段新生TST陽性率為11.07%，其中，發病高風險人員(TST中度及以上陽性率)的比例為3.54%；高中學段新生TST陽性率為13.77%，其中發病高風險人員(TST中度及以上陽性率)的比例為4.96%。非寄宿制學校初中及以下學段新生的TST陽性率(27.27%)和中度及以上陽性率(7.95%)最高，可能是由于按照篩查流程，該類學生中有肺結核可疑癥狀或密切接觸史者才需要進行TST所致。

本次調查顯示，有肺結核可疑癥狀或密切接觸史者的比例均隨著學段的升高而增高，這可能與隨著年齡增長，學生的社會活動范圍增加導致機會性感染概率增加有關。篩查發現的7例活動性肺結核患者均為高中學生，符合16～22歲為學生肺結核發病高峰的發病特征[1]，和歷年的篩查結果基本一致，提示新生結核病篩查應重點關注高中學段學生。有肺結核可疑癥狀或密切接觸史及TST中度及以上陽性者胸片異常率高，提示學校要落實晨、午檢制度，及時發現具有咳嗽、咳痰或發熱等肺結核可疑癥狀的學生，建議學生盡快到結核病防治機構進行檢查；同時，對與確診的肺結核患者有密切接觸的學生也應及時開展肺結核篩查工作[17]。

本研究存在一定的局限性。首先，肺結核可疑癥狀及密切接觸史結果為學生自填，可能存在信息偏倚；第二，因為對不同學段新生采取不同的篩查方法，幼兒園、小學及初中非寄宿學校新生未普遍開展TST，所以無法獲得對應學段的學生結核感染率；第三，部分需要進行TST的學生因禁忌證或其他原因直接選擇胸片檢查，可能對有肺結核可疑癥狀或密切接觸史者TST結果的分布產生影響。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻陶荔瑩：實施研究、數據分析、起草文章；徐征：審閱文章；趙鑫、李艷圓、李亞敏、許琰和張亞楠：數據分析、審閱文章； 高志東：實施研究、指導論文寫作