第三磨牙先天缺失與顱頜面結構相關性的研究

吳利娜，熊 鑫，吳雁格，張秦蘭蕙，王 軍

恒牙先天缺失是一種常見的牙齒數目異常[1]，最常見于第三磨牙。第三磨牙先天缺失的原因至今尚不完全清楚，有學者認為或許與人類頜骨退化變小、牙齒數目減少等進化趨勢有關[2]，食物結構和飲食習慣、進食方式、咀嚼器官使用程度也會影響人類頜面部生長型、頜骨大小和牙齒數量[3]。第三磨牙缺失率在不同的研究報道中有所不同，從9.0%到48.6%不等[4-13]，這可能與研究人群的性別、年齡和種族差異以及統計方法的不同有關[14]。第三磨牙先天缺失與牙齒的數量變化會對顱頜面發育產生影響。然而，關于牙齒缺失和顱頜面結構之間的聯系，目前尚未達成共識。

先前關于第三磨牙先天缺失與顱頜面結構之間的研究，主要集中在頜骨矢狀向指標或垂直向指標，牙性指標和軟組織指標尚有待研究。本研究選取至少一顆第三磨牙先天缺失和四顆第三磨牙存在的患者，對患者的頭顱側位片進行測量，分析兩類人群測量指標之間的差異，研究第三磨牙先天缺失與顱頜面結構的關系。

1 資料與方法

1.1 樣本收集

隨機篩選2018—2019年就診于四川大學華西口腔醫院正畸科的初診患者。納入標準如下：①年齡 18～40歲，身體健康；②無第三磨牙拔除史，無正畸治療史，無唇腭裂等顱頜面先天畸形，無頜面外傷手術史；③牙列完整，除第三磨牙外無其他牙齒數目或形態異常；④曲面斷層片和頭顱側位片清晰。通過曲面斷層片判斷第三磨牙是否缺失，四顆第三磨牙均存在的患者納入對照組，至少有一顆第三磨牙先天缺失的患者納入缺失組。所有患者進入研究前均已告知并簽署知情同意書。本研究經四川大學華西口腔醫院醫學倫理委員會批準(WCHSIRBD-CT-2022-186)。

1.2 測量指標

由一位正畸醫生對兩組患者的頭顱側位片進行測量分析(Uceph，961版本，成都牙訊科技有限公司)。每張頭顱側位片的頭影測量分析包括36個標志點(表1)，測量指標包括FMA、IMPA、GoGn-SN、Co-A、Co-Gn、ANS-Me、SN-MP、Ar-Go-Me, SNA、SNB、ANB、Y軸角、Y軸長度、Ar-Go、Go-Me、MP-OP、FH-PP、FH-OP共18項骨組織指標，U1-SN、U1-L1、U1-NA、L1-NB、U1-APo、L1-APo共6項牙性指標，UL-EP、LL-EP、鼻唇角共3項軟組織指標。

表1 頭影測量指標及其定義

根據ANB角確定矢狀骨面型分類：骨性Ⅰ類為1°≤ANB≤5°；骨性Ⅱ類為ANB>5°；骨性Ⅲ類為ANB<1°。

根據SN-MP角確定垂直骨面型分類：均角為29°≤SN-MP≤40°；低角為SN-MP<29°；高角為SN-MP>40°。

1.3 一致性檢驗

首次測量1個月后，每組隨機選取20張頭顱側位片進行重復測量，采用組內相關系數(intra-class correlation coe-fficient，ICC)分析法對同一指標的兩次測量結果進行一致性檢驗，ICC取值范圍為0～1，低于0.40表示一致性較差，高于0.75表示一致性良好。

1.4 統計學分析

2 結 果

對缺失組和對照組患者共40張頭顱側位片進行重復測量以后，共27項頭影測量數據的ICC均數為0.891，標準差為0.078，說明一致性良好。

2.1 研究對象

共納入研究對象123例。其中對照組64例，平均年齡為(29.61±4.67)歲，男性8例，女性56例。缺失組59例，平均年齡為(30.41±4.69)歲，男性10例，女性49例，兩組的年齡分布、性別分布差異無統計學意義(表2)。

表2 納入患者的基本信息

2.2 第三磨牙缺失的位置

第三磨牙缺失的數目和位置見表3，僅缺失上頜第三磨牙最為常見，僅缺失18牙或28牙各有9例，同時缺失18和28牙有17例，而缺失3顆及以上第三磨牙較為少見。

表3 第三磨牙缺失的數目和位置

2.3 不同矢狀骨面型患者的第三磨牙缺失率

對不同矢狀骨面型患者的第三磨牙缺失率進行兩兩比較，Ⅰ類骨面型與Ⅱ類骨面型患者的第三磨牙缺失率差異無統計學意義(P=0.488)，Ⅰ類骨面型與Ⅲ類骨面型患者的第三磨牙缺失率差異無統計學意義(P=0.530)，Ⅱ類骨面型與Ⅲ類骨面型患者的第三磨牙缺失率的差異也無統計學意義(P=0.258)(表4)。

表4 不同矢狀骨面型的第三磨牙缺失率

2.4 不同垂直骨面型患者的第三磨牙缺失率

對不同垂直骨面型患者之間的第三磨牙缺失率進行兩兩比較，低角型患者的第三磨牙缺失率高于高角型患者(Fisher確切概率法，P=0.023)，而均角型與高角型患者的第三磨牙缺失率的差異無統計學意義(P=0.215)，均角型和低角型患者的第三磨牙缺失率的差異也無統計學意義(P=0.073)(表5)。

表5 不同垂直骨面型的第三磨牙缺失率

2.5 缺牙組和對照組的顱頜面結構差異

骨組織指標中，缺失組FMA、IMPA、Ar-Go-Me、MP-OP、GoGn-SN、SN-MP均小于對照組(P<0.05)。牙性指標中，缺失組U1-SN、U1-NA、L1-NB、U1-APo、L1-APo均小于對照組(P<0.05)，U1-L1大于對照組(P<0.05)。軟組織指標中，缺失組的UL-EP、LL-EP小于對照組(P<0.05)(表6)。

表6 頭影測量各指標的測量結果

3 討 論

第三磨牙缺失的原因，至今尚不明確。人類進化史顯示食物粗糙程度和咀嚼器官使用程度均會影響人類面部生長型、頜骨大小，也會使牙齒數量、大小和結構發生變化[3，15]。另外，John等[16]提出牙齒缺失也與進食方式和進食工具有關，如中國人習慣用筷子夾取小塊的食物，而印度人和馬來人食物體積相對較大且更粗糙，他們習慣于用手進食，因此中國人的第三磨牙缺失率高于印度人和馬來人。美國高加索人種習慣于用刀叉將食物切成小塊，這種進食方式導致咀嚼肌的功能下降，因此美國高加索人種第三磨牙缺失率高于尼格羅人種[17]。遺傳因素在第三磨牙缺失的發病中也起到重要作用，Vastardis[18]的研究顯示，染色體 4p16.1上MSX1基因突變，導致第三磨牙和第二前磨牙先天缺失。

本研究結果顯示不同性別間第三磨牙缺失率差異無統計學意義，但Celikoglu等[14]的研究結論是女性第三磨牙缺失率高于男性。研究結果產生差異的原因可能在于選擇樣本的標準不同和納入人群的種族差異。Celikoglu等[14，19-20]報道了上頜骨第三磨牙缺失率高于下頜骨，這與我們的研究結果一致。Lynham[6]和Huang等[21]的研究發現，骨性Ⅱ類患者第三磨牙缺失率明顯低于骨性Ⅰ類和骨性Ⅲ類患者，我們的研究中不同矢狀骨面型患者第三磨牙缺失率差異無統計學意義。本研究發現高角型患者第三磨牙缺失率較低，Huang等[21]對1 043名中國人進行研究得出了一致結論，但Celikoglu等[14]和Chung等[22]都認為三種垂直骨面型患者的第三磨牙缺失率差異無統計學意義，研究結果的差異可能是由于研究人群的種族不同。

Sánchez等[23]和Gungor等[24]的研究結果提示下頜第三磨牙缺失的患者SN-MP小于無第三磨牙缺失的患者，提示下頜第三磨牙缺失的患者多傾向于水平生長型，我們的研究得出了一致結論。與之類似，頭影測量的垂直向指標中，缺失組FMA、SN-MP和MP-OP值更小，但缺失組與對照組的FH-PP 和FH-OP 差異無統計學意義，這或許提示兩組人群垂直向上的差異主要表現在MP平面與OP平面的夾角上。Sato[25]提出下頜第三磨牙的過度萌出與下頜骨的順時針旋轉有關，因此四顆第三磨牙存在的患者更傾向于高角面型。

本研究中，缺失組患者的SNA和Co-A大于對照組，差異無統計學意義，這與Kajii等[26]的研究結果有所不同，Kajii等[26]認為上下頜第三磨牙缺失率隨Co-A的減少而增加。我們的研究結果提示第三磨牙缺失對下頜骨發育沒有明顯影響。Kajii等[26]和Sato[25]也認為第三磨牙是否缺失對下頜骨的生長發育影響不大。但Oeschger等[27]認為一顆或多顆第三磨牙的缺失均會引起上頜骨和下頜骨體積的減小。此外，本研究中對照組患者U1-SN、U1-NA、L1-NB、UL-EP和LL-EP更大，提示第三磨牙的存在與否對頜骨發育沒有顯著影響，但由于現代人頜骨呈退化性趨勢，四顆第三磨牙存在的患者牙量骨量不調更加嚴重，上下前牙和上下唇代償性前突更加明顯，更傾向于發育成凸面型。

此前關于第三磨牙先天缺失與顱頜面結構之間相關性的研究，大多是單一研究第三磨牙先天缺失與矢狀向發育的關系，或研究與顱面垂直向發育的關系，尚未有學者對第三磨牙缺失與前牙突度或軟組織面型的關系進行研究，且以往研究者納入的頭影測量指標較少。本研究納入骨組織指標18項，牙性指標6項，軟組織指標3項，研究更為系統、全面，同時研究了第三磨牙先天缺失與顱面矢狀向及垂直向發育的關系，且對第三磨牙先天缺失與前牙突度和軟組織面型的關系進行了研究。但是，本研究仍存在一定局限性。頭顱側位片為二維影像，無法從三維方向上反映患者的顱頜面結構，未來可利用錐形束CT進一步探究第三磨牙缺失和顱頜面結構在三維方向上的相關性。此外，本研究未對缺失組患者按照第三磨牙缺失位置和數目進行分組，未來可進一步擴大樣本量，研究第三磨牙缺失數目及位置對顱頜面結構造成的影響。

由于正畸專科技術的迅速發展，越來越多的患者以改善面型為正畸治療的首要訴求，且正畸醫生在臨床工作中經常會遇到第三磨牙拔與留的選擇。本研究發現，第三磨牙先天缺失的患者下頜骨呈現出聚合趨勢、前牙和唇部突度更小，這一結論可用于指導正畸臨床工作，臨床工作中對于第三磨牙均存在且高角及凸面型趨勢明顯的正畸患者，可以考慮在矯治前或者矯治中拔除第三磨牙。第三磨牙拔除對矯治的影響還需縱向研究進一步探討。