國內(nèi)外傳統(tǒng)、補充及替代醫(yī)學(xué)在防治新冠肺炎中的應(yīng)用狀況及進(jìn)展

王秀蘭,劉 浩,張騰月,朱 革

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 經(jīng)貿(mào)與管理學(xué)院,甘肅 蘭州 730000;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院,甘肅 蘭州 730000)

COVID-19是由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型(SARS-CoV-2)引起的急性呼吸道疾病。隨著新冠病毒在全球迅速蔓延,急性傳染性肺炎暴發(fā),引發(fā)了全球健康危機,研發(fā)安全、有效的新冠肺炎防治藥物已成為全球重大的公共衛(wèi)生問題。傳統(tǒng)藥物在治療傳染病方面發(fā)揮了重要作用且歷史悠久,這為一些地區(qū)抗擊疫情帶來希望。世界衛(wèi)生組織積極推廣傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)防治新型冠狀病毒病肺炎,提倡傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合。

1 研究方法

1.1 檢索方法

在Web of Science 核心合集中,以(“complementary and alternative medicine” or “traditional medicine” or “complementary integrative medicine” or “traditional complementary integrative medicine” or “herbal medicine”)and(“COVID-19” or“SARS-COV-2”)為關(guān)鍵詞,檢索時間從建庫到2022年6月1日。研究領(lǐng)域為全部研究領(lǐng)域,文獻(xiàn)類型包括期刊論文、會議論文、評論、臨床試驗和病例報告。排除英文以外其他語言文獻(xiàn),確保信息的可獲取性。基于文獻(xiàn)搜索結(jié)果,本研究選取了中、印、日、韓、美、馬來西亞等國家以及歐盟地區(qū)的相關(guān)文獻(xiàn),研究TCAM在以上國家或地區(qū)防治新冠肺炎中的應(yīng)用狀況及最新進(jìn)展。

1.2 概念界定

TCAM是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)(Traditional Medicine)、補充與替代醫(yī)學(xué)(Complementary and Alternative Medicine)的簡稱。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是指在西方生物醫(yī)學(xué)之前,已經(jīng)獨立發(fā)展起來的多種醫(yī)療知識體系。補充與替代醫(yī)學(xué),簡稱CAM,是由美國國家衛(wèi)生研究院(NIH)和政府機構(gòu)統(tǒng)一確定認(rèn)可的名稱,指的是本質(zhì)上不同于西方主流醫(yī)療系統(tǒng)(西醫(yī))的醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生保健和康復(fù)系統(tǒng)的集合,主要包括兩類,一類是自身具有較完整的理論和實踐體系,涵蓋除現(xiàn)代常規(guī)主流醫(yī)學(xué)體系以外的醫(yī)療、衛(wèi)生和保健體系,如中國的中醫(yī)學(xué)、印度阿育吠陀醫(yī)學(xué)、歐洲順勢醫(yī)學(xué)等;另一類包括藥物和非藥物療法,如草藥、菌類、動物和礦物,以及針刺、氣功、熱療、瑜伽、禱告、藝術(shù)欣賞、音樂調(diào)節(jié)、有氧運動等。

2 TCAM在部分國家新冠肺炎防治中的應(yīng)用狀況

2.1 中國

新冠肺炎疫情發(fā)生后,國家衛(wèi)生健康委員會先后發(fā)布了9個版本的《新冠肺炎診療方案》,從第3版開始將中醫(yī)綜合診療方案納入新冠肺炎診療方案,中醫(yī)藥方劑和療法在新冠肺炎預(yù)防、危重癥治療和康復(fù)中不斷完善。在新冠肺炎大流行期間,以“三方三藥”(清肺排毒湯、化濕敗毒方、宣肺敗毒方、金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、血必凈注射液)為代表的中醫(yī)藥方案,在降低病亡率和提高治愈率等方面發(fā)揮了獨特優(yōu)勢,作出了重要貢獻(xiàn)[1]。截至2021年5月30日,在中國臨床試驗注冊中心(ChiCTR)注冊了150項涉及中藥的臨床試驗,這些試驗涵蓋了新冠肺炎的預(yù)防、治療和康復(fù)[2]。中藥抵抗新冠肺炎的作用機理主要包括抵抗SARS-CoV-2病毒、抗炎和免疫調(diào)節(jié)以及器官保護等。臨床實踐和研究表明,中西醫(yī)結(jié)合在中國抗擊新冠疫情中發(fā)揮了重要作用。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會的報道,92%的新冠肺炎確診病例在采用中西藥聯(lián)合治療后,患者對治療反應(yīng)良好,90%以上的患者明顯好轉(zhuǎn)或完全康復(fù)[3]。說明中醫(yī)藥能有效緩解新冠肺炎患者的癥狀,延緩病情由輕到重或危重的進(jìn)展,降低重癥和危重型病死率。

2.2 印度

印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系已有5 000多年的歷史,包括阿育吠陀、悉達(dá)、尤納尼、瑜伽、自然療法和順勢療法,這些傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系可治療很多疾病,均已合法化。印度傳統(tǒng)醫(yī)藥體系的主要藥物來源于植物、礦物和動物產(chǎn)品,其中以植物為基礎(chǔ)的配方約有25 000種[4]。許多傳統(tǒng)的阿尤什配方是幾千年來眾所周知的免疫調(diào)節(jié)劑,幾個世紀(jì)以來一直被用于呼吸道疾病和過敏性疾病的防治。印度政府已列出了這類配方,并建議在紅區(qū)、隔離區(qū)以及新冠疫情防疫人員中使用[5]。為了應(yīng)對新冠肺炎危機,印度各個醫(yī)學(xué)體系根據(jù)各自的理論、標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管政策發(fā)布了相應(yīng)的從業(yè)者指南和診療方案。阿尤什衛(wèi)生部發(fā)布了新冠肺炎預(yù)防、癥狀管理和常規(guī)護理三個級別的干預(yù)措施。阿育吠陀、悉達(dá)、烏納尼、順勢療法各醫(yī)學(xué)體系分別發(fā)布了關(guān)于新冠病毒治療藥物/草藥/植物清單、給藥方式和藥物功效的建議。給藥方式包括配制湯劑、配方飲片、口服液、片劑等,藥物功效主要有抗炎、抗菌、抗病毒、退熱、免疫調(diào)節(jié)、減少肺部炎癥、平滑肌松弛劑、抗過敏等[6]。

此外,在印度醫(yī)學(xué)體系中,還提到了其他新冠預(yù)防措施:①用印楝、樟樹、樟科植物等天然草藥熏蒸對公共場所進(jìn)行消毒;②用藏紅花降低咽部感染風(fēng)險并殺滅微生物;③將香油噴入鼻孔,抑制病毒侵襲;④練習(xí)瑜伽促進(jìn)身體健康;⑤飲用溫水清潔身體;⑥食用營養(yǎng)豐富的孜然、大蒜和姜黃促進(jìn)健康;⑦飲用涼茶治咳嗽;⑧將金牛奶(牛奶中加姜黃)作為一種健康飲料;⑨用油和沙蒿提取物漱口治療喉部感染;⑩丁香粉加紅糖或蜂蜜治療咽喉感染,以及用薄荷葉制成代茶飲發(fā)揮疏散風(fēng)熱、解毒利咽的作用等。阿尤什衛(wèi)生部在16名著名傳統(tǒng)醫(yī)生的指導(dǎo)下發(fā)布了一項精神神經(jīng)免疫方案,該免疫方案通過控制心理神經(jīng)免疫反應(yīng),減少焦慮、抑郁等情緒,幫助人們提高對COVID-19的免疫力[7-8]。

2.3 日本

中醫(yī)藥傳入日本后,經(jīng)過漫長的歷史發(fā)展和醫(yī)學(xué)實踐,逐漸形成了具有日本特色的漢方藥產(chǎn)業(yè)。目前,日本已經(jīng)建立了完善的漢方藥研發(fā)、注冊審批、生產(chǎn)、質(zhì)量和銷售管理體系[9]。由于漢方藥的高質(zhì)量和安全性,已被日本政府納入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系和醫(yī)保體系。新冠疫情在日本流行期間,漢方低毒天然化合物對新冠肺炎起到了預(yù)防作用。漢浦化合物HET和KKT的生物學(xué)特性和安全性已在各種動物模型實驗、臨床研究和人體研究中得到證實[10]。關(guān)于用漢方藥物預(yù)防新冠肺炎的多中心隨機對照試驗的項目正在進(jìn)行中。此外,日本還報告在隔離期間,使用漢方治療了5例確診患者的嗅覺障礙。使用漢方藥后,3天內(nèi)患者嗅覺障礙得到改善,其他感冒癥狀也有所緩解[11]。

2.4 韓國

韓國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與中醫(yī)有一些相似之處,都將新冠肺炎的發(fā)病機制確定為輕癥期濕阻肺、重癥期毒阻肺。2020年2月底,韓國的大韓醫(yī)學(xué)會和韓國傳統(tǒng)肺醫(yī)學(xué)會共同發(fā)布了《新冠肺炎預(yù)防和治療的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)指南》,該傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)指南由臨床專家起草并定期更新。2020年2月發(fā)布的新冠肺炎防治方案,提出了輕癥期的4個識別模式和15個草藥處方、重癥期的2個識別模式和恢復(fù)期2個草藥處方。此外,大韓醫(yī)師協(xié)會還成立了一個新型冠狀病毒肺炎遠(yuǎn)程醫(yī)療中心,通過查看接受1個月遠(yuǎn)程醫(yī)療的患者病歷,發(fā)現(xiàn)中國推薦的清肺排毒湯占總方劑的30%,這種配方可以提高免疫力和減少炎癥[12]。韓國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)已成為國家衛(wèi)生系統(tǒng)的一部分,對于新冠肺炎的治療,許多草藥配方都在健康保險系統(tǒng)報銷范圍之內(nèi)[13]。從某種意義上說,韓國衛(wèi)生系統(tǒng)是整合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治新冠肺炎的典范。

2.5 馬來西亞

自新冠疫情暴發(fā)以來,新冠肺炎一直是馬來西亞現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究的熱點領(lǐng)域。由于醫(yī)療體系、立法、地域差異和文化多樣性等原因,中國中醫(yī)藥疫情防控的成功經(jīng)驗無法直接在馬來西亞實施。2016年馬來西亞頒布的《傳統(tǒng)和補充醫(yī)學(xué)(T&CM)法案》(第775號法案)規(guī)定了傳統(tǒng)和補充醫(yī)學(xué)從業(yè)者規(guī)范。要求研究方案中涉及草藥的配方或產(chǎn)品必須解決以下幾個問題,首先研究中使用的擬議產(chǎn)品必須標(biāo)準(zhǔn)化;其次,必須對草藥產(chǎn)品/配方進(jìn)行體內(nèi)或臨床安全性評估。此外,草藥改善新冠肺炎癥狀的機制或治療任何涉及呼吸道癥狀的配方(不一定針對COVID-19)也必須澄清。任何與草藥相關(guān)的研究必須符合上述標(biāo)準(zhǔn),才能獲得醫(yī)學(xué)研究和倫理委員會批準(zhǔn),并開展草藥新冠肺炎臨床研究。由于缺乏科學(xué)證據(jù)證明傳統(tǒng)草藥可以治療新冠肺炎,導(dǎo)致草藥干預(yù)措施在疫情防控中沒有得到充分利用,在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中表現(xiàn)不佳[14]。

2.6 美國

美國是制藥行業(yè)的主要市場,大約有20 000個中草藥產(chǎn)品可用。2007年,美國食品藥品管理局(FDA)發(fā)布了一項《補充和替代醫(yī)學(xué)產(chǎn)品及FDA管理指南》。在美國,大多數(shù)草藥產(chǎn)品作為食品或膳食補充劑銷售,由針灸師/草藥醫(yī)生在一對一的執(zhí)業(yè)者-客戶咨詢基礎(chǔ)上使用。據(jù)美國多家媒體報道,隨著疫情在美國的傳播,中醫(yī)治療感冒、提高免疫力的需求明顯增加。由于草藥產(chǎn)品是作為膳食補充劑銷售的,這些產(chǎn)品的標(biāo)簽上不允許有醫(yī)療用途的健康聲明。如果草藥產(chǎn)品作為疾病治療方案的一部分,在藥物產(chǎn)品銷售之前,必須在FDA評估和登記;如果中草藥缺乏質(zhì)量、療效、安全性、知識產(chǎn)權(quán)保護等方面的數(shù)據(jù),或者倫理委員會難以證明這些數(shù)據(jù),制藥公司則不太愿意投資以中藥為基礎(chǔ)的藥物開發(fā)[15]。由于美國醫(yī)療管理的特點和規(guī)定,目前使用的中醫(yī)/中藥不能聲稱治療COVID-19。

2.7 歐盟

歐盟是對傳統(tǒng)藥物接受度較高的地區(qū),也是西方最成熟的植物藥市場。中藥、植物藥等傳統(tǒng)藥物在歐盟被稱為草藥藥品(herbal medicinal product,HMP),1965年歐盟第1部藥品法令65/65/EEC 已將HMP納入藥品范疇,2004 年《歐盟傳統(tǒng)草藥指令》(2004/24/EC)的頒布,更是以立法形式明確了傳統(tǒng)草藥的藥品地位。歐盟已形成系統(tǒng)的草藥藥品注冊管理制度,批準(zhǔn)了超過2 500件草藥藥品的上市申請,但批準(zhǔn)藥品均為傳統(tǒng)藥物應(yīng)用(TUHMP)身份和成員國注冊途徑,上市后僅能進(jìn)入單一歐盟成員國,要實現(xiàn)中藥進(jìn)入歐盟主流藥品市場尚有一定距離[16]。此外,《歐盟傳統(tǒng)植物藥(草藥)注冊程序指令》規(guī)定,中藥、植物藥只要證明有足夠的安全數(shù)據(jù)和可信療效,就不需要進(jìn)行安全性和有效性的臨床試驗,但對待同一批藥品或同類相關(guān)藥品需提供藥品功效文獻(xiàn)或?qū)＜易C據(jù),即在申請日期前至少有30年的使用歷史,包括在歐盟內(nèi)使用至少15年[17]。基于以上規(guī)定,防治新冠肺炎的草藥藥品很難達(dá)到歐盟完全上市許可的所有要求。另外,在疫情期間,非必要的衛(wèi)生保健工作者被禁止從事所有執(zhí)業(yè)活動,大多數(shù)中醫(yī)執(zhí)業(yè)人員不允許治療新冠肺炎病毒活躍的患者,針灸或中醫(yī)治療師在大多數(shù)國家無法接觸到病毒活躍的新冠肺炎患者。此外,慢性頭痛是住院時間較長的新冠肺炎患者常見后遺癥,歐盟一些醫(yī)療保健機構(gòu)采用針灸或中草藥治療慢性頭痛患者[18]。

3 討論

TCAM在不同國家疫情防控中的合法地位和應(yīng)用狀況存在較大差異性。中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)藥并用,是中國政府在這次疫情防控的一大特點;印度政府發(fā)布了一份備忘錄,綜合了被阿尤什政府認(rèn)為潛在有用的做法,包括阿育吠陀、瑜伽、尤納尼、悉達(dá)、順勢療法和自然療法;北美和歐洲政府通常對這些做法保持沉默,并警告了以上療法和藥物可能帶來的危害和過度營銷[19];日韓充分發(fā)揮漢方藥抗疫優(yōu)勢并將其納入醫(yī)保體系;馬來西亞將TCAM作為新冠患者康復(fù)的補充療法。醫(yī)藥是人類與生俱來的需求,但由于不同國家的文化環(huán)境、自然因素和思維模式的差異,各國對TCAM的管理不同,合法化方面的政策和標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一,各國對TCAM的應(yīng)用狀況差異顯著。

隨著新冠疫情的發(fā)展,與TCAM相關(guān)的藥物和治療正日益得到國際醫(yī)學(xué)同仁的認(rèn)同。由于患者病情的復(fù)雜性,生物藥的單一化學(xué)成分可能不足以使機體功能恢復(fù)平衡。中藥方劑中組成藥物的多樣性,配伍協(xié)同增效作用,治療疾病的多靶點、多途徑機制[20],這是中醫(yī)藥治療復(fù)雜疾病的獨特優(yōu)勢。隨著海外疫情的持續(xù)蔓延,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的價值得到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可。為了獲取TCAM治療新冠肺炎的關(guān)鍵病例、支持性護理和治療效果,美國Helfgott研究所與眾多全球組織合作,招募團隊成員努力推進(jìn)TCAM的臨床登記工作[21]。世界衛(wèi)生組織發(fā)布了補充和替代藥物的法律規(guī)定指南,確定了草藥質(zhì)量、安全性和有效性評價的基本標(biāo)準(zhǔn),這些規(guī)定可更好地幫助生產(chǎn)草藥產(chǎn)品的國家監(jiān)管當(dāng)局、科研機構(gòu)和制造商評估藥物療效、提交產(chǎn)品療效相關(guān)材料。《世界衛(wèi)生組織2019年傳統(tǒng)和補充醫(yī)學(xué)的全球報告》指出,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有悠久的歷史,是基于不同文化所特有的理論、信仰和經(jīng)驗衍生而來的知識、技能和做法的總和,不論這些理論是否可以被科學(xué)解釋,這些知識、技能和做法都能用于保持健康以及預(yù)防、診斷、改善或治療疾病[22]。

由于疾病的復(fù)雜性,新冠疫情的臨床研究無疑面臨著許多挑戰(zhàn)。TCAM在疫情防控中的作用還需進(jìn)一步挖掘。根據(jù)疫情時期TCAM對衛(wèi)生保健貢獻(xiàn)的證據(jù)圖,將納入研究的62種補充與替代療法分為五大類:植物療法(18種)、身心療法(9種)、中醫(yī)干預(yù)(11種)、順勢療法及人智動力藥物(7種)和補充劑(17種)[23],發(fā)現(xiàn)TCAM在疫情防控中確實發(fā)揮了一定作用。LIN等[24]通過文獻(xiàn)梳理,研究了2020年1月-2021年7月,以補充與替代療法為重點方法治療新冠肺炎的隨機對照試驗,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在高影響因子期刊上發(fā)表或被引用次數(shù)較多的文章中提到的大多是維生素C、維生素D、鋅等健康補充劑。MOTOO等[25]在2019年對日本231名醫(yī)生的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查中發(fā)現(xiàn),只有35%的醫(yī)生在臨床實踐中使用或建議使用漢方藥,多數(shù)醫(yī)生沒有使用漢方藥主要是因為擔(dān)心其有效性、安全性和成本。雖然TCAM臨床試驗證據(jù)相當(dāng)有限,但其實用價值很大。

作為不同于西方醫(yī)學(xué)的理論體系和醫(yī)學(xué)實踐,TCAM若想得到西方主流醫(yī)學(xué)的認(rèn)可,通常會在更高的評判標(biāo)準(zhǔn)下被審核,任何臨床數(shù)據(jù)排序和結(jié)論陳述方面的失誤都會降低接受度[26]。不同醫(yī)學(xué)體系對疾病的認(rèn)識和描述不同,對藥品認(rèn)證和管理制度也不同。在中國,由于中醫(yī)藥經(jīng)過幾千年人體實驗的反復(fù)驗證,深得群眾信任。《中藥經(jīng)典名方復(fù)方制劑簡化注冊審批管理規(guī)定(征求意見稿)》明確指出,經(jīng)典名方制劑在申請藥品批準(zhǔn)文號時,采用簡化流程,無需臨床試驗即可上市。但在西方醫(yī)學(xué)中,任何藥物上市都是以臨床驗證數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的。TCAM非常規(guī)療法應(yīng)接受與生物常規(guī)藥物同等嚴(yán)格的科學(xué)測試,但數(shù)千年的中藥使用和信仰不能作為傳統(tǒng)草藥療效的證據(jù)[27]。COVID-19是一種新型疾病,目前尚無任何藥物(包括西藥)被證明對于治療COVID-19是安全或有效的,這是由于目前還沒有針對治療新冠肺炎藥物的大規(guī)模、高質(zhì)量、同行評議的隨機臨床試驗(RCT)。要想讓中國以外的西方醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)可中醫(yī)藥,有必要按照所在國的準(zhǔn)入規(guī)則和藥品認(rèn)證制度,通過臨床對照實驗獲得更多證據(jù)來支持這些傳統(tǒng)草藥[28]。為了讓西方主流醫(yī)療機構(gòu)早日認(rèn)可TCAM,TCAM研究者需要在循證研究、臨床驗證、疾病描述等方面做出更多的努力[29]。