從虛實論治耳鳴經驗淺析

吳瑩瑩,白麗君

(1.甘肅中醫藥大學,甘肅 蘭州 730000;2.甘肅中醫藥大學附屬醫院,甘肅 蘭州 730000)

耳鳴是指主觀上耳內或顱內有聲響,而外界并無相應的聲源,耳鳴既是多種疾病的常見癥狀之一,又是一種獨立疾病,具體表現為蟬鳴聲、吹風聲、流水聲、沙沙聲、電流聲等,這種聲感可出現一種或多種,呈持續性或間歇性,常伴有聽力下降、頭目眩暈、心煩氣躁、失眠健忘,甚至焦慮抑郁等不良身心癥狀[1]。據流行病學調查顯示,亞洲國家耳鳴患病率高達18.6%,其中45～79歲成年人耳鳴患病率為11.9%,我國至少10%的人患過耳鳴[2]。現代醫學認為耳鳴病因復雜,機制不清,檢測方法及評價指標有限,臨床以姑息治療為主,幫助患者認識和適應耳鳴。常用的藥物治療主要以改善微循環(如銀杏葉制劑、西比靈等)、營養神經(如甲鈷胺、胞磷膽堿鈉等)、鈣離子拮抗劑(如利多卡因)、激素類藥物(如地塞米松)、鎮靜抗焦慮藥(如地西泮)等為主;非藥物治療包括掩蔽療法、認知行為治療、習服療法、經顱磁刺激、生物反饋療法、心理咨詢等[3]。2019年發布的《歐洲多學科耳鳴指南:診斷評估與治療》[4]明確反對藥物治療及經顱磁刺激,唯一認可并且推薦的是認知行為治療,但此方法需要一定資質心理醫生共同實施,因此在中國耳鳴臨床實踐中應用很少。

中醫學對于耳鳴的認識由來已久,早在《黃帝內經》中就有明確記載,隨后歷代醫家對于耳鳴病因病機、證治方藥認識日益豐富,集中體現從整體出發辨證施治。但是由于個人對耳鳴認識的差異性,以及耳鳴表現的多樣性,治療上以個人經驗為主,尚無統一證型標準。邱旭東等[5]收集2003-2013年數據庫中涉及耳鳴證候類型文獻354篇,經統計分析最常見的8種證型頻次從高到低依次為腎精虧虛證、氣滯血瘀證、肝火上炎證、肝腎虧虛證、中氣不足證、風熱上擾證、痰熱上擾證、氣血不足證,占證候出現總頻次59.76%。通過臨床跟師學習,發現耳鳴辨證以虛實為綱領,虛證多見于腎精虧損,尤其肝腎陰虛,用藥常以滋腎平肝、通利耳竅為基礎,佐以瀉火除煩、解郁安神類藥,方用耳聾左慈丸加減。肝氣郁結型以肝郁氣滯、肝火上擾多見,用藥常以疏肝解郁、清肝泄熱為主,佐以健脾養血、寧心安神類藥,方用逍遙散加減。氣滯血瘀型以活血化瘀、行氣通竅為基礎,佐以滋陰潛陽、養血安神類藥,方用通竅活血湯加減。其中磁石、石菖蒲、路路通是治療耳鳴最常用有效的通竅藥,適用各種證候。本文選取上述三個證型,參閱《黃帝內經·素問》[6]《靈樞經》[7],詳細論述其病因病機、治法方藥,并分享典型醫案辨證經過,以期為中醫藥治療耳鳴提供新的依據,發揮中醫治療耳鳴獨特優勢。

1 腎精虧損型

1.1 病因病機

《素問·陰陽應象大論》曰:“腎主耳,……在竅為耳。”《靈樞·脈度》云:“腎氣通于耳,腎和則能聞五音矣。”《靈樞·海論》云:“髓海不足,則腦轉耳鳴。”以上三條指出腎與耳關系最為密切,腎藏精生髓,髓腦相通,耳腦相連,且腎藏元陰元陽,腎氣通耳,若腎精充足,腎氣充盛,髓海充沛,則耳竅聰敏;若腎精虧損,髓海空虛,耳竅失養,則耳鳴不止。腎虛分腎陰虛和腎陽虛,臨床上以腎陰虛多見,尤其是肝腎陰虛證。《黃帝內經》曰:“五臟不和,則九竅不通。其耳鳴耳癢耳聾者,皆屬腎虛,水不上流,清氣不升所致也。”《素問·藏氣法時論》云:“肝病者……虛則……耳無所聞。”肝腎同屬下焦,精血同源,水生木榮,又內寄相火,若腎水枯涸,肝木失榮,或肝郁化熱,陰血耗傷,則肝腎俱損,陰火上擾,出現耳鳴、眩暈等癥。

1.2 耳聾左慈丸加減

耳聾左慈丸于《重訂廣溫熱論》中由熟地黃、山萸肉、淮山藥、丹皮、建澤瀉、浙茯苓、煅磁石、石菖蒲、北五味組成;《飼鶴亭集方》中較前方減去石菖蒲、北五味,增加柴胡。具有滋腎平肝之效,主肝腎陰虛所致耳鳴耳聾,頭眩目暈。方中熟地黃甘溫質潤,養血滋陰,補精益髓,《本草從新·卷三》謂其:“滋腎水,封填骨髓,利血脈。補益真陰,聰耳明目”[8];山茱萸甘溫補益肝腎,酸可收斂固澀,《本草從新·卷九》謂其:“固精秘氣,補腎溫肝,強陰助陽。安五臟,通九竅”[8];山藥性味甘平,益氣養陰,治諸虛百損,《本草綱目·第二十七卷》言其:“久服,耳目聰明”[9];牡丹皮苦辛微寒,入血分清營透熱,活血散瘀;澤瀉甘寒,善利水滲濕,泄妄動之火;茯苓甘淡平,長于利水滲濕,健脾安神;磁石色黑質重,能養腎益陰,聰耳明目;石菖蒲芳香開竅,寧心安神,辟穢化濁,《神農本草經·本草上品》謂其:“補五臟,通九竅,明耳目”[10];五味子補腎澀精,寧心安神;柴胡疏肝解郁,升舉陽氣,推陳致新。若腎精虧損嚴重,加墨旱蓮、女貞子等;若虛火上炎,加知母、黃柏等;若陽亢者,加龍骨、牡蠣、珍珠母等;若大便干結,加柏子仁。王翔等[11]研究表明聲治療聯合耳聾左慈丸能通過滋陰補腎,調和肝脾,減輕耳鳴,臨床療效顯著,安全性高,值得推廣。

1.3 驗案舉隅

患者張某,女,45歲,保潔人員,2022年2月25日初診。主因“右耳間斷性耳鳴3年,加重1周”就診。患者3年前勞累后出現右耳蟬鳴,呈間歇性,安靜環境下尤甚,聽力無明顯下降,曾于外院就診,予銀杏葉提取物片及甲鈷胺片治療,連用2周,右耳鳴無緩解,患者未再就診。1周前因勞累導致右耳鳴加重,呈持續性,休息后無緩解,遂就診我科。刻下癥見:自覺右耳持續性耳鳴,聲如蟬鳴,夜間明顯,伴頭昏、腰酸,寐欠佳,急躁易怒,口干口渴,無明顯聽力下降,二便尚可,舌紅苔薄干,脈弦細。專科檢查:雙側鼓膜完整,鼓膜內陷,標志欠清。純音測聽提示雙耳高頻聽力下降。中醫診斷:耳鳴;中醫辨證:肝腎陰虛。治法:滋陰祛火,調和肝腎。用藥:熟地黃24g、山藥15g、山茱萸15g、磁石20g(先煎)、天麻12g、茯苓15g、澤瀉12g、牡丹皮12g、墨旱蓮12g、川芎12g、石菖蒲15g、柴胡15g、葛根15g、路路通10g、陳皮6g。共7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯后服用。

二診(2022年3月5日):患者右耳鳴減輕,納可,寐欠安,多夢,盜汗,舌暗少苔,脈弦細。加用知母10g、黃柏10g、酸棗仁9g,郁金12g,繼服7劑。

三診(2022年3月12日):患者右耳鳴明顯好轉,頭昏、腰酸緩解,納可寐安,心情舒暢。繼續用藥2周,耳鳴已不影響正常生活及睡眠,遂停藥。

按:人過中年,陰氣自半,腎水漸涸,加之勞力傷神,多思多慮,常令腎精虛損,肝血暗耗,郁久化火,致肝腎虛損,陰火上擾,出現耳鳴頭昏、急躁易怒;腰為腎之府,腎精不足,府失所養,則腰酸;陰虛火旺,煎灼津液,故口干口渴;腎陰不足,虛火內擾,引起失眠多夢;陰不斂陽,虛陽浮越,出現盜汗;舌脈提示肝腎陰虛日久。故用滋陰降火耳聾左慈丸加減,方中天麻體輕質潤,通脈開竅,與磁石合用平肝潛陽;知母、黃柏滋陰降火,除煩止渴;墨旱蓮滋腎清熱,川芎補血潤燥,路路通清熱活絡;葛根、郁金解郁生津涼血,與石菖蒲合用開心竅、聰耳目;酸棗仁合知母、茯苓安眠,合山茱萸斂汗;長期使用滋膩補腎藥,易損脾胃,加少量陳皮理氣調中。諸藥合用,使腎陰得滋,相火得降,耳竅復清。

2 肝氣郁結型

2.1 病因病機

《素問·六元正紀大論》云:“木郁之發……甚則耳鳴眩轉。”《素問·藏氣法時論》云:“肝病者,氣逆則頭痛,耳聾不聰。”肝屬木,喜條達,惡抑郁,主疏泄,調暢全身氣機,上輸清陽之氣,濡養耳竅。若情志不暢,肝疏泄失常,肝氣郁結,影響升發,或肝郁日久,郁而化火,上擾耳竅,或肝氣逆亂,氣血壅滯,則出現耳鳴、耳聾、目眩等。且《靈樞·經脈》云:“膽足少陽之脈……其支者,從耳后入耳中,出走耳前至目銳眥后。”肝膽互為表里,若膽氣條達,膽脈暢通,精氣上輸,則聽覺聰敏。若肝膽氣血不舒,郁熱內生,上犯耳竅,以致耳竅經氣痞塞,引發耳鳴耳聾。

2.2 逍遙散加減

逍遙散出自《太平惠民和劑局方》,由柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、甘草、生姜、薄荷組成。有疏肝解郁、養血健脾的功效,主治肝郁血虛脾弱引起的耳鳴耳聾、頭痛眩暈療效好。若肝郁血虛日久,生熱化火,需加用牡丹皮、梔子平息火熱。方中以柴胡疏肝解郁、條達肝氣為君,《本草綱目·第十三卷》云:“陽氣下陷,平肝膽三焦包絡相火,及頭痛眩暈……耳鳴聾”[9];當歸養血和血,活血止痛;白芍養血斂陰,柔肝止痛;歸、芍共為臣藥,與柴胡配伍,補肝體助肝用,使血和則肝和,血充則肝柔。白術、茯苓、甘草健脾益氣,既實木以御木侮,又使營血化生有源;薄荷芳香輕揚,善透達肝熱,疏解肝郁;生姜辛散達郁,溫胃和中,均為佐藥。牡丹皮清血分伏火,活血散瘀;梔瀉火除煩,清熱涼血,導熱下行。若肝郁氣滯較甚,加香附、郁金、陳皮;血虛甚者,加熟地黃養血;失眠嚴重者,加酸棗仁、遠志安神;大便秘結者,加大黃泄熱。王承惠等[12]應用針刺聯合逍遙散加減治療肝氣郁結型耳鳴,可明顯降低耳鳴患者的癥狀評分及致殘量表評分,提高臨床療效。

2.3 驗案舉隅

患者王某,女,33歲,職員,2022年3月4日主因“左耳鳴1月余”初診。患者1月前情緒波動后出現左側耳鳴,呈持續性吹風聲,自覺無明顯聽力下降,無耳脹悶,無頭暈、頭痛,納可,眠欠安,二便尚可,舌紅苔白,脈弦。專科檢查:雙側鼓膜完整,標志清。純音測聽提示雙耳聽力大致正常。中醫診斷:耳鳴,中醫辨證:肝郁氣滯。治法:疏肝解郁,行氣通竅。用藥:柴胡12g、香附10g、川芎10g、當歸10g、白芍15g、茯苓15g、白術10g、遠志10g、路路通10g、石菖蒲10g、炙甘草6g,共7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯后服用。

二診(2022年3月12日):患者訴用藥期間情緒波動,左耳鳴稍有緩解,出現頭痛,胸脅脹痛,口苦,眠差,大便干。檢查舌紅邊齒痕,苔黃,脈弦滑。中醫診斷:耳鳴,中醫辨證:肝郁化火,兼有脾虛。治法:清肝泄熱,健脾利竅。調整用藥:上方加郁金10g、牡丹皮10g、梔子10g、丹參20g、合歡皮10g、柏子仁10g,14劑,水煎服。囑患者避免情緒波動、過度勞累。隨訪患者訴諸癥消失,遂停藥。

按:首診時,情志惱怒致肝氣郁結,升降失調,濁氣干擾耳竅,出現耳鳴;后再次情緒波動,致氣郁化火,耳鳴緩解不明顯;肝火上炎,則頭痛;肝火內熾,灼傷津液,則口苦便干;肝火上擾心神,則睡眠差;肝經布胸脅,肝氣郁結,橫逆克脾,則胸脅脹痛;舌紅苔黃,脈弦主肝病。故在逍遙散基礎上,加入香附、郁金、川芎加強行氣解郁功效;丹參涼血活血,養血安神;路路通清熱平肝,通經活絡;合歡皮解郁安神,安和五臟,用于情志所傷的忿怒憂郁、失眠不安有奇效;柏子仁潤腸通便,養心安神。諸藥合用使肝郁得疏,肝火得消,脾弱得復,清竅復明。

3 氣滯血瘀型

3.1 病因病機

《靈樞·邪氣臟腑病形》謂:“十二經脈三百六十五絡,其氣血皆上于面而走空竅,其精陽之氣,上走于目而為睛,其別氣走于耳而為聽。”耳為宗脈所聚、清陽交會之處,各經絡氣血都走于耳,故氣血運行正常,耳竅得以濡養,聽力才能正常。若氣血運行不暢,氣滯血瘀,耳竅經脈壅阻,清竅閉塞,即可發為耳鳴耳聾。如《醫林改錯·上卷》云:“兩耳通腦,所聽之聲歸于腦……耳竅通腦之道路中,若有阻滯,故耳實聾。”[13]故臨床治療耳鳴,不僅要考慮從腎、從肝論治,也要考慮氣滯血瘀的因素。

3.2 通竅活血湯加減

通竅活血湯出自王清任《醫林改錯》,由桃仁、紅花、赤芍、川芎、麝香、老蔥、鮮姜、紅棗、黃酒組成,功專活血通竅,主治瘀阻頭面諸證,如頭痛昏暈、耳鳴耳聾等,方中桃仁、紅花活血通經,祛瘀除滯,是一切血瘀證通用藥物;赤芍行血中瘀滯并緩解疼痛,配合桃仁、紅花使血活瘀自破,且緩和其他藥物辛溫之性;川芎辛溫香竄,活血行氣,為血中氣藥,與桃仁、紅花、赤芍配,加強行血散瘀功效;麝香氣透骨髓,無所不入,能通經開竅、活血散瘀,為最緊要之品。臨床多用白芷代替,其辛溫芳香燥烈,《本草匯言》云:“上行頭目,下抵腸胃,中達肢體,遍通肌膚,以致毛竅。”[14]也可用石菖蒲、九香蟲代替[15]。蔥姜辛散,通陽活血;姜棗補脾益胃,緩和藥性;黃酒善行經絡通痹塞,溫血脈散凝瘀,汪昂有云:“用為響導,可通行一身之表,行藥至極高之分”,此藥必不可少。若瘀血重者,加丹參、香附;血虛者,加當歸、雞血藤;頭暈者,加磁石、煅龍骨、煅牡蠣;肝熱者,加梔子、黃芩、龍膽草;腎精虧虛,合用耳聾左慈丸;兼寒象者,加桂枝、吳茱萸;兼痰郁者,加半夏、貝母。趙紅霞[16]用通竅活血湯加減治療氣滯血瘀型耳鳴療效較好,觀察組總有效率66.67%,高于對照組的38.89%。

3.3 驗案舉隅

患者李某,男,60歲,左耳鳴伴頭暈2月余,于2022年5月10日就診。患者2月前無明顯誘因出現左側耳鳴、頭暈,曾于外院五官科就診,診斷為神經性耳鳴,予銀杏葉提取物片、甲磺酸倍他司汀治療無效,后自服六味地黃丸、龍膽瀉肝丸,癥狀無改善,遂來我科就診。刻下:患者左側耳鳴,呈尖銳高調聲,伴頭暈,腰酸,聽力無明顯減退,納可,寐欠安,二便尚可,舌暗紅邊尖有瘀點,脈細澀。專科檢查:雙側鼓膜完整,鼓膜內陷,標志不清。純音測聽提示雙耳全頻聽力下降,高頻為主,雙側基本對稱。中醫診斷:耳鳴;中醫辨證:氣滯血瘀。治法:活血化瘀,行氣通竅。予以通竅活血湯加減,桃仁9g、紅花9g、赤芍15g、川芎15g、白芷10g、石菖蒲10g、磁石15g(先煎)、制首烏20g、龜板15g、老蔥3根(切碎)、鮮姜6g(切碎)、大棗7枚(去核)、黃酒半斤,共7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯后服用。

復診(2022年5月17日):患者訴左耳鳴音調變低,偶有蟬鳴,頭暈腰酸緩解,睡眠改善。繼服7劑,隨訪患者訴諸癥痊愈,遂停藥。

按:耳為腎之外竅,腎精充沛,髓海得養,則耳聰目明;若腎精損耗則髓海虧虛,出現耳鳴耳聾等癥,臨床常用耳聾左慈丸或六味地黃丸治療。肝主疏泄主升發,若肝氣郁結,日久化火,壅塞耳竅,則耳鳴耳聾,臨床常用龍膽瀉肝丸或丹梔逍遙散治療。此患者自服六味地黃丸、龍膽瀉肝丸后,癥狀無改善,表明藥不對證。老年患者,機體功能減退,氣血虧虛,無力驅邪,日久必瘀,經脈瘀阻,經氣不通于耳,耳失濡養,則產生耳鳴。故用活血行氣的通竅活血湯加減,方中用白芷、石菖蒲替代麝香,開竅安神,活血化瘀;磁石重鎮潛陽,安神聰耳;首烏、龜板填精補髓,滋陰潛陽。諸藥合用,既使血活瘀化氣行,又養血填精通竅,標本兼顧,氣血同調。

4 結語

耳鳴病因病機紛繁復雜,各種證型可相互兼夾,當個體化診治。筆者認為,隨著社會發展,人們生活壓力增加,耳鳴合并焦慮抑郁的患病比例逐漸上升,臨證從肝郁論治可取得良效。正如《醫碥》云:“百病皆生于郁……因郁而不舒,則皆肝木之病矣”,若肝失疏泄,氣機失調,氣血津液運行不利,則會變生痰、瘀、風、火,日久耗氣耗血傷陰,導致百病叢生,故治療耳鳴圍繞肝郁立法,以疏肝解郁為本,隨證調治,靈活變通,可取得頗為滿意的療效。此外,與情緒波動有關的耳鳴患者,病程一般較長,且多易反復,單憑藥物難以完全治愈,需注意情緒疏導,以達到形神合一、藥半功倍之效。