鄭義侯教授從肝論治男性尿道綜合征經驗擷菁

宋高峰,林丹瑤,彭 玲,徐正富,林熾甄,鄭義侯*

(1.深圳市中醫院 腎病科,廣東 深圳 518033;2.廣州中醫藥大學 第四臨床醫學院,廣東 深圳 518033)

尿道綜合征是指尿頻、尿急,伴或不伴尿痛等尿路刺激癥狀,但檢查尿常規、尿分段試驗及中段尿細菌培養均為陰性,膀胱和尿路檢查無明顯器質性病變的非特異性綜合征。現代醫學對本病的發病機制尚未完全闡明,認為與焦慮或抑郁狀態等神經精神因素相關,目前尚無特效治療藥物。臨床上,尿道綜合征患者多以女性為主,但鄭義侯教授關注到尿道綜合征也有男性患者群體,并主張應從氣論治男性尿道綜合征。

鄭義侯教授是深圳市名中醫,從醫三十余載,臨床活用經方、時方,擅長運用中醫、中西醫結合方法治療泌尿系疑難雜癥。有幸跟隨鄭義侯教授臨證學習,現將鄭教授治療男性尿道綜合征的經驗總結如下。

1 病因病機

中醫古籍無“尿道綜合征”之名。根據其臨床特征,尿道綜合征屬于“淋證”范疇。《金匱要略》載:“淋之為病,小便如粟狀,小腹弦急,痛引臍中。”漢代華佗《中藏經》依據病因將淋證首分為八淋:冷、熱、虛、實、膏、砂、氣、勞淋,后世醫家沿用此法分而論之。歷代醫家多認為淋證病機為“腎虛膀胱熱”,該理論首見于巢元方《諸病源候論》;王肯堂主張濕熱致淋,在《證治準繩》中提出:“淋病必由熱甚生濕,濕生則水液渾,凝結而為淋。”朱丹溪認為熱邪致淋,《丹溪心法》載:“淋有五,皆屬乎熱。”

鄭義侯教授認為,男性尿道綜合征與中醫“氣淋”更為契合。氣淋是淋證的一種,主要癥狀與淋證相似,病機為氣滯或氣虛致膀胱氣化不利,分虛實兩端。《證治要訣·淋閉》篇言:“氣淋,氣郁所致。”男性尿道綜合征受情志影響大,因此以氣淋實證為主。

2 患者特點

2.1 自慰頻率高

由于生理結構和特性不同,男性患者或為舒緩壓力,或為尋求快感,自慰史一般高于女性[1]。不管出于什么目的,過度自慰會刺激交感神經,使性反應神經處于異常興奮狀態[2],導致自主神經系統調節紊亂。久之,盆底和尿道括約肌交感神經興奮度增高,造成尿道壓力增大,導致逼尿肌不能有效運作[3],進而導致本病。從中醫病因角度分析,則是相火被異常調動。相火藏于腎而寄于肝,相火妄動,反使肝失疏泄,腎失藏精,而出現尿頻等排尿不適癥狀。如朱丹溪《格致余論·相火論》載:“腎主閉藏,肝主疏泄,二臟皆有相火,而其系上屬于心。心,君火也,為物所感,則易于動,心動則相火翕然隨之,雖不交會,精亦暗流而滲漏矣。”

2.2 精神壓力大

現代社會中,男性患者工作生活壓力大,且情感相對內斂。自慰以后往往會產生尷尬、羞恥的負面情緒[4]。精神因素誘發或加重下尿路癥狀。《素問·大奇論》曰:“肝雍,兩胠滿,臥則驚,不得小便。”朱丹溪言:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。”肝主疏泄,肝氣達則氣血和。反之,情志不暢,郁怒傷肝,肝郁氣滯,氣機不調,臟腑失和,累及腎與膀胱,氣化不利,故為淋證之實證。癥見尿頻尿急,或小便澀痛,艱澀難行,或伴小腹拘急疼痛,苔薄白,脈多沉弦。

2.3 多伴性功能障礙

早泄是最常見的性功能障礙之一[5],是一種身心疾病,其診斷標準即包含了“消極的身心影響”。隨著下尿路癥狀程度加重,陰莖勃起功能障礙患病率呈上升趨勢[6]。由于在部分患者大腦皮層中形成一個射精快速反射弧,這個興奮灶形成快速射精的習慣,并不斷強化,加之心理壓力的影響,越緊張交感神經興奮越快,造成惡性循環。

中醫認為,肝主筋,肝經繞陰器。肝失疏泄,調度失常,則致宗筋失養,或勃起不堅,或動而易泄[7]。如周學海《讀醫隨筆》中記載:“凡肝熱郁勃之人,于欲事每迫不可遏,必待一泄,始得舒快。此肝陽不得宣達,下陷于腎,是怒氣激其志氣,使志氣不得靜也。肝以疏泄為性,既不得疏于上,而陷于下,遂不得不泄于下。”

男性囿于“自慰”“早泄”等難以啟齒的問題而羞于就診,病程日久才尋求治療,輾轉于男科或泌尿外科,或因“腎虛”至腎病門診就診[8],經抗炎等治療后癥狀未見緩解,反復檢查卻未見器質性異常,醫者束手無策,導致患者心理負擔愈加嚴重。

因此,鄭義侯教授認為,男性尿道綜合征當從肝氣論治本病,即《秘傳證治要訣及類方》所謂:“蓋津道之逆順,皆一氣之通塞為之也。”

3 從肝氣論治

3.1 肝郁氣滯型

氣淋實證與情志密切相關。五臟主五志,七情傷五臟,怒傷肝,喜傷心,憂傷肺,思傷脾,恐傷腎。七情不暢,郁怒傷肝,肝失疏泄,氣機逆亂,干犯腎與膀胱,氣化不利,故排尿異常,見尿頻、尿急;肝經繞陰器,上至小腹,挾胃兩旁,布于脅肋,肝郁氣滯,不通則痛,故可見尿痛、少腹拘急或脹痛,或伴脅肋不舒;《外科真詮》云:“陰囊屬肝,子之系屬肝。”肝郁氣滯,衛氣不達,營衛運行失常,表現為營衛不和,則見陰囊瘙癢或潮濕。治以疏肝解郁、利尿通淋,臨床常用鄭義侯教授自擬方逍遙通淋湯加減。逍遙通淋湯是鄭義侯教授多年臨床經驗總結出來的氣淋實證方,臨床療效確切[9],具體方藥組成:北柴胡15g、當歸5g、白芍20g、茯苓15g、白術10g、沉香10g、青皮15g、烏藥15g、全蝎5g、石韋15g、茼麻子15g、王不留行15g、甘草5g。該方為逍遙散合沉香散化裁而成。其中逍遙散條達肝木、宣通膽氣;沉香散主理氣疏導、通利小便,如《三因極一病證方論》載:“沉香散,可治氣淋,多是因五內郁結,氣不得舒暢,小腹脹滿,便溺不通。”加以青皮行氣通淋,烏藥疏肝行氣止痛,茼麻子行氣利尿通淋,全蝎入肝經,有平肝止痙、通絡止痛的功效,亦有鎮痛、鎮靜等多種藥理活性[10],諸藥配伍,共奏疏肝健脾、行氣通淋之功效。

臨床上常加桂枝,必要時可以桂枝替代沉香。一者桂芍等量用以調和營衛,再者桂枝可溫經行氣通淋。如黃元御所言:“桂枝入肝家而行血分,走經絡而達榮郁,善解風邪,最調木氣,升清陽之脫陷,降濁陰之沖逆,舒筋脈之急攣,利關節之壅阻,入肝膽而散遏抑,極止痛楚,通經絡而開痹澀,甚去濕寒,能止奔豚,更安驚悸。”伴有陰囊瘙癢或潮濕者,可等量予桂芍調和營衛;伴下腹、會陰或睪丸拘急疼痛甚者,加小茴香、荔枝核理氣止痛。

3.2 肝郁化火型

五志過極,皆從火化。《醫旨緒余·氣郁脅痛論》載:“是以七情一有不遂則生郁,郁久則生火,壅遏經隧,充塞清道而痛作矣。”趙羽皇曰:“蓋肝性急而善怒,其氣上行則順,下行則郁,郁則火動,而諸病生矣……發于下則少腹痛疝或溲尿不利。”七情不暢,氣滯不舒,氣本屬陽,郁久化火,或隨體質,從陽化火。肝郁化火,膽氣上逆,故見肝郁諸證,兼見面紅目赤、口干口苦、煩躁易怒、小便短赤、夜臥不寧。治以清肝瀉火、疏肝達郁,臨床常用逍遙通淋湯去沉香,加丹皮、梔子清熱瀉火,酸棗仁、素馨花解郁安神,諸藥共收調達肝氣、升發火郁之功。

肝郁化火,郁火傷陰,除上癥外,傷及上焦則兼見口干燥咳、心煩不寐,傷及中焦則兼消谷善饑、大便秘結,傷及下焦則兼小便短赤、遺精早泄等。故治療上以滋陰清熱、瀉火疏肝為法,方合滋水清肝飲加減,在上焦加黃芩清熱,天冬、沙參滋陰潤肺;在中焦加黃連清熱,玉竹、麥冬益胃生津;在下焦加蒼術、黃柏清熱,女貞子、墨旱蓮滋陰益腎;伴不寐,加首烏藤;伴多夢、驚醒,加龍齒、牡蠣。

3.3 肝郁脾虛型

情志不暢,郁怒傷肝,肝郁氣滯,橫逆犯脾,脾失健運,濕壅木郁,內生濕滯,故見肝郁氣滯諸癥外,兼見神疲乏力、少氣懶言、腹脹便溏或大便黏滯。鄭義侯教授認為,大便黏滯乃肝氣犯脾,氣滯濕阻,濕滯內生引起,故治療上應行氣解郁、調和肝脾,方用逍遙通淋湯去茼麻子,白術易為炒白術,加黨參、砂仁。茼麻子兼潤腸,故去之;白術麩炒以增健脾益氣之功;黨參、砂仁理氣健脾;或加香附、枳殼理氣止痛;諸藥共奏肝脾并治、氣血兼顧之效。臨床隨證加減,伴明顯神疲、乏力,加升麻、黃芪;伴有脘痞胸悶,加蘇梗、枳殼、佛手;伴腹痛腹瀉,加痛瀉要方。

3.4 肝郁腎虛型

乙癸同源。肝藏血、主疏泄,木氣榮則血充氣暢,反之木氣不利而一身氣血失調,臟腑功能失調,故曰肝為五臟六腑之賊[11]。“少火生氣,壯火食氣,火者元氣之賊也”,木郁化火,伐傷元氣,暗耗陰液。是故肝郁則腎氣不通、表達不利[12],久則耗傷腎氣,肝郁腎氣虛;或氣滯不暢,郁而化火,耗傷陰液,肝腎陰虧,水不涵木,肝郁愈甚,而致肝郁腎陰虛。

肝郁腎氣虛,見肝郁氣滯諸癥外,兼神疲倦怠、腰膝酸軟、耳鳴耳聾等腎氣虧虛之象,治療以疏肝解郁、補益腎氣,方用逍遙通淋湯合腎四味加減。腎四味出自《李可老中醫急危重癥疑難病經驗專輯》,書中載:“余常用之枸杞子,酒泡菟絲子,鹽水補骨脂,仙靈脾;四藥入肝腎,藥性和平,溫而不燥,潤而不膩;益腎精,鼓腎氣,溫陽無桂附之弊,滋陰無熟地之弊;陰中有陽,陽中有陰。”或加黃芪補中益氣。肝郁腎陰虛,除肝郁諸癥外,兼見大便干結、骨蒸盜汗、遺精早泄、煩躁不寐等陰虛火旺之象,治以滋陰益腎、清熱疏肝,臨床上常用逍遙通淋湯去沉香合知柏六味地黃丸加減。沉香性溫、辛燥,《雷公炮制藥性解》載:“若水臟衰微,相火盛炎者,誤用則水益枯而火益烈,禍無極矣。”故去之,知柏地黃丸諸藥滋陰清熱,或加麥冬、梔子助滋陰瀉熱,或加首烏藤、酸棗仁寧心安神,諸藥補瀉相成,肝腎同治。

另外,肝郁氣滯,疏泄太過,或郁火內擾,腎氣妄動,見早泄、遺精者,加金櫻子、芡實以增柴胡、白芍疏肝養血柔肝之功;疏泄不及,腎陽不振,見性欲減退、陽痿者,加川芎、蜈蚣以增柴胡、青皮行氣解郁通絡之效;病久,“用進廢退”,腎陽不足,方可加右歸丸或淫羊藿、鎖陽、陽起石補腎助陽。

明顯焦慮、抑郁,或伴軀體化癥狀的患者,鄭義侯教授有時會給予抗焦慮、抑郁藥,調節神經功能,減少軀體化癥狀。

4 調護

治療期間,應囑患者注意生活調護:情志上,應放松心情,轉移注意力,并且正確認識疾病,減少疑惑及顧慮,避免加重心理負擔;飲食上應避免辛辣刺激之品,避免咖啡、酒精等興奮神經的飲食;應規律作息,避免熬夜傷陰,適當運動,以振奮陽氣;還可行坐浴局部放松、緩解癥狀;必要時積極尋求心理疏導或治療。

5 驗案舉隅

男性患者,60歲,初診日期:2018年5月29日初診。主訴:尿頻尿急伴雙側腰酸痛3年余,加重1月。病史:3年余前無明顯誘因出現尿頻尿急伴雙側腰酸痛,未重視及診治。近1月上癥加重,痛引下腹,遂來就診。刻下癥見:神清,精神一般,尿頻尿急伴雙側腰酸痛,痛引下腹,大便黏滯,納眠可。舌淡紅苔薄白,脈沉。既往史:平素工作壓力大,既往膀胱炎病史,入院查尿常規正常。中醫診斷:氣淋病(肝郁氣滯)、腰痛病(氣滯血瘀)。治療上予逍遙通淋湯加減:北柴胡15g,當歸5g,炒王不留行15g,桂枝10g,白芍20g,石韋15g,茼麻子15g,茯苓15g,白術20g,烏藥15g,青皮15g,全蝎5g,甘草5g,川牛膝15g,小茴香15g,醋香附15g,共7劑,水煎,分兩次服。

二診(2018年6月4日):會陰潮濕,余癥同前,舌淡紅苔薄白,脈沉。上方去香附,加鹽車前子30g(包煎)、荔枝核15g,桂芍等量15g,繼服10劑,水煎,分兩次服。

三診(2018年6月19日):尿頻尿急、痛引下腹好轉,無會陰潮濕,余癥同前,舌淡紅苔薄白,脈沉。于前方去荔枝核,再進14劑收效。

按:該患者表現為典型的男性尿道綜合征,即尿頻、排尿不適兼見慢性盆腔痛。患者多為情志不暢、肝郁氣滯、腎與膀胱氣化不利所致。肝主疏泄,腰為腎之府,膀胱為州都之官,腎與膀胱氣化不利,故見尿頻、雙側腰酸痛;疏泄太過,則見尿急;肝經繞陰器,上至小腹,氣滯不暢,不通則痛,故見下腹疼痛;衛氣不達,營衛失和,故見陰囊潮濕;肝郁犯脾,氣滯不通,脾虛濕蘊,濕濁內生,故見大便黏滯。治療上鄭義侯教授以自擬方逍遙通淋湯加減,其中逍遙散行氣解郁、調和肝脾;沉香散理氣疏導、利尿通淋;青皮、烏藥行氣通淋;茼麻子利尿通淋;桂枝助陽化氣;香附、小茴香入肝經,理氣止痛;全蝎平肝止痙;牛膝引藥下行。服藥后二診,患者癥狀未減,又見陰囊潮濕,原方調整桂芍至等量以調和營衛,加車前子助利尿通淋,以荔枝核代香附以增小茴香之效。三診果見藥效,諸癥好轉,無陰囊潮濕,前方去荔枝核一藥再予14劑收效。

6 結語

當代社會發展迅猛,人們生活節奏加快,工作壓力大,男性尿道綜合征逐漸成為臨床常見病及多發病,應重視對男性尿道綜合征的認識及辨證治療。沈金鰲《雜病源流犀燭》云:“肝和則生氣,發育萬物,為諸臟之生化;若衰與亢,則能為諸臟之殘賊。”鄭義侯教授根據多年臨床經驗,認為肝郁氣滯、膀胱氣化不利為男性尿道綜合征的主要病機,從肝論治男性尿道綜合征,效果顯著。