沈宗國教授運用甘寒生津法治療口咸病臨床體悟

張 明,翁開種,鄭 峰,張 平*

(1.深圳市南山區醫療集團總部,廣東 深圳 518057;2.福建中醫藥大學附屬人民醫院 沈宗國名中醫工作室,福建 福州 350004)

口咸是指自覺口內有咸味的感覺,有時伴有咸味痰涎吐出[1]?？谙淘谂R床上并不常見,可歸屬于中醫雜病范疇。正常人五味調和,口中不會有異常的味覺反應,即“口中和”,口中味覺異常除口腔本身的病變外,表明臟腑功能出現異常,臟腑功能失調反映在味覺上,即為味覺異?！，F代醫學認為口咸屬于唾液中鈉、鉀、鈣、鎂含量增多所致,多見于慢性咽炎、慢性腎炎、神經官能癥或口腔潰瘍的患者。有研究認為口咸與下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能相關[2]。

沈宗國教授,福建省名中醫,臨床工作五十余年,擅長運用中醫、中西醫結合方法診治雜病,療效得到廣大患者的認可?，F整理并分享沈宗國教授臨床治療口咸的病案,以供各位同道參詳。

1 口咸病因病機

中醫認為口咸病位在脾、腎[3],正如《張氏醫通·卷七》云:“口咸,腎液上乘也。”《血證論·舌》中云:“口咸是脾虛,潤下作咸,脾不化水,故咸也。”皆認為脾腎功能失調是引起口咸的根本原因。而口咸在腎的病變又可分為腎實熱和腎虛寒,如《醫學正傳·口病》曰:“腎熱則口咸”,又如《奇效良方·口舌門》指出:“五臟之氣偏,由是諸疾生焉,且咸則為寒。”無論是腎實熱還是虛寒,只要引起腎液上泛便會出現口咸的癥狀。此外,口咸還與脾相關[4],著名醫家曹炳章提出“脾腎虛溜濕亦咸”,脾腎陽虛,水濕不化停留,潤下而作咸,表現于味覺則為口咸。以上是傳統中醫對口咸病因病機的認識,沈宗國教授經過多年臨床發現,胃陰虧虛者亦會出現口咸表現,且此類病人若不用甘寒生津法養護胃陰,則臨床療效欠佳,故沈宗國教授認為,口咸的病因病機除關注傳統的脾腎病變外,還應該包括胃陰虧虛。對于胃陰虧虛引起口咸的病因病機,沈宗國教授認為,其機理有三,首先從五行角度分析,咸為腎之味,腎屬水,胃屬土,胃陰虧虛則土虛不能制約腎水,腎水上泛發為口咸;其二,脾胃臟腑相連,脾主運化,胃主受納,現代人普遍飲食不規律,喜食肥甘厚味,《黃帝內經》有云:“魚生痰,肉生火”,痰火內擾,煎灼胃陰,故見胃陰不足,胃之受納失司,日久受累于脾,況肥甘厚味亦會加重脾運化負擔,則脾運化失常,水濕內停出現口咸,其因看似在脾,實則在胃,這也是近年來運用傳統方法辨治口咸療效欠佳的原因。時代不同,飲食結構變化,新的疾病也隨之產生,沈宗國教授一直秉持診療理念,即中醫辨證論治“因時、因地、因人”三因制宜,具體問題具體分析,切忌固執成見,不知變通,故沈宗國教授通過分析臨床實際情況,提出從“胃陰虧虛”入手治療口咸的診療思路,其本身是在繼承傳統中醫對口咸認識基礎上,再結合臨床實際加以補充完善;其三,胃陰不足,隨氣上承津液減少,口腔失于濡潤,唾液濃縮黏聚亦可產生口咸。綜上所述,結合中醫對口咸的認識,沈宗國教授認為,口咸病因病機包括腎陰虛、腎陽虛、脾濕不化和胃陰虧虛。

2 口咸辨證論治

口咸的病因病機包括腎陰虛、腎陽虛、脾濕不化和胃陰虧虛,其辨證論治具體展開論述如下。

2.1 腎陰虛

對于腎陰虛引起口咸者,應從根本治療,壯水之主,滋陰降火,方藥可用大補陰丸或滋腎丸加減。臨床表現為口咸或吐少量咸涎,伴咽干口燥,頭昏耳鳴,腰膝痠軟,五心煩熱,夜寐不安,舌紅苔薄,脈沉細而數,尺脈無力。

2.2 腎陽虛

對于腎陽虛引起口咸者,應予溫補腎陽,腎陽充盛,則寒水自去,方用金匱腎氣丸加減。其臨床表現為口咸,全身倦怠,氣短乏力,畏寒肢冷,腰腳痿軟無力,夜間尿頻,舌淡胖有齒痕,脈沉細無力。

2.3 脾濕不化

對于脾濕不化引起口咸者,應予醒脾化濕,濕氣一祛,則口咸自愈,方用二陳湯加減。其臨床表現為口咸而黏膩,不欲飲水,納呆,頭重如裹,四肢沉重,小便量少,舌淡苔白膩,脈滑。

2.4 胃陰虧虛

對于胃陰虧虛引起口咸的患者,應予甘寒生津,方用益胃湯合一貫煎加減。其臨床表現為口咸而黏膩,胃部隱痛,饑不欲食,口燥咽干,大便干結或腹部不適或干嘔呃逆,舌紅少津,脈細數等。

3 甘寒生津法概述

甘寒生津是指使用甘寒類中藥治療胃中津液虧損的方法[5],因而對于胃陰虧虛患者可以使用甘寒生津法來調理,以期恢復機體的正常功能。甘寒生津法代表方劑為益胃湯,益胃湯出自《臨證指南醫案》,由清代溫病學家吳鞠通整理葉天士醫案后提出益胃湯的方名,吳鞠通認為:“蓋十二經皆稟氣于胃,胃陰復而氣降得食,則十二經之陰皆可復矣。欲復其陰,非甘涼不可。湯名益胃者,胃體陽而用陰,取益胃之用義也。”益胃湯具有養陰益胃的功效,組成包括麥冬、沙參、生地、玉竹、冰糖等,適用于因胃陰不足引起饑不欲食、胃脘灼痛、五心煩熱、形體消瘦、口燥咽干、大便秘結等臨床癥狀,組方以養胃陰為主,治病求本,故對于胃陰虧虛患者療效確切。益胃湯是滋養胃陰常用方,若患者出現饑不欲食、口干咽燥、舌紅少津、脈細數癥狀便可放心大膽使用,此四點為益胃湯應用的辨證要點,可謂點睛之筆。另需注意的是,在五行生克制化上,肝木最易克制脾土,《金匱要略》言:“見肝之病,知肝傳脾”,肝脾關系密切,肝胃之間也會相互影響,胃陰虧虛,肝木亦會尋機相乘作病,即肝氣犯胃,故對于胃陰虧虛病人還需注重疏肝治療,滋陰疏肝二者兼顧方能收放自如,故臨床常用益胃湯合一貫煎加減治療胃陰虧虛。

4 驗案舉隅

丁某,男,48歲,初診時間:2020年8月11日,主訴:自覺口咸1年余,1年余前患者無明顯誘因始出現口咸,嚴重時如食鹽入口,喝水漱口后可稍緩解,不久后又重新出現,癥狀反復發作,甚是苦惱,以至于畏鹽如虎,隔數日方于湯肴中酌加食鹽少許,但口咸癥狀仍無改善,也未進一步加重,口干,西醫各項檢查指標均無異常,曾求診于中醫治療,多次服用六味地黃丸、六君子湯、溫膽湯、理中湯、血府逐瘀湯等方加減均療效欠佳,經人舉薦,遂來沈宗國教授處就醫,四診合參,患者面色如常,身上無異常氣味,舌淡苔薄白質干中有裂紋舌下絡脈長,脈細數,納寐可,二便調。診斷:口咸病;辨證:胃陰虧虛;治法:養陰益胃;處方:益胃湯合一貫煎加減,處方如下:北沙參24g、麥冬18g、玉竹15g、生地黃20g、百合20g、蘆根30g、枸杞15g、川楝子12g,甘草9g,4劑,水煎服,早晚各1次。安撫患者情緒,并囑清淡飲食,飲食中可正常加入食鹽,盡量避免熬夜及不規范服藥行為。

二診(2020年8月14日):患者訴口中稍淡些,口干好轉,焦慮情緒明顯緩解,舌淡苔白中有裂紋舌下絡脈長,脈細,納寐可,二便調。效不更方,續守原方5劑,水煎服,早晚各1次。囑患者適當多飲溫水,余囑同前。

三診(2020年8月20日):患者訴用藥后口咸的感覺明顯好轉,仍有口干,服前藥后自第6劑開始每晚22時左右,口中自覺黏膩,伴嘔吐感,喝水后癥狀消失,不喝水1h后癥狀亦可自行消失,初不以為意,日日如此,便心有疑慮,且近期因搬家事務繁瑣心情稍煩躁,飲食亦不規律,中途自行停藥1日,舌淡苔白中有裂紋舌下絡脈長,脈細數,納寐差,二便調。服藥后患者癥狀明顯好轉,患者口咸1年余,經服藥調理后口中味淡了不少,但患病周期長,屬于慢性病,對于慢性病的治療,沈宗國教授認為應當圍三缺一,適當留白,不可一味用藥治療,適當減量甚至停藥往往可以收到意想不到的效果,且養陰之品久服易生滋膩,故患者每晚22時出現口中黏膩感,不排除為服藥后引起,又考慮患者近期瑣事繁多,服藥多有不便,故暫予停藥,囑患者一周后來院復診,期間有任何不適及時就診,余囑同前。

四診(2020年8月29日):停藥一周患者訴口咸感覺并未加重,口干緩解,家中事務已處理完畢,心情大悅,偶有口苦,入夜口中黏膩感較前減輕,時有欲嘔感,舌淡苔白舌下絡脈長,脈細數,納寐可,二便調。經前藥調理后,患者口咸癥狀已大為好轉,且患者口中有黏膩感,故暫不考慮繼續予大量滋陰藥,患者目前時有口苦,伴嘔吐感,苦為火之味,火易傷陰,故予和中清熱止嘔,方用竹茹石膏湯加減,處方:蘆根30g,竹茹20g,生石膏20g,草豆蔻12g,扁豆12g,桑白皮15g,桑椹15g,女貞子15g,甘草9g,4劑,水煎,早晚分兩次服用。

五診(2020年9月5日):患者訴口咸進一步好轉,頻次亦較前減少,偶有口咸尚能接受,入夜口中黏膩感消失,偶有口干,飲水自解,嘔吐癥狀亦未再出現,舌淡苔白舌下絡脈長,脈沉,納寐可,二便調。經諸藥調理后,患者口咸癥狀基本消失,余癥亦平息,故予停藥,囑患者清淡飲食,規律作息,適當活動,避風寒,暢情志,如有不適及時就診。

按:本例患者癥狀較特殊,以口咸為主訴來診,多次予中醫辨證診療,療效欠佳,且患者各項西醫檢查指標未見明顯異常,沈宗國教授結合多年臨床經驗,認為口咸病的病機是胃陰不足,需辨證論治,可獲良效。初診患者口咸而黏膩,口干,舌淡苔薄白中有裂紋,舌下絡脈長,脈細數,四診合參,綜合辨證,符合胃陰不足臨床表現,故予益胃湯加減治療。經兩次復診,患者口咸明顯好轉,但入夜22時左右自覺口中黏膩感,且與服藥有關,考慮為大劑量滋陰藥生滋膩之故,入夜22時屬三焦經,故可能與三焦功能失常有關。三診時并未予患者處方治療,對于慢性病的診療,沈宗國教授認為應適當留白,圍三缺一,沈宗國教授常言道:“中醫是門仁慈醫學,要給病邪以出路,用藥切忌一味高歌猛進,加大劑量,步步緊逼,否則便是以病體為戰場,殺敵一千,自損八百,徒耗正氣,甚不劃算矣”故沈宗國教授對于慢性病臨床用藥常根據患者病情有規律減少藥量,甚至中途停藥一次,下一診再根據患者病情變化予原劑量或加量治療,沈宗國教授常戲稱為“過山車療法”,用藥根據患者病情起伏波動,有規律地上下波動,故沈宗國教授診療臨證用藥極少出現耐藥情況。四診因患者病情變化,故予相應調整,予和中清熱止嘔之藥,方用竹茹石膏湯加減,一則適應患者證候變化,二則清熱祛胃火亦可緩解傷陰之弊,仍是養護胃陰的思路。沈宗國教授認為,同一疾病臨床辨證也應注重“三因制宜”,即根據“因人、因時、因地”不同立法處方,不拘泥一格,不固守成方,病癥一變,診療也應作出轉變,具體問題具體分析,法無定法,方無定方,故謹守病機,便可不用再受方藥束縛,甚至針灸、推拿、按蹺、導引亦可靈活應用,只要能治療疾病,便是正法。五診時,患者口咸癥狀已基本控制,余癥亦消失,沈宗國教授秉承《黃帝內經》宗旨,即“大毒治病,十去其六,常毒治病,十去其七,谷肉果菜,食養盡之”的原則,予停藥善后,并囑患者飲食調理,規律作息,以待自痊。

5 結語

口咸屬味覺感受異常的一類疾病[6],其發生的病理機制目前尚無定論,中醫學認為該病主要與脾、腎密切相關,腎陰虛、腎陽虛及脾濕停滯引起腎水上泛出現口咸。沈宗國教授結合多年臨床經驗認為,口咸的病因病機還應包括胃陰虧虛,病機解釋為:一是,胃陰虧虛土不制水腎水上泛;二是,為脾胃相關,胃病累及于脾出現口咸;三是,胃陰不足唾液濃縮引發口咸,對于胃陰虧虛的口咸沈宗國教授主張用甘寒生津法治療。在口咸診療過程中,體現了沈宗國教授對于慢性病治療的三個基本理念,一是“三因制宜”,因時因地因人的不同要改變治療方法;二是“過山車療法”,即適當留白,圍三缺一,給病邪以出路,中途根據患者病情可以有規律減量或停藥治療;三是“常毒治病,十去其七,谷肉果菜,食養盡之”,醫者應重視飲食調養的作用。綜上所述,沈宗國教授認為,用中醫辨證治療口咸病有其獨特優勢,只要辨證準確,把握病機,便能效如桴鼓。另中醫經典是中醫的生命源泉所在,要熟讀經典,活學活用,而臨床是中醫的陣地,要時刻厲兵秣馬,枕戈待旦,只有將經典與臨床二者有機結合,才能始終立于不敗之地,為人民群眾的健康謀福祉。